跌倒風險評估護理向嵐課件

跌倒風險評估

護理學院

向嵐跌倒風險評估跌倒是一種常見的老年綜合征，老年人跌倒發(fā)生率高、后果嚴重，是老年人傷殘和死亡的重要原因之一，嚴重威脅老年人的身心健康和活動能力，增加家庭和社會的負擔。老年人跌倒的原因內(nèi)在因素：1.生理因素2.病理因素3.心理因素外在因素：1.環(huán)境因素2.社會因素Morse跌倒評估量表Morse跌倒評估量表（MorseFallSeale,MFS)由美國賓西法尼亞大學JaniceMorse教授于1989年研制該量表有明確的有效性和可靠性是公認的專為評估住院患者跌倒風險而設計的標準引用評估工具Morse跌倒評估量表1、跌倒史（無0分；有25分）2、醫(yī)學診斷（無0分；有15分）3、助行器無/臥床休息/護士協(xié)助（0分）；拐杖/手杖/助行器（15分）；器具：扶住墻或其他物品行走（30分）4、靜脈注射療法/使用肝素鎖（無0分；有20分）5、步態(tài)正常/臥床休息/輪椅（0分）；虛弱（10分）；缺失（20分）6、認知狀態(tài)正確認識自我能力（0分）；忘記能力有限（15分）MorseJM，BlackＣ，OberleＫ,et

al.Apospectivestudyto

identify

Thefall-prone

patient[J].SocSciMed,1989,28:81-86.

如何正確評估？MFS條目一：跌倒史

跌倒史：無（0分）有（25分）

跌倒評估：主要通過詢問的方式獲取信息

跌倒史追溯期：近三個月內(nèi)在評估過程中仍需注意,如向患者詢問跌倒史時,患者不愿說出自己跌倒過,或有不服老的心理，以及有的因記憶力下降已忘記時,應詢問與患者長期生活在一起的家屬或照顧者。阮恒芳,黃水英,徐桂紅,等.新護士應用Ｍorse評分量表預防住院病人跌倒情況的調(diào)查分析[J].全科護理,2012,10(10):2669-2670.MFS條目二：醫(yī)學診斷第2診斷：無（0分）有（15分）第2診斷是指存在2個及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷診斷評估：通過詢問和查閱病史獲取信息劉墩秀,丁福,何錫珍,等.漢化版Ｍｏｒｓｅ跌倒評估表臨床應用現(xiàn)狀調(diào)查及對策[J].護理學雜志,2014,29(19):37-39.MFS條目三：行走輔助

主要通過觀察和詢問患者在行走或轉(zhuǎn)移時，是否需要輔助用具，評估患者的活動能力及平衡能力，以此來判斷患者是否有跌倒的風險。有研究表明，此條目與總量表的相關關系最密切周君桂,李亞潔,范建中,等.臨床護士應用Ｍｏｒｓｅ跌倒評估量表情況分析[Ｊ].護理學雜志,２０１０,２５(１０）:１１-１３.MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：無/臥床休息/護士協(xié)助（0分）患者活動自如，步態(tài)自然，不需要使用行走輔助用具患者臥床休息，由護士協(xié)助翻身及床上活動等注：患者因昏迷、大手術后、極度虛弱等無法自行活動患者有活動能力因疾病需求醫(yī)囑要求絕對臥床休息MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：器具（30分）器具指：患者行走及活動困難，需扶靠墻面或扶桌、椅、床、柜子等行走MFS條目四：靜脈注射療法/使用肝素鎖靜脈注射療法/使用肝素鎖：無0分有20分肝素鎖即指醫(yī)用肝素帽及使用含有肝素稀釋液的藥物MFS條目五：步態(tài)步態(tài)：正常/臥床休息/輪椅（0分）步態(tài)正常，自然，肢體協(xié)調(diào)患者臥床休息，移動依賴平車或輪椅（不包括臥床休息但可以下床活動的患者）MFS條目五：步態(tài)步態(tài)：虛弱乏力（10分）因疾病（貧血、營養(yǎng)不良、放化療、手術后等）或長期臥床等原因?qū)е麦w質(zhì)虛弱、頭暈乏力、雙下肢力量不足步態(tài)虛弱是指患者可自行站立，但行走時呈小步態(tài)，或彎腰，或拖著腳走的情況MFS條目五：步態(tài)步態(tài)：功能障礙/殘疾（20分）患者因神經(jīng)功能損傷或骨關節(jié)疾病等原因造成的一側或雙側肢體運動感覺功能下降或殘疾(包含視力、聽力障礙等）患者借助物體勉強站立，站立后低頭，眼睛看地板，下肢顫抖，難以移步MFS條目六：認知狀態(tài)認知狀態(tài)：正常（0分）患者神志清楚，遵醫(yī)行為好，重視跌倒風險，量力而行認知狀態(tài)的評估：是通過和患者交流溝通，了解患者的認知能力及依從性，是否能正確判斷跌倒風險，從而使自己主動提高防跌倒意識。MFS條目六：認知狀態(tài)認知狀態(tài)：認知障礙/過于自信（15分）患者意識障礙、躁動、溝通障礙、認知障礙（記憶力、判斷力下降）患者遵醫(yī)行為差，過于自信，高估自己能力正確評估是實施跌倒干預的第一步應在了解患者病情的基礎上，通過仔細的詢問（病人及家屬）及認真的觀察，并結合患者主訴、病史、治療、既往史、化驗結果等，進行綜合的整體的評估。風險等級Morse跌倒評分防止跌倒的措施低風險0～24分一般防護措施中風險25～45分標準防護措施高風險＞45分高危防護措施新入院/新入科患者進行首次評估，并記錄于護理記錄單上高度風險的患者每周評估一次并記錄凡需進行跌倒風險動態(tài)評估的患者，護理記錄與Morse評分量表均需登記在患者發(fā)生病情變化/發(fā)生跌倒/跌倒條目發(fā)生改變時及時再評估并記錄MFS使用說明仲其艷.住院患者Morse跌倒危險因素評估表的設計與應用[J].護理實踐與研究,2014,11(3):146-147.護理記錄護理記錄:首次護記描述→“Morse評分**分，給予一般/標準/高危險跌倒預防措施”

老年人跌倒風險評估表運動權重得分睡眠情況權重得分步態(tài)異常/假肢3

多醒1

行走需要輔助設施3

失眠1

行走需要旁人幫助3

夜游癥1

跌倒史用藥史有跌倒史2

新藥1

因跌倒住院3

心血管藥物1

精神不穩(wěn)定狀態(tài)降壓藥1

譫妄3

鎮(zhèn)靜、催眠藥1

癡呆3

戒斷治療1

興奮/行為異常2

糖尿病用藥1

意識恍惚3

抗癲癇藥1

自控能力麻醉藥1

大便/小便失禁1

其他1

頻率增加1

相關病史保留導尿1

精神科疾病1

感覺障礙骨質(zhì)疏松癥1

視覺受損1

骨折史1

聽覺受損1

低血壓1

感覺性失語1

藥物/乙醇戒斷1

其他情況1

缺氧癥1

年齡80歲及以上3

評分標準：低危：1～2分；中危：3～9分；高危：10分及以上。

老