手術(shù)委托書范本模板

手術(shù)委托書范本模板編號(hào)______________項(xiàng)目名稱____________一、委托事項(xiàng)a.手術(shù)類型：__________b.手術(shù)時(shí)間：__________c.手術(shù)地點(diǎn)：__________d.手術(shù)醫(yī)生：__________2.乙方接受甲方的委托，按照甲方的要求和提供的資料，負(fù)責(zé)完成上述手術(shù)。3.雙方應(yīng)確保手術(shù)過(guò)程的安全性和有效性，確?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。二、雙方責(zé)任1.甲方責(zé)任：a.提供患者的基本信息、病史、手術(shù)同意書等相關(guān)資料。b.按時(shí)支付乙方約定的手術(shù)費(fèi)用。c.配合乙方進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。d.對(duì)乙方在手術(shù)過(guò)程中采取的措施給予必要的支持和配合。2.乙方責(zé)任：a.嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進(jìn)行手術(shù)。b.確保手術(shù)過(guò)程的安全性和有效性。c.對(duì)患者進(jìn)行必要的術(shù)前檢查和術(shù)后護(hù)理。d.及時(shí)向甲方反饋手術(shù)情況和患者恢復(fù)情況。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用總額為：__________元。2.支付方式：a.甲方應(yīng)在手術(shù)前支付手術(shù)費(fèi)用的50%作為預(yù)付款。b.手術(shù)完成后，甲方應(yīng)在收到乙方提供的手術(shù)費(fèi)用結(jié)算單后15個(gè)工作日內(nèi)支付剩余的50%。c.如因乙方原因?qū)е率中g(shù)未能按時(shí)進(jìn)行，甲方有權(quán)要求乙方退還已支付的預(yù)付款。四、違約責(zé)任1.如甲方未按時(shí)支付費(fèi)用，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為未支付部分金額的_____%。2.如乙方未按時(shí)完成手術(shù)，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為手術(shù)費(fèi)用總額的_____%。3.如因任何一方違約導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成可依法向人民法院提起訴訟。五、保密條款1.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及手術(shù)過(guò)程中涉及的患者信息、醫(yī)療技術(shù)等敏感信息負(fù)有保密義務(wù)。2.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向任何第三方泄露或公開上述信息。3.違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方代表簽字：__________乙方代表簽字：__