CRRT抗凝技術(shù)與監(jiān)測

CRRT抗凝技術(shù)與監(jiān)測CASE

男，32歲突發(fā)胸背部疼痛1天既往發(fā)現(xiàn)高血壓2月，未系統(tǒng)治療

入院診斷：主動脈夾層A型高血壓3級治療主動脈-無名動脈/左頸總動脈旁路移植胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)后MODS(循環(huán)、腎、呼吸）

機(jī)械通氣液體復(fù)蘇，血管活性藥物

CRRT

減少膜接觸反應(yīng)維持濾器功能完整性維持血管通路的有效性CRRT抗凝目的CRRT抗凝LosingthefilterbetterthanlosingpatientCRRT治療的影響因素理想抗凝劑基本特點(diǎn):用量小，可維持足夠的體外濾器和血路開放時間;對血路和濾器的生物相容性無影響/影響小;作用時間短,抗凝作用局限于血濾器內(nèi);檢測簡便，可床旁進(jìn)行;有合適的拮抗劑;長期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng);ＣＲＲＴ抗凝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)無肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)直接凝血酶抑制劑(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)前列環(huán)素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝法

(Standardheparinanticoagulation)標(biāo)準(zhǔn)肝素：未分段肝素（Unfragnatedheparin,UFH）混合物，分子量5-30K，半衰期30min-3小時陰離子活性基團(tuán)與AT-III陽離子基團(tuán)結(jié)合，加速抗凝血酶-凝血酶復(fù)合體形成，因此產(chǎn)生抗凝效應(yīng)，可抑制FXa

和FIIa

肝素抗凝是目前常用的抗凝方法血漿AT-Ⅲ水平降低更容易發(fā)生肝素耐藥肝素誘導(dǎo)血小板減少/血栓形成綜合征

（Heparininducedthrombocytopenia/thrombosissyndrome,HIT/HITTS）標(biāo)準(zhǔn)肝素對機(jī)體凝血機(jī)制的影響病因：機(jī)體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復(fù)合物抗體所致診斷：

使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10萬以下

HIT抗體陽性停用肝素5-7天后，血小板數(shù)可以恢復(fù)正常HIT分型HIT治療停止使用肝素輸注血小板抗凝或者促纖溶治療，預(yù)防血栓形成發(fā)生HIT之后100天內(nèi)，再次使用肝素或者低分子肝素可以誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的HIT標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝常用方法持續(xù)肝素化法間歇肝素化法小劑量肝素化局部肝素化法無肝素化方法持續(xù)給藥首次劑量：靜脈推注肝素50u/kg維持劑量：通過CRRT機(jī)給予10-30u/kg/h監(jiān)測指標(biāo)：ACT150-200秒停藥時間：CRRT結(jié)束前30-60min停止標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝常用方法間歇給藥首次劑量：靜脈推注肝素50-75u/kg維持劑量：1-2小時后，ACT延長至1。5倍時，靜脈注入1000-2000單位。之后根據(jù)ACT追加500-1500u/30min較少使用，并發(fā)癥多標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝常用方法

肝素劑量調(diào)整根據(jù)肝素血藥濃度調(diào)節(jié)，復(fù)雜不使用經(jīng)驗(yàn)用藥：首次給藥50單位/kg。根據(jù)ACT/APTT結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，基礎(chǔ)值的1.5-2倍

ACT:150-200’APTT:60-90’標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝常用方法

小劑量肝素法適用于出血傾向患者劑量：750單位靜脈推注目標(biāo)：調(diào)整劑量使結(jié)果延長至基礎(chǔ)值140%維持：600單位追加標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝常用方法標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝常用方法適用于嚴(yán)重出血傾向患者透析器動脈端給予肝素，靜脈端給予適當(dāng)劑量魚精蛋白中和，抗凝作用只發(fā)生在體外，顯著減少患者出血危險局部抗凝Regionalheparinization肝素抗凝——局部抗凝法AV肝素魚精蛋白濾器前肝素1000-1500U/H持續(xù)輸注濾器后魚精蛋白10-12mg（魚精蛋白：肝素1mg：100U）持續(xù)輸注魚精蛋白與肝素結(jié)合不穩(wěn)定技術(shù)復(fù)雜、難以標(biāo)準(zhǔn)化魚精蛋白的半衰期較肝素短反跳加重患者的出血肝素抗凝——局部抗凝法缺點(diǎn)ＣＲＲＴ抗凝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)無肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)直接凝血酶抑制劑(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)前列環(huán)素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)低分子肝素特點(diǎn)

(Lowmolecularweightheparin)分子量集中，4-6KD,常規(guī)血透清除少T1/2是普通肝素的8倍，約2-5小時生物利用度高出血風(fēng)險低普通肝素&低分子肝素

UFH&LMWH低分子肝素抗凝法

(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)低分子肝素半衰期（2-5小時）抗Ⅹa活性為主，存在顯著量效關(guān)系對APTT影響不大，因?yàn)榭耿蛞蜃踊钚暂^小，F(xiàn)Ⅱa活性由APTT反映Pros：對凝血功能影響小，對血小板影響小Cons：代謝時間較長，不易被血精蛋白中和。首劑3000-5000U持續(xù)泵入（300-500U/h)根據(jù)CRRT過程中TMP的變化來調(diào)整低分子肝素的劑量如果仍凝血，可聯(lián)用枸櫞酸抗凝或者改為肝素抗凝。低分子肝素抗凝

(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)低分子肝素抗凝

(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)ＣＲＲＴ抗凝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)無肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)直接凝血酶抑制劑(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)前列腺素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)無肝素抗凝法

(Noanticoagulation)凝血機(jī)制障礙、血小板減少、肝功能衰竭、低紅細(xì)胞壓積等患者前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝血建議采用前后稀釋，總凝血發(fā)生率相對較低

CRRT無肝素抗凝1、血濾器的選擇2、血路及血濾器準(zhǔn)備(預(yù)沖)3、沖管4、血流量5、置換液1、血濾器的選擇：盡量選擇用生物相容性好的合成膜如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。2、血路及血濾器準(zhǔn)備(預(yù)沖)ⅰ、常規(guī)方法：

3000ml的0.9%生理鹽水+普通肝素鈉60mg預(yù)充10min～20min，放掉預(yù)沖液生理鹽水沖洗將血路先用0.04%肝素鹽水(500ml生理鹽水含肝素20mg)排盡空氣生理鹽水沖洗后再用5%的白蛋白溶液(20%的白蛋白50ml稀釋為250ml白蛋白鹽水溶液)密閉循環(huán)。血泵轉(zhuǎn)速100-150ml/min,20min開始行常規(guī)無肝素透析。

ⅱ、白蛋白涂布法

ⅱ、白蛋白涂布法：原理

透析膜與白蛋白溶液接觸并提前激活Ⅻ因子生成Ⅻａ，啟動凝血級鏈反應(yīng)，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，附著在透析膜的表面，形成“蛋白層”。3、沖管：在常規(guī)方法和白蛋白涂布法中：

每15min～30min，用100ml～200ml0.9%生理鹽水快速沖洗血濾器和血路。血流量大于200ml/min為好，可以盡量避免凝血的發(fā)生。4、血流量：

置換液量大多4000ml/h，推薦前稀釋法以高血流量降低血液粘滯度和血流阻力延長濾器的使用壽命5、置換液：ＣＲＲＴ抗凝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)無肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation，ＲＣＡ)直接凝血酶抑制劑(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)前列環(huán)素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)枸櫞酸抗凝原理局部枸櫞酸抗凝法?枸櫞酸鈉可通過絡(luò)合鈣（IV因子）來降低離子鈣濃度，阻斷血液凝固?

補(bǔ)充足量離子鈣，凝血功能即可恢復(fù)正常?

枸櫞酸鈉可被機(jī)體充分代謝（3Citrate-1HCO3）不同抗凝方法濾器壽命肝素抗凝時濾器中空纖維低分子肝素抗凝局部枸櫞酸抗凝（ＲＣＡ）(1.5XBFR)

RCA方案說明RCARCA置換液中不含鈣嚴(yán)重低氧血癥（PO2<60mmHg）組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍<80/40mmHg）肝功能障礙（TB>正常值2倍）

局部枸櫞酸鹽抗凝法

(Regionalcitrateanticoogulation)禁忌癥ＣＲＲＴ抗凝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)無肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)直接凝血酶抑制劑(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)前列環(huán)素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)直接凝血酶抑制劑

(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)

重組水蛭素（recombinanthirudin）阿加曲班（argatroban）

DTI

重組水蛭素（recombinanthirudin）DTI

阿加曲班（argatroban）ＣＲＲＴ抗凝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)無肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)直接凝血酶抑制劑(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)前列環(huán)素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)前列環(huán)