結(jié)核性腹膜炎課件

結(jié)核性腹膜炎掌握熟悉結(jié)核性腹膜炎的病理類型及治療了解結(jié)核性腹膜炎的診斷及鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎的病因、發(fā)病機制學(xué)習(xí)目標主要內(nèi)容一、概述二、病因和發(fā)病機制三、病理五、并發(fā)癥九、治療四、臨床表現(xiàn)六、輔助檢查十、預(yù)防七、診斷八、鑒別診斷十一、預(yù)后十二、健康教育案例女性，18歲。腹脹、低熱、乏力半年。查體：腹壁柔韌感，全腹輕壓痛，移動性濁音(+)。肝脾未及。腹水檢查為淡血性滲出液，PPD(+)。最可能的診斷是？一、概述

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。本病可見于任何年齡，好發(fā)于中青年，女性多見，男女比約為1:2。二、病因和發(fā)病機制繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位的結(jié)核病，由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起。

感染途徑：直接蔓延結(jié)核分枝桿菌感染腹膜的途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核等為常見的原發(fā)病灶血行播散少數(shù)病例由血行播散引起，常可發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核主要感染途徑三、病理根據(jù)本病的病理解剖特點，可分為三型，以前兩型為多見滲出型粘連型干酪型在本病發(fā)展的過程中，上述兩種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。結(jié)核性腹膜炎（腹腔鏡）腹膜表面散布粟粒樣小結(jié)節(jié)，纖維素增生及粘連三、病理1.滲出型

腹膜充血，水腫并有灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹腔內(nèi)有不等量漿液性滲出液，呈草黃色，少數(shù)為血性。偶見乳糜性腹水。腹水吸收后有不同程度的纖維組織增生，腹膜增厚。三、病理2.粘連型

大量纖維組織增生和蛋白沉積使腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連可發(fā)生腸梗阻。三、病理3.干酪型

多由滲出型或粘連型演變而來，可兼具上述兩型病例特點，并發(fā)癥常見。以干酪壞死病變?yōu)橹?，壞死的腸系膜淋巴結(jié)參與其中，形成結(jié)核性膿腫。小房樣病灶可向腸管、腹腔或陰道穿破而形成竇道或瘺管。四、臨床表現(xiàn)因原發(fā)病灶與感染途徑不同、機體反應(yīng)性及病理類型的不同而異

多起病緩慢，早期癥狀輕以至不易被發(fā)現(xiàn)

少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主四、臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）全身癥狀結(jié)核毒血癥：常見。主要為低熱或中度熱，呈弛張熱或稽留熱，可有盜汗。高熱伴明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型或合并粟粒型肺結(jié)核等。后期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，出現(xiàn)消瘦、水腫、貧血、舌炎等育齡婦女可出現(xiàn)停經(jīng)與不育。四、臨床表現(xiàn)一、癥狀（二）消化系統(tǒng)癥狀腹痛：常為隱痛或鈍痛，多位于臍周、下腹或全腹；并發(fā)腸梗阻時可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛；干酪樣病灶破潰或急性腸穿孔可出現(xiàn)急性腹膜炎。腹瀉與便秘：由于腹膜炎癥引起腸功能紊亂出現(xiàn)腹瀉，一般每日3～4次，呈糊狀便。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。腹脹：可與結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴腸功能紊亂造成的營養(yǎng)不良所致的脂肪肝或肝結(jié)核引起肝腫大相關(guān)，也可由腹水引起。四、臨床表現(xiàn)二、體征1.腹部壓痛、反跳痛：一般輕微；少數(shù)壓痛嚴重，伴反跳痛；2.腹部揉面感：多見于粘連型。3.腹水：少量至中等量，滲出型多見。4.腹部包塊：多見于粘連型或干酪型，常位于臍周。多由粘連的腸曲、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、增厚的大網(wǎng)膜或干酪樣壞死物聚集而成。5.其他并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、瘺管形成時有相應(yīng)的體征。肝大并不少見，可由營養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起。五、并發(fā)癥腸梗阻：最為常見，多發(fā)生在粘連型腸穿孔：在腸梗阻的近端可發(fā)生腸瘺：一般多見于干酪型，往往同時有腹腔膿腫形成，干酪型的膿腫可向腹壁、腸管、膀胱等處穿破形成六、實驗室和其他檢查一、血液檢驗

部分病人輕、中度貧血。

血白細胞多正常，少數(shù)腹腔結(jié)核病灶急性擴散或干酪型患者，白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。

血沉升快，提示病變活動。六、實驗室和其他檢查二、結(jié)核菌素（PPD）試驗或T-SPOT試驗

呈強陽性有助于本病診斷，但不能確診本病。六、實驗室和其他檢查三、腹水檢查多為草黃色滲出液，少數(shù)為渾濁或淡血性，偶見乳糜性；比重＞1.018；蛋白質(zhì)定性試驗陽性，定量＞30g/L；白細胞升高＞500×106/L，以淋巴細胞或單核細胞為主；腹水腺苷脫氨酶活性常增高，但需排除惡性腫瘤，如測定ADA同工酶ADA2升高則對本病診斷有一定特異性；普通細菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)為陰性，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率很低。六、實驗室和其他檢查四、腹水B超

可發(fā)現(xiàn)腹水或局部包裹性積液、腹膜增厚或網(wǎng)膜粘連；可定位穿刺少量腹水或包裹性積液。六、實驗室和其他檢查五、X線檢查胃腸鋇劑檢查可見腹膜粘連、腸結(jié)核、腸腔外腫塊、腸瘺等征象腹平片可見到鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核胸片可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、胸膜炎等六、實驗室和其他檢查六、腹腔鏡可見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)漿膜渾濁粗糙、失去光澤，粘膜充血水腫活組織檢查病理有確診價值腹腔鏡檢查禁用于有廣泛腹膜粘連者。七、診斷有下列情況要考慮本?。孩僦星嗄辏ㄓ绕涫桥裕?，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；②長期發(fā)熱原因不明，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹壁柔韌感或腹部包塊；③腹水為滲出液性質(zhì)，以淋巴細胞為主，普通細菌培養(yǎng)陰性，ADA（尤其是ADA2）明顯增高；④X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象及腹部平片有腸梗阻或散在鈣化點；⑤PPD試驗呈強陽性或T-SPOT陽性。典型病例可作出臨床診斷，予抗結(jié)核治療（2周以上）有效可確診。八、鑒別診斷1、與產(chǎn)生腹水的疾病鑒別①腹腔惡性腫瘤（腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤）：腹水找到癌細胞腹膜轉(zhuǎn)移癌可確診。原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤在未有腹膜轉(zhuǎn)移時，腹水細胞學(xué)檢查為陰性，此時主要靠B超、CT等檢查尋找原發(fā)灶。腹腔鏡檢查或可助診斷。八、鑒別診斷1、與產(chǎn)生腹水的疾病鑒別②肝硬化腹水：多為漏出液，伴失代償期肝硬化典型表現(xiàn)。合并感染（原發(fā)性細菌性腹膜炎）時腹水可為滲出液性質(zhì)，但腹水細胞以多形核為主，腹水普通細菌培養(yǎng)陽性。如腹水白細胞計數(shù)升高但以淋巴細胞為主，普通細菌培養(yǎng)陰性，而有結(jié)核病史、接觸史或伴有其他器官結(jié)核病灶，應(yīng)注意肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎可能。八、鑒別診斷1、與產(chǎn)生腹水的疾病鑒別③其他疾病引起的腹水：慢性胰源性腹水、結(jié)締組織病、Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等。八、鑒別診斷2、與腹痛為主的疾病鑒別①急性腹痛：結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶破潰而引起急性腹膜炎，或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛，此時須與常見外科急腹癥鑒別：如胃腸穿孔、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎膽石癥、腹腔臟器破裂、輸尿管結(jié)石等。②慢性腹痛：慢性腹痛患者起病緩慢，病程長，病因復(fù)雜，與急性腹痛的病因又常相互交叉，常造成診斷上的困難。八、鑒別診斷3、與以腹部腫塊為主的疾病鑒別如腹腔腫瘤、克羅恩（Crohn）病、回盲部結(jié)核、子宮肌瘤、腫大臟器、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、幽門梗阻等。4、與以發(fā)熱為主的疾病鑒別如傷寒、惡性組織細胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、敗血癥、淋巴瘤等。九、治療目的：

及早給予合理、足夠療程的抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，以達到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥九、治療1、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

①

注意早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程應(yīng)用的原則。一般先以異煙肼、利福平

、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治療2個月，病情控制后，繼續(xù)以異煙肼和利福平治療4

個月，總療程為6個月。

②對于一般滲出型病例，由于腹水及癥狀消失常不需太長時間，病人可能會自行

停藥，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故必須強調(diào)全程規(guī)則治療。

③對粘連型或干酪型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進入病灶達到應(yīng)有濃度

，病變不易控制，故應(yīng)加強抗結(jié)核化療的聯(lián)合應(yīng)用，并適當(dāng)延長抗結(jié)核的療程。九、治療2、腹水的治療

大量腹水時，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀。在放腹水后，于腹腔內(nèi)注入鏈霉素、醋

酸可的松等藥物，每周一次，可以加速腹水吸收并減少粘連。九、治療3、手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證包括：

①并發(fā)完全性腸梗阻或有不全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見好轉(zhuǎn)者；

②急性腸穿孔，或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者；

③腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強營養(yǎng)而未能閉合者；

④本病診斷有困難，與急腹癥及腹內(nèi)腫瘤鑒別確有困難時，可考慮剖腹探查。九、治療4、嚴重結(jié)核毒血癥的治療

在應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，亦可加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀，防止腸粘連及腸梗阻發(fā)生。十、預(yù)防積極預(yù)防治療肺結(jié)核對其他部位結(jié)核應(yīng)盡早診斷治療并發(fā)結(jié)核性腹膜炎者，治療過程注意預(yù)防并發(fā)癥堅持抗結(jié)核藥物治療，達到徹底治愈，預(yù)防復(fù)發(fā)對肺、腸、腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管等結(jié)核病的早期診斷與治療，是預(yù)防本病的重要措施。十一、預(yù)后腹水型預(yù)后好粘連型預(yù)后次之干酪性預(yù)后較差嚴重肺結(jié)核粟粒性肺結(jié)核合并腦膜炎者預(yù)后差女性輸卵管結(jié)核可引起不孕不育十二、健康教育健康教育

休息不宜勞累，病情嚴重時，