兒童醫(yī)院麻醉科診療規(guī)范

兒童醫(yī)院麻醉科診療規(guī)范

麻醉前訪視

一、病情估計(jì)

㈠詳細(xì)閱讀病史：

著重了解術(shù)前診斷、與手術(shù)有關(guān)的情況（如：腫瘤的部位、大小、性質(zhì)、是否出現(xiàn)壓迫等）、

體溫、異常的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、與麻醉有關(guān)的既往史、血型及備血情況。

㈡體格檢查

L一般檢查：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)；是否存在貧血、脫水、休克、浮腫、黃疸、缺氧等情況：心、肺

聽(tīng)診。

2,與麻醉有關(guān)的檢查；

⑴張口度（上下門齒間距）：正常3指寬（患者），2指寬為I度張口困難，1指寬為II度張

口困難，小于1指寬為III度張口困難。

⑵牙齒：是否缺損、松動(dòng)，松動(dòng)嚴(yán)重者事先拔除。

⑶咽喉部：是否有畸形、腫快，

⑷頸部活動(dòng)度：后仰〈80°提示頸部活動(dòng)受限，插管可能困難。

⑸脊柱有無(wú)畸形，穿刺部位有無(wú)感染病灶。

3.與手術(shù)有關(guān)的檢瓷：病變手術(shù)部位、腫瘤大小等。

㈢家屬談話：

1.了解既往史、手術(shù)麻醉史（包括其父母）、過(guò)敏（包括藥物）史、高熱驚厥史，是否存在

咳嗽等上呼吸道感染癥狀、急癥病人的進(jìn)食情況等。

2.向家屬說(shuō)明擬施行的麻醉方法，可能存在的麻醉危險(xiǎn)性及其它必須說(shuō)明的事項(xiàng)，解釋家屬

提出的有關(guān)麻醉的任何問(wèn)題，最后請(qǐng)家屬簽字以示同意麻醉。

㈣病情估計(jì)（ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）：

I級(jí)正常健康

II級(jí)有輕度系統(tǒng)性疾病

III級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限，但未喪失工作能力

IY級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，己?jiǎn)适Чぷ髂芰?，且?jīng)常面臨生命威脅

V級(jí)無(wú)論手術(shù)與否都難以維持24小時(shí)的瀕死病人

二、麻醉選擇原則

氣管內(nèi)麻醉：顱腦、胸腔、腹腔、盆腔、脊柱、頭頸部手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，需俯臥位的手術(shù)、

食道擴(kuò)張術(shù)及不適于部位麻醉的大手術(shù)。

硬膜外麻醉；年長(zhǎng)兒、病人一般情況良好、手術(shù)操作并不復(fù)雜的中、下腹部及麒部手術(shù)。

能管麻醉：會(huì)陰、下肢手術(shù)，新生兒幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)、心導(dǎo)管檢查術(shù)。

膏叢麻醉：上臂下1/3以下部位手術(shù)。

頸從麻醉：頸部簡(jiǎn)易手術(shù)。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：年長(zhǎng)兒的下腹部、臀部及會(huì)陰部手術(shù)。

靜脈麻醉：頭面、軀干部及不適于部位麻醉的短小?30min）手術(shù)。

三、麻醉前準(zhǔn)備

㈠禁食（包括牛奶）6小時(shí)，嬰幼兒術(shù)前2小時(shí)可進(jìn)清飲料一次。

㈡嚴(yán)重貧血者予以輸血，至少糾正至Hb9g/dl、Hct27%。血小板減少的擇期手術(shù)，應(yīng)治療糾

1

正至30000~50000/mmP

㈢對(duì)一個(gè)月前曾用過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的皮質(zhì)激素，術(shù)前已停用者，手術(shù)前一日晚及手術(shù)當(dāng)日進(jìn)手術(shù)

室前分別給予醋酸可的松1?2mg/kgo

㈣其它特殊準(zhǔn)備見(jiàn)特殊手術(shù)的麻醉。

四、術(shù)前用藥

（_）魯米那5mg/kg,阿托品0.02mg/kg

㈡新生兒以異丙嗪1mg/kg替代魯米那。

㈢38.5C以上發(fā)熱者或心衰患者免用阿托品，或改用東戚若堿0.01mg/kg0

㈣危重、昏迷、休克病人可免用或減少鎮(zhèn)靜劑用量；抽痙或過(guò)度興奮病人可適當(dāng)增大鎮(zhèn)靜劑

用量。

五、延期手術(shù)的原則

㈠肺部炎癥（肺炎、支氣管炎）、嚴(yán)重上呼吸道感染的擇期手術(shù)病人。

㈡嚴(yán)重貧血（Hb<8g,Het<24%）未予以糾正的手術(shù)病人（出血性急救手術(shù)病人除外）。

㈢發(fā)熱38c以上，且發(fā)熱與其外科疾病無(wú)關(guān)的手術(shù)病人。

㈣與外科疾病無(wú)關(guān)的嘔吐、腹當(dāng)病人。

㈤水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂未予以糾正的非瀕死病人。

內(nèi)術(shù)前未充分準(zhǔn)備的擇期手術(shù)病人。

麻醉前準(zhǔn)備

一、藥物準(zhǔn)備

㈠麻醉藥物：根據(jù)預(yù)定的麻醉方案，抽取、稀釋麻醉藥物，一副注射器抽取一種藥物，貼好

標(biāo)簽，注明藥物名稱、濃度。

㈡輸液液體：一般給予乳酸林格氏液，連接輸血器、三通、延長(zhǎng)管，排除管道內(nèi)空氣。估計(jì)

術(shù)中出血較多，準(zhǔn)備好代血漿?？赡茌斞撸瑴?zhǔn)備好生理鹽水。

㈢搶救藥物：應(yīng)處于隨時(shí)可以拿到、隨時(shí)可以應(yīng)用的狀態(tài)。

二、儀器準(zhǔn)備

㈠麻醉機(jī)：用于全麻病人。

1.連接電源、氧氣、笑氣，檢查氣源壓力。

2.連接呼吸回路、麻醉氣體吸附器，檢查、更換鈉石灰。

3.開(kāi)啟機(jī)器，校正流量及氧濃度，檢查回路有無(wú)漏氣。

4.根據(jù)病兒大小選擇通氣模式，調(diào)節(jié)呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、PEEP。

㈡監(jiān)護(hù)儀：

1.連接電源及各監(jiān)測(cè)導(dǎo)線。

2,開(kāi)啟機(jī)器，根據(jù)病人的大小及監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目，進(jìn)行設(shè)置及調(diào)零。

3.根據(jù)病人的大小，選擇監(jiān)測(cè)探頭及脈壓帶。

㈢血液加溫器；用于輸血及需液體加溫的病人。

1.加水至規(guī)定高度。

2.將加溫用回路與輸液回路連接，排除回路內(nèi)空氣。

3.連接電源，開(kāi)機(jī)備用。

㈣輸液泵：用于需控制輸液速度的病人。

1.連接電源。

2.符輸血皮條置于輸液泵中,

3.開(kāi)機(jī)，根據(jù)病人大小設(shè)置輸液速度及輸液總量。

㈢微量泵；用于藥物的持續(xù)輸注。

1.連接電源，開(kāi)機(jī)。

2.將裝有藥物的注射器安置于微量泵上。

3.按快速輸注按鈕排除注射器及管道內(nèi)空氣。

4.設(shè)置輸注速度，備用。

三、物品準(zhǔn)備

㈠氧氣：檢查墻式氧氣氣源、裝置是否良好。

㈡面罩及簡(jiǎn)易呼吸器。

㈢吸痰管及吸引裝置。

㈣咽喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊：主要用于氣管內(nèi)麻醉（詳見(jiàn)氣管內(nèi)麻醉），但其他麻醉時(shí)應(yīng)處于

隨時(shí)能拿到能應(yīng)用的狀態(tài)。

㈤留置針、薄膜6

內(nèi)硬膜外包或悵管包。

麻醉機(jī)操作

一、麻醉前準(zhǔn)備

1.連接并打開(kāi)氣源總閥門（a、N20）O

2.選擇并安裝適合的呼吸羅紋管及皮囊（體重〉15kg的病兒選拄粗螺紋管及相應(yīng)皮囊；體

重＜15kg的病兒選擇細(xì)螺紋管及相應(yīng)皮囊）。

3.接通總電源，開(kāi)機(jī)。

4.校正氧濃度、流量。

5.檢測(cè)呼吸回路有無(wú)漏氣。

6.設(shè)置通氣模式及參數(shù)（一般，定壓：＜=20cml卬；定容：VT8?10ml/kg;呼吸頻率：20

次/分左右；呼吸比：1:1?2；吸氣平臺(tái)：30%；負(fù)壓：-2。毗0）。

7.調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)、報(bào)警系統(tǒng)（PIP（40mmhg,設(shè)置相應(yīng)“、%等）。

8.麻醉機(jī)處于待機(jī)狀態(tài)（手控模式）。

二、麻醉期操作

1.誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)，打開(kāi)S流量開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)流量至4L/min,通過(guò)面罩手控吸氧去氮。

2,氣管插管后，氣管導(dǎo)管與麻醉機(jī)呼吸回路相連接。

3.氣管導(dǎo)管位置確定并固定后，開(kāi)啟呼吸機(jī)，行機(jī)械通氣。

4.打開(kāi)麻醉氣體蒸發(fā)罐（安金酸或異氟酸），吸入濃度為2%,同時(shí)吸入50%的N20（用0、4

流量各為2L/min）o

5.根據(jù)ETCO?、氣道壓力值調(diào)整呼吸參數(shù)。

6.手術(shù)開(kāi)始后，根據(jù)患兒的HR、BP等調(diào)整麻醉氣體濃度及相應(yīng)比例，并行低流量通氣（O2O.4?

1.0L/min;NOa0.4~1.0L/min）。

7.手術(shù)結(jié)束前5?10分鐘，視麻醉深淺程度，先后停用安氟醛、用0。

8.手術(shù)結(jié)束時(shí)，打開(kāi)麻醉氣體吸附器，并將氧流量增至4L/min。

9,待病人自主呼吸恢復(fù)，改機(jī)械通氣為自主呼吸輔以手控呼吸。

三、麻醉后整理

1.關(guān)閉氣源總閥門（。2、20）。

2.關(guān)閉流量開(kāi)關(guān)。

3.關(guān)閉顯示相電源開(kāi)關(guān)。

4.斷開(kāi)總電源。

5.拆除并清洗呼吸螺紋管。

麻醉監(jiān)護(hù)

一、呼吸功能監(jiān)測(cè)

()一般觀察：呼吸運(yùn)動(dòng)、粘膜膚色、呼吸音聽(tīng)診。

㈡呼氣末二氧化碳(PR02)監(jiān)測(cè)

1.適應(yīng)癥；氣管內(nèi)插管病人

2,方法

⑴開(kāi)機(jī)，人工或自動(dòng)檢測(cè)調(diào)零；

⑵麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后，將傳感器置于氣管導(dǎo)管與呼吸回路連接處，連續(xù)監(jiān)測(cè)每次呼出氣

的PEQ)2及波形。

3.臨床意義及處理

(1)正常值：36?43mmHg

⑵升高

①插管過(guò)深一一調(diào)節(jié)氣管導(dǎo)管位置至正常；

②通氣不足一一調(diào)節(jié)潮氣量或頻率或吸呼比；

③部分氣道梗阻——排除梗阻原因(吸痰等)；

④重復(fù)吸入一一增大新鮮氣體流量；

⑤鈉石灰失效一一更換鈉石灰：

@CO?產(chǎn)生過(guò)多——加大通氣量。

(3)降低

①過(guò)度通氣一一調(diào)節(jié)頻率或潮氣量，降低通氣量；

②循環(huán)障礙(低血壓、低排、循環(huán)血量減少、肺動(dòng)膿栓塞、心跳驟停)一一循環(huán)復(fù)蘇；

③導(dǎo)管脫出或滑入食道——立即重新插管；

?氣道嚴(yán)重阻塞——排除阻塞原因°

㈢脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)

L適應(yīng)癥；所有麻醉病例。

2.方法：開(kāi)機(jī)后，將探頭置于手指、腳趾末端或耳垂，光源對(duì)準(zhǔn)指甲、趾甲或耳垂。

3.臨床意義及處理

(1)正常值：96%?97%；新生兒91%?92軋(均為吸空氣時(shí))

⑵低于正常值

①低氧血癥一一吸氧加壓通氣，必要時(shí)氣管插管。

②外周體溫過(guò)低——保暖。

③探頭接觸不良——重新安置探頭。

㈣氣道內(nèi)峰壓

1.適應(yīng)癥，氣管內(nèi)全身麻醉

2.方法：通過(guò)麻醉機(jī)上的壓力表或肺功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)

3.臨床意義及處理

（1）正常值；10?15金比0

⑵壓力增高

①潮氣量過(guò)大一一降低潮氣量，

②氣道內(nèi)分泌物一一吸引器吸除。

③支氣管痙攣一一解痙，加深麻醉。

④導(dǎo)管過(guò)細(xì)——更換導(dǎo)管。

（3）壓力降低

①呼吸回路漏氣一一排除漏氣原因。

②管道接頭脫落一一立即將脫落處連接好。

二、心電圖監(jiān)測(cè)

㈠適應(yīng)癥；所有麻醉病人。

㈡方法：選用模擬導(dǎo)聯(lián)，通常采用肢體n導(dǎo)聯(lián)。

㈢臨床意義：早期診斷心律失常、心跳驟停，及早處理。

三、血壓監(jiān)測(cè)

（-）無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

i.適應(yīng)癥：所有麻醉病人。

2.方法

⑴人工袖套測(cè)定；測(cè)壓用袖套有大、中、小之分，根據(jù)不同年齡選擇，以袖套寬度不超過(guò)上

臂2/3為宜。

①聽(tīng)診法：袖套放氣時(shí)聽(tīng)到的第一聲柯氏音為收縮壓，柯氏音變調(diào)或消失為舒張壓。

②指針顯示法：袖套充氣后使血壓表指針上升超過(guò)收縮壓，然后放棄氣指針逐漸下降，當(dāng)出

現(xiàn)第一次指針擺動(dòng)時(shí)為收縮壓，此法舒張壓不易確立。

③觸診法；袖套充氣使動(dòng)脈搏動(dòng)消失，放氣時(shí)捫及動(dòng)脈搏動(dòng)為收縮壓，但舒張壓不易確立。

⑵電子自動(dòng)測(cè)壓：可設(shè)定自動(dòng)定時(shí)測(cè)定或按需手動(dòng)測(cè)定。

㈡有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

1.適應(yīng)癥：復(fù)雜、重危病人及心臟手術(shù)病人。動(dòng)脈穿刺途徑常選用槎動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)

脈，嬰兒可選擇顆動(dòng)脈或臍動(dòng)脈。

2.禁忌癥：ALLEN'S試驗(yàn)陽(yáng)性及局部皮膚感染者。

3.方法

⑴稅動(dòng)脈穿刺前估計(jì)掌弓側(cè)支循環(huán)（ALLEN'S試驗(yàn)）。

⑵局部皮膚常規(guī)消毒后，用22G或24G套管針穿刺，套管針與皮膚成30度角對(duì)準(zhǔn)動(dòng)脈搏動(dòng)方

向刺入，當(dāng)針尾有血溢出時(shí)，減小套管針與皮膚的夾角并順勢(shì)將外套管推入動(dòng)脈。

⑶連接測(cè)壓管道，接上壓力換能器與監(jiān)測(cè)儀即可測(cè)壓。（換能器需事先歸零）

（4）妥善固定。

⑸用注射器以每亳升含肝素10單位的生理鹽水間斷沖洗，以保持測(cè)壓管道通暢。

4.注意事項(xiàng)：換能器位置應(yīng)與第四肋腋中線在同一水平，測(cè)壓管道內(nèi)必須排盡空氣。

四、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（中心靜脈穿刺置管）

1.適應(yīng)癥

⑴休克、脫水和其它危重病人。

⑵大血管及體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)。

⑶需大量輸血輸液的復(fù)雜和重大手術(shù)。

⑷靜脈高營(yíng)養(yǎng)病人。

（5）周圍靜脈穿刺困難而需輸血補(bǔ)液患兒。

2.禁忌癥：

⑴血小板減少或其它凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者。

⑵局部皮膚感染者。

⑶血?dú)庑夭∪吮苊庑蓄i內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺。

3.方法

⑴穿刺部位；頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、頸外靜脈。

⑵穿刺工具：套管穿剌針、單腔或雙腔中心靜脈導(dǎo)管，小兒常用18G、200,長(zhǎng)度為5cm。

⑶頸內(nèi)靜脈穿刺插管

①平臥，肩部墊枕，頭后仰并轉(zhuǎn)向左側(cè)，頭低位15度到30度。

②局部皮膚常規(guī)消毒。

③中路法；胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)，與皮膚呈30度角進(jìn)針，方向同側(cè)乳頭。

后路法：胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，方向?qū)?cè)乳頭。

④用盛有含肝素生理鹽水的注射器接上套管針，左手食指定點(diǎn)，右手持注射器邊進(jìn)針邊抽回

血，見(jiàn)回血后減小穿刺針與額面的央角，將外套管慢慢推入靜脈。

⑤對(duì)需長(zhǎng)期放置中心靜脈導(dǎo)管者，在套管針穿刺成功后，通過(guò)外套管放入“J”形鋼絲，將

中心靜膿導(dǎo)管在鋼絲的引導(dǎo)下慢慢送入靜脈。

⑥退出鋼絲，接上注射器，如回抽血液通暢即可接中心靜脈測(cè)壓裝置或輸液。

⑷股靜脈穿刺插管：

①穿刺插管用具與頸內(nèi)靜脈穿刺相同。

②穿刺點(diǎn)確定；腹股溝韌帶下方2cm?3cm,股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)。

③臀部略墊高，穿刺針與皮膚的夾角為30度?45度，邊進(jìn)針邊回抽，當(dāng)回抽血液通暢時(shí)將外

套管慢慢推入動(dòng)脈。

④放置中心靜脈導(dǎo)管的方法與頸內(nèi)靜脈放置導(dǎo)管相同。

(5)中心靜脈壓測(cè)壓裝置

①將一直徑0.8cm-L0cm的玻璃管和刻有刻度(cmH20)的標(biāo)尺固定在鹽水架上，通過(guò)三通將

導(dǎo)管與輸液管道和中心靜膿導(dǎo)管連接即可測(cè)定中心靜膿壓。

②條件許可時(shí)，可通過(guò)換能器與監(jiān)護(hù)儀連接，顯示中心靜膿壓數(shù)據(jù)和波形。

③三通或換能器位置與腋中線在同一水平。

五、血?dú)夥治?/p>

H適應(yīng)癥

1.重危病人需要嚴(yán)密觀察氧合及酸堿情況，并指導(dǎo)治療。

2.預(yù)計(jì)對(duì)病兒循環(huán)、輒合、酸堿平衡影響較大的手術(shù)。

㈡血樣采集

1.血樣采集時(shí)多選擇體表較易捫及或較暴露部位動(dòng)脈進(jìn)行穿刺或從動(dòng)脈留置針中獲得。

2.采血用注射器必須以肝素抗幕處理，但注射器內(nèi)不能殘留多余的肝素，否則影響PCO2的測(cè)

定結(jié)果6

㈢常用參數(shù)正常值和臨床意義；

1.動(dòng)脈氧分壓(PaOz)：在海平面一個(gè)大氣壓下吸入空氣(2m)時(shí)PaO2為80mmHg?97mmHg,

低于80nlmHg為缺氧。

2.動(dòng)脈二僦化碳分壓(PaC(U：正常值為40mmHg,低于35nlmHg為低碳酸血癥，表示通氣過(guò)度,

高于45mmi1g屬高碳酸血癥，反映肺泡通氣不足。

3.動(dòng)脈血氧飽和度(SQSaa與PaOz之間呈一"S"型氧離曲線，其正常值為92%?99樂(lè)

4.酸堿度(PH)；正常范圍為7.35?7.45,PH<7.35為酸血癥，PH>7.45為堿血癥。

5.二氧化碳總量(TC&)：正常值為28mmol/L；RU增加提示CO?儲(chǔ)留或HCO；增加，TCO?減少

則提示Cd減少或HCO,減少。

6.剩余堿(BE)：參考值范圍是±3mmol/L

7.緩沖堿(BB)t正常參考值為43.8mmol/L

六、肌松監(jiān)測(cè)

(-)適應(yīng)癥；所有使用肌松藥的病人。

㈡方法

1.刺激電極置于距腕橫紋1cm處的尺神經(jīng)表面皮膚，兩電極間相距2?3cm,

2.常選用4個(gè)成串刺激(TOF).刺激強(qiáng)度為50?60mA。

3.觀察超強(qiáng)刺激尺神經(jīng)時(shí)產(chǎn)生內(nèi)收肌和其余四指屈曲，以估計(jì)肌松程度：4次抽搐均出現(xiàn)，P11

滯程度為75%以下；3次抽搐為75%?80%；2次抽搐為80%?90%；1次抽搐為90%以上；全部消失為

100%o

㈢臨床意義

1.應(yīng)用肌松藥后，阻滯達(dá)10最才能氣管插管。

2,阻滯程度恢便至75%以下時(shí)，若繼續(xù)手術(shù)則需追加肌松藥。

3.手術(shù)結(jié)束，阻滯程度恢復(fù)至75%以下，才能應(yīng)用肌松抗劑。

4,呼吸抑制時(shí)，可用以鑒別中樞性呼吸抑制還是外周性呼吸抑制。

七、吸入麻醉藥濃度監(jiān)測(cè)

㈠適應(yīng)癥：術(shù)中應(yīng)用吸入麻醉藥的病人。

㈡方法：應(yīng)用麻醉機(jī)或呼吸功能監(jiān)測(cè)儀上的吸入麻醉藥監(jiān)測(cè)模塊監(jiān)測(cè)吸入濃度及呼出濃度。

㈢臨床意義

1.防止氟類吸入麻醉藥濃度過(guò)高，抑制心肌。

2.麻醉蘇醒過(guò)程中預(yù)計(jì)蘇醒時(shí)間。

八、體溫監(jiān)測(cè)

(-)適應(yīng)癥：新生兒、嬰幼兒手術(shù)及心、腦等大手術(shù)。

㈡方法：全麻誘導(dǎo)后，將探頭置于鼻咽部，或直腸、膀胱、鼓膜、食道及腋下，持續(xù)監(jiān)測(cè)。

㈢臨床意義

1.術(shù)中盡可能保持正常體溫。

2.體溫過(guò)高：惡性高熱、環(huán)境溫度過(guò)高、體內(nèi)CO?潴留。

3.體溫過(guò)低：環(huán)境溫度過(guò)低、低溫麻醉復(fù)溫失控、大量輸血輸液。

九、腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)（BIS）

㈠適應(yīng)癥：全身麻醉病人。

㈡方法

1.用酒精棉球清潔額部及頻部，

2.將測(cè)試電極貼于額部及顆部，

3.將電極與儀器相連，儀器自檢通過(guò)后持續(xù)監(jiān)測(cè)。

㈢臨床意義；監(jiān)測(cè)意識(shí)清醒程度

BIS=95意識(shí)清醒

BIS=90意識(shí)淡漠、淺睡

BIS=80中等度睡眠

BIS<70深度睡眠

麻醉中95%病人不知曉BIS為63

麻醉中99與病人不知曉BTS為53o

麻醉

一、氣管內(nèi)麻醉

（-）適應(yīng)癥

1.頭顱、胸腔、腹部手術(shù)。

2.俯臥或坐位等特殊體位的全麻手術(shù)。

3.濕肺病人的全麻手術(shù)。

4.呼吸道難以保持通暢的病人（如:頜、面、頸、五官等全麻手術(shù)）。

5.飽胃病人的手術(shù)。

6,某些特殊麻醉，如;并用降溫術(shù)、降壓術(shù)。

7.需并用肌松藥的全麻手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)。

8.手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于半小時(shí)的全麻手術(shù)及不適于部位麻醉或部位麻醉無(wú)效的病人。

㈡禁忌癥：急性喉炎、喉水腫、肺炎、喉頭粘膜下血腫及嚴(yán)重急性上呼吸道感染。

㈢麻醉前準(zhǔn)備

1.麻醉機(jī)的準(zhǔn)備：詳見(jiàn)第二、三節(jié)。

2.監(jiān)護(hù)儀的準(zhǔn)備：詳見(jiàn)第二、四節(jié)。

3.氣管插管用具的準(zhǔn)備

⑴氣管導(dǎo)管：按下表選擇合適的氣管導(dǎo)管。

小兒氣管導(dǎo)管粗細(xì)的選擇（nrn.1D）

年齡內(nèi)徑

早產(chǎn)兒

1000g2.5

1000-2500g3

新生兒3.0-3.5

6m-ly3.5-4.0

l-2y4.0-4.5

2y以上年齡/4+4

或4.5+0.2*年齡

再準(zhǔn)備粗一號(hào)、細(xì)一號(hào)導(dǎo)管各一根。6.0以上選擇帶氣囊導(dǎo)管，6.0以下選擇無(wú)氣囊導(dǎo)管。

⑵喉鏡：按不同的年齡選擇合適的鏡片，一般選用彎鏡片，新生兒選用直鏡片,

⑶面罩、牙墊、聽(tīng)診器和人工鼻。

⑷麻醉藥物的準(zhǔn)備；視各麻醉方案而準(zhǔn)備。

①靜脈麻醉藥；2.5%（或1.25%）硫噴妥鈉或異丙酚或咪嗖安定或羥丁酸鈉或氯胺酮。

②肌松藥：萬(wàn)可松或潘龍稀釋至lmg/ml或0.5mg/mL

③吸入麻醉藥：安氟健或異氟瞪。

④肌松拮抗劑：新斯的明及阿托品。

⑤麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼或嗎啡。

⑥麻醉性鎮(zhèn)痛藥拮抗劑，納絡(luò)的。

⑸輸液準(zhǔn)備：詳見(jiàn)第二節(jié)。

（6）吸引裝置及吸引管6

㈣麻醉誘導(dǎo)；

1,開(kāi)通靜脈,根據(jù)預(yù)定的麻醉方案,緩慢注入靜脈誘導(dǎo)藥。常用藥物有:硫噴妥鈉10?15nig/kg、

異丙酚2~3mg/kg、氯胺酮l~2mg/kg、芬太尼2~3ug/kg、羥丁酸鈉80?lOOmg/kg。

2.待病人意識(shí)消失后，面罩手控吸氧去氮。繼以靜脈注入肌松藥:萬(wàn)可松或潘龍0.1?0.15mg/kg

（特殊情況下可給司可林lmg/kg）0面罩加壓通氣時(shí)應(yīng)保持足夠的通氣量，一定的頻率，氣道壓力

小于20mmHg。

3.待肌松監(jiān)測(cè)儀顯示達(dá)100%阻滯時(shí)，行氣管內(nèi)插管。

4.插管方法：患兒平臥，頭后仰，用左手（或右手）拇指、食指交叉將患兒上下齒列分開(kāi)，

右手（或左手）持喉鏡將鏡片從右側(cè)口角進(jìn)入口腔，將舌體推向左側(cè)，同時(shí)將喉鏡向里推進(jìn)，逐一

顯露懸雍垂、會(huì)厭。換左手持喉鏡，格鏡片推進(jìn)至舌根與會(huì)厭交界處，上提喉鏡帶起會(huì)厭以暴露聲

門。用直鏡片時(shí)，應(yīng)將鏡片推進(jìn)至?xí)捄韨?cè)面，直接挑起會(huì)厭。右手以握筆式持氣管導(dǎo)管，輕柔地

插入氣管。

5.將氣管導(dǎo)管與麻醉機(jī)呼吸回路相連接，邊手控通氣，邊兩肺聽(tīng)診，判斷導(dǎo)管位置正確與否。

以氣道壓力、ETCQ值、氣道是否漏氣及設(shè)定潮氣量與實(shí)際潮氣量是否一致為指標(biāo)，判斷導(dǎo)管粗細(xì)

是否適宜，若過(guò)粗或過(guò)細(xì)應(yīng)及時(shí)更換。然后至少用兩糧膠布將導(dǎo)管連同牙墊牢固固定，固定后應(yīng)再

次聽(tīng)診兩肺呼吸音。

6.開(kāi)啟呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，吸入2%七氟酸及50與笑氣。

7.若患兒不合作，無(wú)法開(kāi)通靜脈者，可吸入誘導(dǎo)：面罩吸入高流量氧與笑氣，逐步增大笑氣

吸入濃度，同時(shí)吸入氨氟醛或異氟醛，從0.5%開(kāi)始,每呼吸3?4次增加0.5%至小兒安靜，或肌注

氯胺酮4?5,待患兒安靜后再開(kāi)通靜脈，以后操作同上。

㈤麻醉維持

1.手術(shù)開(kāi)始后，施行低流量麻醉，持續(xù)吸入笑氣、氧氣、吸入性麻醉藥，并根據(jù)麻醉深淺及

手術(shù)需要，結(jié)合BIS值（全麻患兒控制在40?60）,調(diào)節(jié)吸入濃度。

2.根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果（詳見(jiàn)肌松藥監(jiān)測(cè)部分）及手術(shù)進(jìn)展，按需追加肌松藥（首量的1/37/5）。

3.鎮(zhèn)痛不全時(shí)，可給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼等）。

4.術(shù)中根據(jù)ETCO?和氣道壓力隨時(shí)調(diào)節(jié)潮氣量和頻率，必要時(shí)行血?dú)夥治觥?/p>

因蘇醒與拔管：

1.手術(shù)結(jié)束前10?15分鐘，逐步停止麻醉劑吸入，使MAC逐步減少，維持在0.4左右。手術(shù)

結(jié)束前2~3分鐘，增大氧流量，打開(kāi)環(huán)路內(nèi)麻醉氣體吸附器。

2.手術(shù)結(jié)束后，肌肉阻滯恢復(fù)至70%時(shí)，靜注肌松拮抗劑（新斯的明0.02mg/kg、阿托品

0.02mg/kg）o

3.自主呼吸恢復(fù)后，停止機(jī)械通氣，需要時(shí)行手控輔助呼吸°

4.當(dāng)病兒自主呼吸規(guī)則，通氣量達(dá)術(shù)中維持水平，循環(huán)平穩(wěn)，SP0?叁95%以上，可拔管。

5,拔管前吸凈口腔及氣管內(nèi)分泌物，抽除帶囊包管導(dǎo)管囊內(nèi)氣體，然后邊擠壓呼吸囊，邊拔

出氣管導(dǎo)管，拔管后面罩吸氧，將患兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐、誤吸J密切觀察患兒呼吸，平穩(wěn)后

送回病房、交班。

二、靜脈麻醉

㈠適應(yīng)癥：對(duì)肌松要求不高的近小體表手術(shù)及特殊檢查治療等。

㈡禁忌癥：各種原因所致的呼吸道不通暢、嚴(yán)重呼吸道感染、青光眼、顱內(nèi)高壓、癲癇、心

功能不全者。

㈢麻醉前準(zhǔn)備：氧氣源、咽喉鏡、氣管導(dǎo)管、機(jī)械通氣設(shè)備、開(kāi)放靜脈、搶救藥物（腎上腺

素、去甲腎、異丙腎、安定等）

㈣麻醉誘導(dǎo)與維持；可采用以下各種組合。

1.異丙酚+氯胺酮

⑴誘導(dǎo)：異丙酚3mg/kg,氯胺酮2mg/kgo

⑵維持：異丙酚10mg/kg/h持續(xù)輸注，氯胺酮間隔10~20分鐘（或按需）追加lmg/kg。

2.咪哩安定十氯胺酮

（1）誘導(dǎo)：咪哇安定0.CO.3mg/kg,氯胺酮2mg/kg?

⑵維持：咪理安定0.TO.3mg/kg/h氯胺酮間隔10~20分鐘（或按需）追加Img/kgo

3.r—0H+氯胺酮

（1）誘導(dǎo)；r—OH80v100mg/kg,氯胺酮2mg/kg。

⑵維持；r—0H每間隔1、2小時(shí)追加誘導(dǎo)劑量的1/2,氯胺酮間隔10、20分鐘（或按需）追加

Img/kgo

㈤注意事項(xiàng)：

1.藥物注入速度應(yīng)緩慢，特別是兩種藥物注入間隔時(shí)間較短時(shí)。

2.常規(guī)面罩吸氧。

三、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

()適應(yīng)癥：下肢、會(huì)陰部和下腹部手術(shù)。

㈡禁忌癥：血容量不足、脊髓病變患者，會(huì)陰部擴(kuò)約肌功能障礙以及穿刺部位有感染者

㈢麻醉前準(zhǔn)備，

1.供氧、吸引及復(fù)蘇設(shè)備必須掂備妥當(dāng)。

2.應(yīng)準(zhǔn)備隨時(shí)可用的血管收縮藥，如麻黃堿、新福林和阿拉明。

3.測(cè)量病人血壓并記錄在麻醉記錄單上。

㈣操作方法；

1.病人取坐位或伊』臥位，頭低，背曲，

2.穿刺點(diǎn)取L.5。

3.術(shù)者戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格消毒皮膚并鋪巾。

4.以1標(biāo)1」多卡因逐層浸潤(rùn)后，用25G筆尖式脊髓針以正中或旁正中入路穿刺，仔細(xì)體會(huì)各層

組織的差別，通過(guò)黃韌帶及硬脊膜時(shí)均有落空感出現(xiàn)，抽出針芯，有腦脊液流出，穿刺成功。

5.接無(wú)菌注射器，在20秒內(nèi)緩慢注入藥液后拔除穿刺針，敷以無(wú)菌敷貼。

6.病人立即轉(zhuǎn)為平臥位，監(jiān)測(cè)生命體征。

㈤藥物濃度與劑量：選用0.5$的布比卡因，不加腎上腺素，不同體重小兒的用量如下：

體重(kg)劑量(mg/kg)容量(ml/kg)

<20.60,12

2~50.50.10

>50.40.08

四、硬膜外麻醉

㈠適應(yīng)癥：中下腹部、下肢、會(huì)陰部及肛門手術(shù)。

㈡禁忌癥

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染6

2.嚴(yán)重的全身感染，休克。

3.脊柱畸型。

4,凝血功能障礙。

5.穿刺部位感染。

㈢麻醉前準(zhǔn)備

1.開(kāi)放病人靜脈。

2.麻醉藥品。

3.確定供班和吸引設(shè)備處于備用狀態(tài)。

4.急救藥品及搶救器械。

㈣穿刺點(diǎn)的選擇；根據(jù)手術(shù)范圍決定，一般取支配手術(shù)區(qū)域中央的脊神經(jīng)所在的相應(yīng)棘突間

隙為穿刺點(diǎn)。

㈤硬膜外穿刺術(shù)

1.病人入手術(shù)室后測(cè)量血壓并記錄，然后取側(cè)臥位，低頭曲膝，脊背盡量向后彎曲。

2,術(shù)者戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒皮膚，范圍包含穿刺點(diǎn)周圍20cm°

3.直人法；以棘突間隙中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，以1%利多卡因作皮丘并逐層浸潤(rùn)至黃韌帶，繼以16

號(hào)針破皮，硬膜外穿刺針從破皮處垂直逐層進(jìn)入，仔細(xì)體會(huì)三層韌帶的差別，直至出現(xiàn)突破黃韌帶

的突破感，穿剌時(shí)必須謹(jǐn)慎，切忌粗暴用力。

4.旁正中法：穿刺點(diǎn)旁開(kāi)脊柱中線0.5~lcm,逐層刺入達(dá)椎板后退針少許，然后針尖斜向中線

并略向頭側(cè)進(jìn)針，直至出現(xiàn)突破感，進(jìn)入硬膜外間隙。

5.硬膜外間隙的確認(rèn)：拔出針芯，接裝有生理鹽水的2ml玻璃注射器，如回抽無(wú)腦脊液及血

液，注入鹽水無(wú)阻力，即可認(rèn)為已達(dá)硬膜外腔。

6,置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管置入硬膜外腔的長(zhǎng)度應(yīng)為3cm。

7.測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)導(dǎo)管不可觸及皮朕，導(dǎo)管前端一經(jīng)通過(guò)穿刺針斜面開(kāi)1即不可單獨(dú)退回導(dǎo)管,

以防斜面切斷導(dǎo)管。如有異常需退出時(shí)，必須與穿刺針一起拔出。

8.導(dǎo)管置入后應(yīng)以無(wú)菌膠布妥善固定。

因藥物濃度與劑量

1.利多卡因首次總量為6mg/kg,最大劑量不超過(guò)300mg。體重25kg以下小兒濃度為1%,25kg

以上為1.1%,27.5kg以上為1.2%,30kg以上為1.3%,32.5kg以上為1.4%,35kg以上為1.5%,40kg

以上濃度為1.6機(jī)

2.試驗(yàn)劑量為首次總量的1/5量，注入后測(cè)量血壓并觀察有無(wú)全脊麻征象。

3.若無(wú)全脊麻征象，余量分次注入，每次注藥前必須回抽，確定無(wú)腦脊液和血液返流，整個(gè)

注藥期間均應(yīng)注意血壓和呼吸的變化，警惕全脊麻的出現(xiàn)。

五、舐管麻醉

㈠適應(yīng)癥：下肢，會(huì)陰部及肛1手術(shù)。

㈡禁忌癥

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

2.嚴(yán)重的全身感染，休克。

3.脊柱畸型。

4.凝血功能障礙。

5.穿刺部位感染。

㈢麻醉前準(zhǔn)備

1.開(kāi)放病人靜脈。

2.麻醉藥品a

3,確定供氧和吸引設(shè)備處于備用狀態(tài)。

4.急救藥品及器械。

㈣假管穿刺術(shù)

1.病人入手術(shù)室后測(cè)量血壓并記錄，取俯臥位，健下墊枕。預(yù)先給基礎(chǔ)麻醉的病人應(yīng)取側(cè)臥

位。

2.確認(rèn)穿刺點(diǎn)：先捫及悵尾尖，沿中線向上可觸及一彈性凹陷，即為做裂孔，在其兩側(cè)可觸

及兩骨質(zhì)隆起稱舐角，兩舐角連線中點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。

3.術(shù)者戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒皮膚，范圍包含穿刺點(diǎn)周圍20cnu

4.用陶利多卡因作一皮丘，并逐層浸潤(rùn)至舐尾韌帶，用7號(hào)穿刺針垂直刺入，針尖抵及舐尾

韌帶后穿刺針與皮膚成35?45度角進(jìn)針至出現(xiàn)突破感，再進(jìn)針0.5?Icnu

5.接裝有生理鹽水的2ml玻璃注射器，如回抽無(wú)腦脊液、血液，注入鹽水無(wú)阻力，即可認(rèn)為

已達(dá)舐管腔。

㈤藥物濃度及劑量

1.年齡在6個(gè)月以下者，用0.8%利多卡因10mg/kg；年齡大于6個(gè)月但小于8歲者，用1%利

多卡因10mg/kg或0.25%布比卡因2~2.5mg/kg；年齡大于8歲者，用1.2%的利多卡因10mg/kg,或

0.25%布比卡因2~2.5mg/kgo利多卡因最大劑量不應(yīng)超過(guò)300mgo

2.試驗(yàn)劑量為總量的1/5,注入后測(cè)量血壓并觀察有無(wú)全脊麻征象及局麻藥入血現(xiàn)象。若無(wú)異

常，注入余量，整個(gè)注藥期間均應(yīng)注意血壓和呼吸的變化，警惕全脊麻及局麻藥入血現(xiàn)象的出現(xiàn)。

六、頸叢阻滯

㈠適應(yīng)癥；適用于頸部短小手術(shù)。

㈡禁忌癥：禁用于呼吸障礙或穿刺部位有感染病灶的患兒。

㈢定位：病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢緊貼身體兩側(cè)，乳突尖與鎖骨中點(diǎn)連線中點(diǎn)為第四

頸椎橫突位置（胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處），此點(diǎn)與乳突尖連線的中點(diǎn)為第二頸椎橫突。2、

4橫突之間為第三頸椎橫突，在2、3、4橫突處分別作標(biāo)記，頸上部手術(shù)浩擇Cz,頸部手術(shù)選擇C3,

頸下部上胸部選擇心。

㈣穿刺：

1.按常規(guī)消毒皮膚。

2.用7號(hào)針連接注射器與頸側(cè)皮膚垂直進(jìn)針至頸椎橫突具有堅(jiān)實(shí)的骨質(zhì)感，稍退針0.2cm,回

抽無(wú)血及腦脊液，即可注射局麻藥2?3ml。

3.然后將針拔至頸闊肌表面，注射局麻藥3?4ml,阻滯頸淺叢。

㈤藥物濃度與劑量：愣利多卡因或0.25%布比卡因，頸深叢神經(jīng)阻滯2?3ml,頸淺叢神經(jīng)阻

滯3?4ml。

閑注意事項(xiàng)；

1.可根據(jù)手術(shù)范圍的需要，單獨(dú)阻滯某一頸神經(jīng)或同時(shí)阻滯數(shù)個(gè)頸神經(jīng)。

2.嚴(yán)禁雙側(cè)深頸從同時(shí)阻滯。

七、臂叢阻滯

㈠經(jīng)肌間溝

1.適應(yīng)癥：適用于上臂、下臂及撓側(cè)手術(shù)或肩關(guān)節(jié)復(fù)位。

2.禁忌癥：

（1）穿刺部位皮膚感染。

⑵呼吸功能障礙。

⑶需雙側(cè)阻滯患者。

3.定位：病人仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，上肢緊貼體旁，手盡量下垂，顯露患側(cè)頸部，胸鎖乳突

肌鎖骨頭外側(cè)分別為前、中料角肌，在前、中斜角肌之間的間隙，從環(huán)狀軟骨向后作一水平線與肌

間溝交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。

4.穿刺：

⑴按常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒。

⑵7號(hào)針接注射器，于穿刺點(diǎn)垂直刺入皮膚，略向腳側(cè)推進(jìn)，直到出現(xiàn)異感，觸及橫突為止。

⑶回抽無(wú)血及腦脊液，即可注藥。

5,藥物濃度及劑量；璐利多卡因或0.25%布比卡因，20kg以下0.75ml/kg,21?30kg

15mL31?55kg20mL

㈡經(jīng)腋路

1.適應(yīng)癥：適用于前臂及三角肌以下的上臂手術(shù)。

2.禁忌癥：

⑴腋部皮膚感染，腫瘤的病人，

⑵不適用于肩關(guān)節(jié)手術(shù)。

⑶敗血癥，末梢神經(jīng)病變。

⑷因感染或惡性腫瘤，腋窩淋巴結(jié)腫大。

⑸上肢血流異常。

3.定位：病人仰臥，患肢外展90度，屈肘90度，前臂外旋，手背貼床，呈“舉手禮”狀,

在腋窩處摸到搏動(dòng)最高點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。

4.穿刺

⑴按常規(guī)消毒皮膚。

⑵7號(hào)針與動(dòng)脈呈20度夾角緩慢推進(jìn)，直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，針隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng),

穿刺成功后，左手固定針頭，右手接注射器回抽無(wú)血液，即可注射局麻布。

4.藥物濃度與劑量：1%利多卡因或0.25%布比卡因0.8ml/kg,限量300mg。

喉罩的使用

一、麻醉前準(zhǔn)備：根據(jù)不同的病人選擇合適的喉罩，詳見(jiàn)下表：

喉罩的號(hào)碼適合的病人(kg)可充氣容積(ml)

1<52~5

1.55105~7

210~207'10

2.520~3012~14

3>30⑸20

4>3025飛0

5>3035"40

二、誘導(dǎo)：靜注異丙酚4mg/k8,或吸入麻醉藥直致下頜松弛，瞳孔固定，也可以在完善的表

面麻醉下行清醒置入。

三、喉罩的置入：

㈠Brain經(jīng)典法：抽娘喉罩氣囊，以潤(rùn)滑劑涂抹氣囊背側(cè)，喉罩以內(nèi)面向舌沿病人

咽后壁滑入，到不可再進(jìn)入為止，迅速充氣并以膠布固定之。

㈡McNichol法：與經(jīng)典法不同的是氣囊部分充氣，插入時(shí)以喉罩氣囊背側(cè)面向舌，

到位后旋轉(zhuǎn)180度，再充氣并固定。

四、喉罩的拔除；手術(shù)結(jié)束，不減淺麻醉，直接拔出喉罩，或者減法麻醉，當(dāng)吞咽活動(dòng)恢復(fù)并

且可以張口時(shí)，抽癟氣囊后拔除，隨即吸盡殘留分泌物。為防止病人咬癟喉罩，可在置入喉罩后放

入牙墊。

五、注意事項(xiàng)：不可用于飽胃及誤吸可能性大的病人：維持麻醉時(shí)盡可能保持自主呼吸：避免

正壓通氣，嚴(yán)格控制氣道壓〈20mmHg。

鎮(zhèn)靜技術(shù)

一、深度鎮(zhèn)靜前，必須禁食。實(shí)施時(shí)，必須備有供氧、吸引及復(fù)蘇設(shè)備，并連續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?和生

命體征。

二、短時(shí)的鎮(zhèn)靜可以選擇單次紿藥，常用藥物及用法如下：

藥物名稱劑量給藥方式

水合氯醛50~75mg/kg*PO,PR

魯米鈉2~6mg/kg8IV,PO,PR

安定'0.32,5mg/kgIV,P0

咪喋安定’0.05~0.2mg/kgIV,IM

氯胺酮'廣2mg/kgIV,IM

硫賁妥鈉5~10mg/kgIV

右旋美托咪咤1Ftg/kgIV

異丙酚3mg/kgIV

冰必要時(shí)，可以25mg/kg重復(fù)給藥。極量：小于3歲者為1g,大于3歲者為2g

*單用效果不佳時(shí)，合用氯胺酮可以有效改善

#極量小于100mg

§為防止惡夢(mèng)、幻視、肌緊張和精神癥狀，應(yīng)與安定類合用

三、需要較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)靜時(shí)，可選用靜脈持續(xù)鎮(zhèn)靜術(shù)；

藥物名稱負(fù)荷量維持量

異丙酚3mg/kg6~10mg/kg/h

右旋美托咪咤1Mg/kg0.5~1Mg/kg/h

咪睡安定0.l"0.2mg/kg*2~5ug/kg/min

*單用效果不佳時(shí)，合用氯胺附1mg/kg可以有效改善

麻醉并發(fā)癥、意外的診斷及處理

一、嘔吐、反流及誤吸

（-）診斷：急診、飽胃、腸梗阻、新生兒的病例均易發(fā)生，嘔吐時(shí)常伴有惡心、反復(fù)的吞咽動(dòng)

作。一旦反流、誤吸即造成急性呼吸道梗阻、支氣管痙攣、肺不張、缺氧、心動(dòng)過(guò)速、室息。

㈡預(yù)防

1.禁食、水。

2.對(duì)飽胃病人盡可能推遲手術(shù)時(shí)間。

3.必須即刻手術(shù)的病人，置胃管，抽空胃內(nèi)容物。術(shù)前一小時(shí)口服或胃管內(nèi)注入西咪普丁

7.5mg/kg,提高胃液PH。

4.盡可能采用部位麻醉。

5.麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，采用頭高足低位，正壓通氣時(shí)可由助手在環(huán)狀軟骨加壓閉合食道，防

止反流，或清醒插管。術(shù)后待完全清醒后再拔管。

㈢處理：立即使患兒處于頭低足高位，頭偏向一側(cè)，吸引，清除嘔吐物，面罩吸純氧。誤吸,

則氣管插管后先吸引后通氣，可用生理鹽水對(duì)支氣管反復(fù)沖洗吸引，純氧正壓通氣，糾正低氧血癥。

另可用激素和抗生素。

二、喉痙攣

㈠診斷；三凹癥，喉鳴音（輕度時(shí)僅出現(xiàn)在吸氣時(shí)，中度則呼氣時(shí)也發(fā)生粗糙的喉鳴音），面

罩通氣困難，缺氧9

㈡處理：一般于停止局部刺激、面罩吸氧或加壓給氧后即可解除，持續(xù)不止者可給琥珀膽堿

lmg/kg行氣管插管，緊急時(shí)可用粗針頭進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺。

三、支氣管痙攣

㈠診斷：呼吸困難，紫紈，肺部聽(tīng)診哮鳴音，機(jī)械通氣阻力增加，二氧化碳蓄積。

㈡處理

1.明確誘因，消除刺激因素（如氣管導(dǎo)管過(guò)深刺激隆突然

2.吸氧、輔助或控制呼吸。

3,加深麻醉（增加吸入性麻醉藥濃度）。

4.靜注氯胺酮。

5.噴入支氣管擴(kuò)張藥（如沙丁胺醇）。

6.氨茶堿5mg/kg靜脈緩慢注入。

四、急性喉水腫

（-）診斷：常見(jiàn)于氣管導(dǎo)管拔除后。輕者聲音嘶啞，嚴(yán)重者呼吸困難、三凹癥、缺氧、紫綃。

㈡預(yù)防：小兒氣管導(dǎo)管一般不要帶氣囊，粗細(xì)適宜，質(zhì)地柔軟，無(wú)刺激性，拔管時(shí)操作應(yīng)輕

柔。麻醉時(shí)間較長(zhǎng)的病兒，拔管前預(yù)防性給予地塞米松。

㈢處理，吸氧，地塞米松、麻黃堿或腎上腺素加抗生素霧化吸入，必要時(shí)再次氣管插管（導(dǎo)

管較原先細(xì)一號(hào)），情況改善后盡早拔管。

五、急性肺水腫

㈠臨床表現(xiàn)

1.早期患兒皮膚蒼白，心動(dòng)過(guò)速，血壓升高。

2.間質(zhì)水腫期：皮膚蒼白或紫組，呼吸困濰，肺部聽(tīng)診可聞及少量濕羅音。

3.肺泡水腫期：極度呼吸困難.粉紅色泡沫痰，氣道阻力增加。

4.晚期（休克期）：有效循環(huán)It量減少，血壓下降，脈搏細(xì)弱無(wú)力，皮膚蒼白、濕冷，神志不

清等。

㈡處理

1.去除病因及誘發(fā)因素。

2,維持呼吸道通暢，吸氧。

3.氣管插管，并行人工呼吸和給予呼氣末正壓。

4,應(yīng)用抗泡沫劑，吸入45一5胱乙醇。

5.調(diào)節(jié)體位，取頭高足低位，使部分血液積聚于下肢。

6.給予利尿藥，減少有效血容量和右室充盈壓。

7.強(qiáng)心藥，西地蘭<2y者0.04mg/kg,>2y者0.03mg/kg,快速飽和。

8.改善肺毛細(xì)血管通透性：腎上腺皮質(zhì)激素，常用地塞米松。

六、急性肺不張

㈠臨床表現(xiàn)：

1.不張區(qū)域較小時(shí)，一般無(wú)臨床癥狀。

2.大面積肺不張時(shí)可突發(fā)氣急、咳嗽、紫紂。

3.嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性循環(huán)功能不全。

4.肺底部或背部可出現(xiàn)小水泡音，呼吸音及語(yǔ)顫消失。

㈡處理

1.去除呼吸道梗阻原因，積極預(yù)防感染。

2.積極鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰。

3.纖維支氣管鏡，明確梗阻的部位和原因，并解除之。

4.正壓人工通氣(Fi02>=50%),

5.霧化吸入(加用異丙腎上腺素)，祛痰藥，支氣管擴(kuò)張藥。

6.腎上腺皮質(zhì)激素(地塞米松1?2mg/kg)。

七、氣胸

(-)臨床表現(xiàn)

1,輕者無(wú)癥狀。

2.一側(cè)肺受壓1/5以上可出現(xiàn)呼吸困難，皮膚紫維和心動(dòng)過(guò)速，

3.病情進(jìn)一步加重時(shí)可出現(xiàn)低血壓甚至休克。

4.聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)呼吸音減弱或消失。

㈡處理

1.充分吸氧，糾正缺氧。

2.麻醉和手術(shù)操作失誤致胸膜損傷，應(yīng)行張肺和修補(bǔ)胸膜。

3.胸腔穿刺抽氣，在無(wú)菌條件下經(jīng)鎖骨中線第二或第三肋間抽氣。

化胸腔閉式引流，胸腔抽氣后癥狀不緩解或需多次抽氣時(shí)應(yīng)行胸腔閉式引流。

八、呼吸道梗阻

㈠臨床表現(xiàn)：可因梗阻部位、程度不同而表現(xiàn)各異，如舌后墜時(shí)有鼾聲；喉痙攣在吸氣時(shí)可

發(fā)出高亢、尖銳的喉鳴音；完全氣道梗阻時(shí)有強(qiáng)烈吸氣動(dòng)作，卻無(wú)呼吸聲，病兒可出現(xiàn)全身紫組，

血壓升高，脈搏增快等。

㈡處理：

1.去除阻塞原因，舌后墜時(shí)頭后仰，托下頜或置入口咽通氣道，并吸氧。

2.及時(shí)清除氣道分泌物。

3.避免高濃度麻醉藥吸入.

4.排除機(jī)械故障，如解除活瓣失靈、導(dǎo)管扭曲等。

5.喉水腫時(shí)靜注地塞米松，并給予面罩吸氧或加壓呼吸。

6.喉痙攣時(shí)應(yīng)停止麻醉和一切刺激及操作。

九、抽痙

主要是指局麻藥中毒引起的抽痙

(-)處理

1.即刻停止注藥。

2.面罩加壓吸氧。

3.靜注安定、硫噴妥鈉等止痙藥。

4.上述方法仍不能緩解時(shí)，可行氣管內(nèi)插管，必要時(shí)給予肌松藥。

十、低氧

㈠臨床表現(xiàn)；術(shù)中患兒出現(xiàn)氧泡和度下降，心率變化，并出現(xiàn)面色發(fā)結(jié)、青紫。

㈡處理

1.停各類麻醉藥，

2.保持呼吸道通暢，吸氧，面罩加壓呼吸，必要時(shí)插管。

3.機(jī)械通氣病人，加大氧流量，氣管內(nèi)吸痰。若仍無(wú)效，立即改用純氧手工通氣，同時(shí)檢查

氣管導(dǎo)管位置是否過(guò)深，是否脫出，麻醉機(jī)、呼吸回路是否故障、漏氣，及時(shí)加以糾正。

十一、高碳酸血癥

㈠臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅，呼吸加深加快，脈搏宏大，偶有心律不齊和血壓升而。

㈡處理

1.保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)氣管插管。

2.機(jī)械通氣病人增加潮氣量或呼吸頻率，增大新鮮氟流量，更換鈉石灰。

3.尋找原因，采取針對(duì)性措施，

十二、低血壓

㈠診斷：血壓下降超過(guò)術(shù)前血玉(或正常血壓)20%。

㈡處理

1.減淺麻醉。

2.補(bǔ)充血容量。

3,下肢抬高。

4.必要時(shí)用升壓藥。

5.充分給氧。

6.糾正引起低血壓的原因。

十三、高血壓

㈠診斷：術(shù)中血壓較術(shù)前(正常血壓)升高20%?30%。

㈡處理：

1.加深麻醉。

2.充分給氧、加強(qiáng)通氣，但要避免二氧化碳排出過(guò)多。

3.必要時(shí)給予降壓藥。

4.針對(duì)病因進(jìn)行處理。

十四、心跳驟停

(-)診斷

1.神志突然消失，大動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)。

2.呼吸停止或嘆息樣呼吸。

3.聽(tīng)不到心音，測(cè)不到血壓。

4.瞳孔敢大，無(wú)光反應(yīng)。

5.術(shù)野血色變紫，滲血或出血不止。

㈡處理

1.氣管插管。

2,人工循環(huán)，心臟體外、體內(nèi)按壓。

3,建立靜脈通路，靜注或心內(nèi)注射腎上腺素，NaHCOs等。

4,心電圖監(jiān)測(cè)，處理心律失常,

5.電除顫。

6.腦復(fù)蘇(低溫等)。

十五、呼吸驟停

(-)診斷：術(shù)中或麻醉誘導(dǎo)中呼吸停止。

㈡處理

1.面罩加壓給氧，必要時(shí)氣管插管e

2.針對(duì)病因，采取相應(yīng)措施。

十六、心律失常

㈠處理原則

1.心電圖監(jiān)測(cè)及早診斷，找出原因或病因。

2.性質(zhì)嚴(yán)重的心律失常必須立即處理，

3.心律失常性質(zhì)并非嚴(yán)重，但伴明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，也必須立即處理

4.糾正病因，如麻醉過(guò)深或過(guò)淺、二氧化碳蓄積、手術(shù)刺激、電解質(zhì)紊亂、體溫變化等。

㈡治療

1.竇性心動(dòng)過(guò)速：糾正低氧、二氧化碳潴留，加深麻醉，追加鎮(zhèn)痛藥，保持血容量穩(wěn)定，B-

阻滯藥（心得安）。

2.竇性心動(dòng)過(guò)緩：保證供氧和通氣：解除迷走張力過(guò)高，靜注阿托品0.02mg/kg。

3.房室傳導(dǎo)阻滯：1度或11度I型房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)低血壓或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，不需特殊治療,

伴心動(dòng)過(guò)緩者用阿托品。

4,快速房顫;給予西地蘭,飽和量<2y0,035mg/kg,>2y0.02-0.03mg/kg.,首次用飽和量

的2/3,2?4小時(shí)后根據(jù)病情可再用1/3量，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者給普奈洛爾或維拉帕米。血流動(dòng)力

學(xué)不穩(wěn)定者電復(fù)律。

5.室性心律失常：利多卡因lmg/kg靜注。

十七、神經(jīng)根損傷

（-）診斷

1.病人有脊神經(jīng)穿刺史。

2.有典型根痛表現(xiàn)：受損神經(jīng)根的分布區(qū)域疼痛，胸神經(jīng)根為束帶徉痛，四肢則為條形分布,

有感覺(jué)減退或消失，典型者有腦脊液沖擊癥，即咳嗽或用力據(jù)氣時(shí)疼痛力I劇或麻木加重。

㈡處理

1.脫水：速尿1?2mg/kg靜注，重復(fù)使用視病情而定：甘露醇1.5g/kg（一小時(shí)內(nèi)靜脈滴注））,

重復(fù)使用視病情而定。

2.皮質(zhì)醇：地塞米松hng/kg,iv；氫化可的松2?4mg/kg加入200ml葡萄糖注射液靜滴,重

復(fù)使用視病情而定。

十八、脊髓損傷

（-）診斷

1,扳傷即刻有劇痛，甚至一過(guò)性意識(shí)喪失，病人即出現(xiàn)弛緩性癱瘓。

2,感覺(jué)的喪失區(qū)的神經(jīng)支配與穿刺間隙不一致，一般要低1?2個(gè)節(jié)段。

㈡處理原則：

1.穿刺時(shí)可疑有脊髓損傷，切忌置入導(dǎo)管或注入局麻藥。

2.脫水：速尿1?2mg/kg靜注，重復(fù)使用視病情而定；甘露醇1.5g,，kg（1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注）,

重復(fù)使用視病情而定。

3.皮質(zhì)醇：地塞米松lmg/kg,iv,氫化可的松2?4mg/kg加入200ml葡萄糖注射液靜滴；重

復(fù)使用視病情而定。

十九、全脊麻

(-)診斷，硬膜外注藥后出現(xiàn)呼吸抑制或麻痹，心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降以及意識(shí)喪失。

㈡處理原則

1.對(duì)呼吸麻痹的處理：吸氧，面罩輔助呼吸，直至氣管插管，迅速建立有效的人工呼吸e

2.維持循環(huán)穩(wěn)定；根據(jù)血壓下降的情況調(diào)節(jié)輸液速度，可用血漿代用品；酌情使用升壓藥，

先用麻黃堿15?30mg,iv,也可用多巴胺5?10ug/kg/min持續(xù)靜脈注入，根據(jù)血壓高低調(diào)節(jié)滴速。

二十、硬膜外血腫

(-)診斷

1.脊髓壓迫的癥狀和體征：背痛，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肌無(wú)力和擴(kuò)約肌障礙，可發(fā)展至截癱。

2.核磁共振可明確診斷。

㈡處理：早期診斷及時(shí)手術(shù)，在12小時(shí)內(nèi)行椎板切除術(shù)減壓者，均恢復(fù)滿意，手術(shù)延時(shí)常導(dǎo)

致永久殘疾。

二十一、硬膜外導(dǎo)管折斷

㈠診斷；導(dǎo)管拔除困難目拔除的導(dǎo)管不完整。

㈡處理

1.導(dǎo)管斷在皮下，可在局麻下作小切口取出。

2.導(dǎo)管斷端留在體內(nèi)部分較長(zhǎng)，有神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)者應(yīng)考慮手術(shù)取出。

3.導(dǎo)管斷端留在體內(nèi)部分較短，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)者，可暫時(shí)不取出。

二十二、藥物變態(tài)反應(yīng)

㈠臨床癥狀

1.麻醉藥引起的變態(tài)反應(yīng)發(fā)病急速，5分鐘即可出現(xiàn)癥狀，30分鐘可達(dá)高峰，表現(xiàn)為皮膚潮

紅和/或紅疹樣隆起，尤易見(jiàn)于手臂、前胸及面部，有些病人可出現(xiàn)眼瞼明顯水腫，少數(shù)病人可發(fā)

生喉頭水腫。

2.低血壓是麻醉時(shí)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的常見(jiàn)癥狀，其程度與變態(tài)反應(yīng)的涯重程度互呈比例。

3.心動(dòng)過(guò)速即是低血壓的代償機(jī)制，不是組胺使兒茶酚胺的變時(shí)效應(yīng)增強(qiáng)的結(jié)果。

4.清醒病人發(fā)生變態(tài)反應(yīng)時(shí)可有惡心、嘔吐等癥狀。

㈡預(yù)防

1.詢問(wèn)病史，了解病兒既往有無(wú)對(duì)藥物、飲食的變態(tài)反應(yīng)史及其癥狀。

2.有變態(tài)反應(yīng)者用藥劑量須慎重，品種不宜過(guò)雜。

㈢處理

1.多數(shù)變態(tài)反應(yīng)不屬過(guò)敏性質(zhì)，并無(wú)嚴(yán)重的臨床癥狀，無(wú)需特殊治療即能自愈。

2.嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)，不同病例可有顯著不同的癥狀，如嚴(yán)重低血壓、支氣管哮喘、周身性或喉

頭水腫。

3.嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)的治療原則；首先盡一切可能改善病人的低氧血癥；借助快速輸血補(bǔ)液以保

持有效循環(huán)血量；應(yīng)用血管活性藥物以提高血壓；其次是針對(duì)具體情況對(duì)癥治療。

二十三、惡性高熱

㈠臨床表現(xiàn)

1.心動(dòng)過(guò)速，心律失常，血壓下降。

2.紫絹，皮疹，低氧血癥。

3.呼氣末二氧化碳升高。

4.肌肉強(qiáng)直(盡管已使用肌松藥)。

5.高熱(>4PC)，并不一定最早出現(xiàn)。

6.誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)咬肌痙李，應(yīng)高度警惕。

㈡實(shí)驗(yàn)室檢查

1.進(jìn)行性加重的代謝性酸中毒(BE>lOmmol)，呼吸性酸中毒。

2.混合靜脈血氧飽和度下降，動(dòng)脈血及混合靜脈血CO2上升。

3.高鉀血癥。

4.高磷酸血癥。

5.血肌酸璘酸激酶(CPK)>1000IUo

6.肌球蛋白尿和高肌球蛋白血癥。

㈢特異性檢查

1.肌肉活椅及氟烷收縮試驗(yàn)。

2.Ryanodync受體的基因檢測(cè)。

㈣處理

1.終止麻醉(特別是立即停止含鹵麻醉藥的吸入)。

2.純氧過(guò)度通氣，換用無(wú)麻醉藥的麻醉機(jī)和鈉石灰。

3.靜注丹曲林（dantrolene）3mg/kg,如無(wú)好轉(zhuǎn)可重復(fù)使用，每次1mg/kg,總量以lOmg/kg

為限。后以lmg/kg/6h的速度維持24?72小時(shí)。

4.降溫及糾正酸中毒。

5.靜注普魯卡因酰胺15mg/kg治療心律失常，禁用利多卡因及鈣道道阻斷劑。

6.靜注峽塞米、甘露酥治療高鉀和腦水腫。

7.監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)和血肌酸璘酸激酶（CPK）。

8.請(qǐng)求協(xié)助（歐洲惡性高熱組織和美國(guó)抗惡性高熱學(xué)會(huì)的Internet咨詢站點(diǎn)）。

㈤高危人群的麻醉處理

1.高危人群

（1）曾有MH病史或家族史的病人，肌肉活檢結(jié)果為易感和可疑的人

⑵肌肉疾病患者，