創(chuàng)傷的急救課件

創(chuàng)傷的急救前言

近年來(lái)，創(chuàng)傷已成為威脅人類健康的一個(gè)嚴(yán)重和突出問(wèn)題。據(jù)估計(jì)，在美國(guó)，創(chuàng)傷導(dǎo)致傷殘人數(shù)達(dá)110萬(wàn)人/年，住院醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)100億美元/年。我國(guó)每年受傷人數(shù)達(dá)百萬(wàn)以上，死于創(chuàng)傷者至少為十余萬(wàn)人。創(chuàng)傷在我國(guó)城市人口死因中占第5位，在農(nóng)村中占第4位。在我國(guó)

各種原因?qū)е碌乃劳霾±?，?chuàng)傷死亡率已從

1957年的第9位上升至1995年的第4位;創(chuàng)傷也

是45歲以下青壯年中的第一死亡原因，18-60

歲約占創(chuàng)傷的75%,大城市創(chuàng)傷人數(shù)占總急診人

數(shù)的40%左右，嚴(yán)重多發(fā)傷占創(chuàng)傷總數(shù)的

1%—1.8%。

2基本概念2、多發(fā)傷多發(fā)傷是指在同一種機(jī)械致傷因素下，人體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器較嚴(yán)重的損傷，稱為多發(fā)傷。凡具有以下兩條或兩條以上的均可診斷為多發(fā)傷。多發(fā)傷是臨床常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，是致死、致殘和臟器功能衰竭的重要原因，臨床救治面臨

在黃金時(shí)間內(nèi)確定性止血、骨折固定、血腫清

除等原發(fā)性損傷救治的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，隨后更需要

積極防治MODS、凝血功能紊亂、膿毒癥等嚴(yán)重

并發(fā)癥，后期需要計(jì)劃性手術(shù)、康復(fù)治療等。4基本概念3、幾個(gè)容易混淆的概念（1）多處傷：是指同種致傷因素作用于同一個(gè)解剖部位或某個(gè)臟

器引起多處損傷。如子彈進(jìn)入腹腔后可導(dǎo)致小腸多

處穿孔，稱為小腸多處傷。（2）多系統(tǒng)傷：兩個(gè)以上重要生命系統(tǒng)同時(shí)遭受損傷，嚴(yán)重的創(chuàng)

傷仍屬于多發(fā)傷。（3）合并傷：兩處以上的損傷，除較重的主要損傷外，尚有其他

部位較輕的損傷，稱為該主要損傷的合并傷。（4）復(fù)合傷：是指兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼而引起損

傷，稱復(fù)合傷。最典型是車禍后汽油爆炸起火，

除汽車撞上外,同時(shí)又有燒傷等損傷。（5）混合傷：兩種以上的機(jī)械致傷因素，例如彈片、槍彈、

刃器等所引起的損傷。（6）聯(lián)合傷：同一致傷因素引起的兩個(gè)相鄰解剖部位的連續(xù)

性損傷，常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。6病理生理

嚴(yán)重創(chuàng)傷可直接造成機(jī)體多臟器損害，包括重要臟器結(jié)構(gòu)破壞、出血、細(xì)胞失活等，隨后引起局部的炎癥反應(yīng)和細(xì)胞增生，包括代謝、SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合癥）以及組織結(jié)構(gòu)與功能變化。1、創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)

2、機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)

3、機(jī)體代謝率增高7臨床表現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體是一種強(qiáng)烈、有害的刺激和損害，由于神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)調(diào)控機(jī)制，使機(jī)體處于高代謝、高動(dòng)力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。在嚴(yán)重創(chuàng)傷中，特別

是多發(fā)傷中低氧血癥可高達(dá)90%。尤其

是顱腦外傷、胸部外傷伴有休克或昏

迷者，PaO2可低至4—5.33kPa以下。8臨床表現(xiàn)1、創(chuàng)傷常合并休克嚴(yán)重創(chuàng)傷或多發(fā)傷時(shí)，常并發(fā)低血容量性休克，

尤其是胸腹聯(lián)合傷。多發(fā)傷休克的另一特點(diǎn)是低血容量休克可能與心源性休克同時(shí)存在（由胸部外傷、血?dú)庑?、心包填塞、心肌挫傷、?chuàng)傷性心肌梗死等所致）。2、感染發(fā)生率高創(chuàng)傷應(yīng)激引發(fā)SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜癥），導(dǎo)致免疫功能受到抑制，機(jī)體易感性高。易產(chǎn)生耐藥菌和真菌的感染。3、嚴(yán)重創(chuàng)傷及多發(fā)傷的處理比較困難如顱腦外傷可有血壓升高，但伴有內(nèi)臟損傷出血時(shí)，可出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)仔細(xì)檢查及鑒別。4、嚴(yán)重創(chuàng)傷及多發(fā)傷的影響面大嚴(yán)重影響全身狀況，甚至危及生命。5、嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)癥多易引起多器官功能衰竭，衰竭的臟器數(shù)越多，死亡率越高。6、嚴(yán)重創(chuàng)傷易延誤診斷需要急診科醫(yī)生專業(yè)知識(shí)全面，判斷準(zhǔn)確、迅速、果斷。9CRAMS記分評(píng)分表參數(shù)級(jí)別分值循環(huán)毛細(xì)血管充盈正?；蚴湛s壓＞100mmHg2毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓85-100mmHg1毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓＜85mmHg0呼吸正常2異常包括費(fèi)力（淺或＞35次/分）1無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)0胸腹部腹或胸均無(wú)壓痛2腹或胸有壓痛1腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷0運(yùn)動(dòng)正?；蚍拿?僅對(duì)疼痛有反應(yīng)1固定體位或無(wú)反應(yīng)0語(yǔ)言正常自動(dòng)講話2胡言亂語(yǔ)或不恰當(dāng)語(yǔ)言1無(wú)或不可理解011評(píng)分舉例患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，言語(yǔ)對(duì)答錯(cuò)亂，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸18次/分，枕部頭皮有長(zhǎng)約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，呼吸幅度正常，腹部有壓痛，胸闊擠壓（＋），脊柱查體無(wú)異常，四肢多處挫傷，活動(dòng)正常，毛細(xì)血管充盈遲緩。

循環(huán)：毛細(xì)血管充盈遲緩，收縮壓80mmHg 1分

呼吸：正常

2分

胸腹：胸腹部壓痛

1分

運(yùn)動(dòng)：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng) 1分

言語(yǔ)：言語(yǔ)對(duì)答錯(cuò)亂 1分

CRAMS評(píng)分：6分，重傷，需立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院12創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分二、院內(nèi)評(píng)分（1）簡(jiǎn)明損傷頂級(jí)法（abbreviatedinjueyscaleAIS）它以解剖損傷為依據(jù)，最早將身體分為6大部位：頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢和體表?，F(xiàn)在是9個(gè)分區(qū)：頭、面、頸、胸、腹及盆腔內(nèi)臟器、脊柱、上肢、下肢、體表。每一處損傷程度分為六級(jí)：1為輕度、2為中度、3為較重、4為嚴(yán)重、5為危重、6為最危重(2)損傷嚴(yán)重記分法（injuryseverityscoreISS）它也以解剖損傷為依據(jù)，將人體分為六個(gè)區(qū)域：頭頸（顱骨和頸椎）、面部(口腔、眼、耳、鼻和面骨)、胸部（膈肌、肋骨架和胸椎）、腹部和盆腔臟器（包括腰椎）、四肢及骨盆和體表（包括任何部位的皮膚損傷）。13創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分ISS值范圍為1-75分，ISS是根據(jù)AIS定級(jí)而來(lái)，

由于AIS的不斷改進(jìn)和完善，使ISS的應(yīng)用亦在

不斷完善。ISS＞15分為重傷，ISS＞24為嚴(yán)重

傷，ISS＞50分死亡率極高此法是建立在AIS基礎(chǔ)上的多發(fā)傷評(píng)分的金標(biāo)準(zhǔn)適用于評(píng)價(jià)損傷總嚴(yán)重度和生存概率之間的關(guān)系評(píng)估創(chuàng)傷患者治療效果預(yù)測(cè)康復(fù)時(shí)間估計(jì)治療費(fèi)用、住院時(shí)間等ISS存在的不足是不能正確反應(yīng)嚴(yán)重程度。14診斷（一）病史的采集1、了解受傷姿勢(shì)利于發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的創(chuàng)傷2、有無(wú)昏迷史腦震蕩:短暫意識(shí)喪失，繼而清醒。腦挫裂傷：持續(xù)昏迷，深淺不一。硬膜外血腫:昏迷-清醒-再昏迷（中間清醒期）。腦疝：昏迷逐漸加重，呼吸，心率變慢、血壓增高。（二）早期檢查牢記CRASHPLAN然后按各部位傷情輕重緩急合理安排搶救順序。C=circulation(循環(huán))R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱)H=head(頭部)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerve(神經(jīng))如果病情允許，應(yīng)盡可能做到全面、仔細(xì)及系統(tǒng)的體格檢查。（三）輔助檢查1、抽血化驗(yàn)備血2、傷情穩(wěn)定及時(shí)行X線、B超、CT等檢查3、不穩(wěn)定者可行床旁X線、B超以及各種診斷性穿刺術(shù)檢查15救治原則（一）早期救治嚴(yán)重創(chuàng)傷者，特別是多發(fā)傷病人可有三個(gè)死亡高峰。1、第一高峰多發(fā)生在傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈等大血管撕裂，常常來(lái)不及搶救。2、第二高峰出現(xiàn)在傷后72h以內(nèi)，約占30%，主要死因?yàn)轱B內(nèi)血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏训?，如搶救及時(shí)，大部分可免于死亡。3、第三高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的20%，主要因?yàn)閲?yán)重感染和多器官功能衰竭。17救治原則（二）手術(shù)時(shí)機(jī)1、擇期手術(shù)能夠選擇最佳時(shí)間實(shí)施的常規(guī)手術(shù)。2、急診手術(shù)指突發(fā)急診病例；不能選擇時(shí)間被迫實(shí)施的緊急手術(shù)

外傷急診手術(shù)概念中再分為急診早期（傷后1.5h內(nèi)）、一般（1.5—6h）、晚期（超過(guò)6h）實(shí)施手術(shù)。（三）搶救程序VIPCOV(ventilation)要求保持呼吸道通暢及充分提供氧氣；I（infusion）及時(shí)給予輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液；P（pulsation）對(duì)心泵功能的監(jiān)測(cè)；C（controlbleeding）緊急控制明顯或隱蔽性活動(dòng)出血；O（opera—tion）分秒必爭(zhēng)進(jìn)行急診手術(shù)。18救治原則（四）處理原則救治過(guò)程的三個(gè)階段：早期：主要是搶救生命。中期：主要是防治感染和多器官功能衰竭。后期：主要是矯正和治療各種后遺癥及畸形。掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)合理安排手術(shù)順序：一般按搶救手術(shù)、急診手術(shù)、擇期手術(shù)順序進(jìn)行。先顱腦、后胸腹、最后脊柱四肢；先無(wú)菌部位、后有菌部位手術(shù)。合理安排手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：按輕重依次手術(shù)可使病人免受再次手術(shù)的痛苦，減少手術(shù)臥床時(shí)間及其他并發(fā)癥，減輕傷痛，方便手術(shù)后護(hù)理；早期功能鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)；縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。急救護(hù)理1、傷情評(píng)估判斷根據(jù)患者意識(shí)、生命體征、面色、出血量多少、骨折的情況、受傷部位與程度，迅速做出判斷。2、保持呼吸道通暢頭偏一側(cè)，吸痰，防止窒息；給氧、必要時(shí)氣管插管、氣切并輔以呼吸機(jī)。如心跳呼吸驟停，立即復(fù)蘇。3、立即建立靜脈通路快速補(bǔ)液建立2條以上通路，首選留置針保證安全無(wú)滲漏，危重者可用頸內(nèi)靜脈插管。補(bǔ)液晶體液為主，注意嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸入體溫較低的液體可使體溫下降，影響復(fù)蘇；顱腦外傷給脫水藥前先測(cè)血壓，避免加重休克，用藥后注意觀察血壓及尿量。急救護(hù)理4、病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄病情、輸液量、尿量等；注意觀察患者的全身癥狀。5、加壓包扎傷口立即用無(wú)菌敷料包扎止血，為手術(shù)贏得時(shí)間。6、對(duì)癥處理需急癥手術(shù)者，立即備血、留置尿管等術(shù)前準(zhǔn)備。煩躁者注意安全護(hù)理。7、完善記錄準(zhǔn)確記錄出入量及沒小時(shí)尿量、保持引流管通暢，注意性質(zhì)、顏色、量的變化及病人入院時(shí)間、傷情搶救經(jīng)過(guò)、護(hù)理經(jīng)過(guò)、用藥情況、病情變化。21急救護(hù)理8、安全轉(zhuǎn)送搶救穩(wěn)定后，需進(jìn)一步檢查治療須有