腰椎間盤突出癥的診斷及治療課件

腰椎間盤突出癥的診療一、腰椎間盤突出癥的概述二、解剖概要三、分型和病理四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、鑒別診斷七、治療八、預防腰椎間盤突出癥應力集中二、解剖概要2.腰椎間盤髓核含85%的水分，其密度隨年齡而增大。正常脊柱伸直時，髓核內液體流向前方，屈曲時流向后方。髓核使壓力在椎體整個上下面均勻分布。椎間盤不但是椎體間主要的堅強連系與支持結構，同時也是脊柱運動吸收震蕩的主要結構，起著“彈性墊”的作用，能承受身體的重力，能保護和控制脊柱各種活動，平衡緩沖外力。

5.腰部韌帶

椎間盤與神經(jīng)根的關系腰3及腰4神經(jīng)根皆自相應的椎體上1/3或中1/3水平出硬膜囊，緊貼椎弓根入椎間孔，在椎管內走行過中不與同序數(shù)椎間盤相接觸。腰5神經(jīng)根自腰4/5椎間盤水平或其上緣出硬膜囊，向外下走行越過腰5椎體后上部繞椎弓根入腰5/骶1椎間孔。骶1神經(jīng)根發(fā)自腰5/骶1椎間盤的上緣或腰5椎體下1/3水平，向下外走行越過腰5/骶1椎間盤的外1/3，繞骶1椎弓根入椎孔。腰椎間盤突出癥的相關解剖椎間盤與神經(jīng)根的關系三、腰椎間盤突出癥的發(fā)病特點1.退行性變（老化）——發(fā)病基礎2.外力的不當作用（不良姿勢、用力不當、過度用力等）——誘發(fā)因素3.另外，腰椎間盤突出癥還與其他因素有關，包括：遺傳因素、肥胖等。一、椎間盤的退行性改變椎間盤血液供給缺乏，修復能量較弱，日常生活中椎間盤受到各方面的擠壓，牽拉和扭轉作用，易使椎間盤髓核、纖維環(huán)、軟骨板逐漸老化，導致纖維環(huán)易于破裂，而致椎間盤突出二、長期震動長期處于坐位及顛簸狀態(tài)時，腰椎間盤承受的壓力過大，可導致椎間盤退變和突出。同時震動亦影響椎間盤營養(yǎng)，對微血管的影響均可加速椎間盤突出。三、過度負荷當腰部負荷過重，長期從事彎腰工作，腰椎間盤負重超過100千帕/平方厘米以上時，即導致椎間盤纖維環(huán)破裂。腰椎間盤突出的發(fā)病原因四、外傷由于腰椎排列呈生理前凸，椎間盤前厚后薄，當患者在腰部損傷、跌傷、閃腰等時，椎間盤髓核向后移動，而致椎間盤向后突出。五、腰穿早在1935年就有發(fā)現(xiàn)腰穿后椎間隙變窄及椎間盤突出的報道六、其它

1、年齡：椎間盤突出的發(fā)病率20-40歲占64.46%，40歲以上的占34.92%，平均年齡為40.8歲。

2、身高：超過正常平均高度的男女。

3、遺傳：這也是病因學的考慮方面。

4、妊娠：妊娠期間整個韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)，后縱韌帶在松弛退變的基礎上易患椎間盤膨出，多次妊娠發(fā)病率增高。

5、吸煙：吸煙對血流的改變多有報道。

6、糖尿病：常致動脈硬化加劇，易引起血循環(huán)障礙。七、比較常見的誘發(fā)因素①腹壓增高，如劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。②腰姿不當，當腰部處于屈曲位時，如突然加以旋轉則易誘發(fā)髓核突出。③突然負重，在未有充分準備時，突然使腰部負荷增加，易引起髓核突出。④腰部外傷，急性外傷時可波及纖維環(huán)、軟骨板等結構，而促使已退變的髓核突出。⑤職業(yè)因素，如汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤突出。1.腰痛（伴臀部疼痛）纖維環(huán)外層及后縱韌帶（竇神經(jīng)）受到突出髓核的刺激2.下肢放射痛典型的疼痛從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛，腹壓增加時加劇發(fā)病率L4/5>L5/S1>L3/43.馬尾神經(jīng)癥狀主表現(xiàn)為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常診斷腰椎側突腰部活動受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗及加強試驗神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)姿勢性代償畸形前屈最明顯棘突間有壓痛，棘旁1cm壓有坐骨神經(jīng)放射痛60度以內為陽性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)1.腰椎X線平片單純X線平片不能直接反應是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側凸。動力位X片可鑒別患者是否合并脊柱滑脫及成角不穩(wěn)。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無結核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。2.CT檢查可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍采用。3.磁共振（MRI）檢查MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關系，另外可鑒別是否存在椎管內其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。4.其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。X線表現(xiàn)：前位側位北美脊柱外科學會《指南》主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學檢查無明顯椎管狹窄。方法：（1）絕對臥床休息臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內不做彎腰持物動作。（2）牽引治療不推薦（3）理療和推拿、按摩注意暴力推拿按摩可以導致病情加重，應慎重。（4）支持治療可嘗試使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素進行支持治療。有病例報告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素能在一定程度上逆轉椎間盤退行性改變。（5）皮質激素硬膜外注射皮質激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。（6）髓核化學溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤內壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過敏反應的風險。非手術治療指南腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)手術治療方案后路腰椎間盤突出摘除術：椎板間開窗減壓全椎板切除減壓半椎板切除腰椎間盤突出摘除術優(yōu)點：創(chuàng)傷小，治愈率高，術后恢復快，對脊柱穩(wěn)定性影響小，缺點：暴露的范圍小，術后需長期臥床，術后易出現(xiàn)椎體下沉，撞擊等開窗式椎間盤髓核摘除術椎旁肌間隙入路全身麻醉后，俯臥位于手術臺上，墊空腹部，常規(guī)消毒鋪巾。取長約8cm后正中縱行皮膚切口，以病變節(jié)段椎間盤為中心，切開皮膚和皮下組織，在皮下向兩側分離顯露腰背筋膜。旁開中線4cm左右兩側切開胸腰筋膜，可見雙側最長肌與多裂肌之間的肌間隙。鈍性分開肌間隙，顯露關節(jié)突關節(jié)及椎板間隙。C形臂X線透視下，上下位椎體常規(guī)置入椎弓根螺釘?；紓刃袦p壓，切除患側上下關節(jié)突大部分及周圍韌帶和軟組織。經(jīng)椎間孔顯露突出的椎間盤，可見突出的椎間盤壓迫上位神經(jīng)根，神經(jīng)拉鉤外上方向牽拉神經(jīng)根，切開纖維環(huán)摘除髓核，使神經(jīng)根完全解除壓迫。適度撐開椎體，選取大小滿意的植入減壓自體骨和同種異體骨粒的椎間融合器，植入椎間隙。C形臂X線機透視證實椎弓根螺釘和融合器位置良好后，放置連接桿，并對減壓椎間隙節(jié)段進行適當加壓固定，安裝好椎弓根釘棒內固定系統(tǒng)。沖洗傷口，減壓部位放置1根引流管，逐層縫合切口。手術入路后正中入路（TLIF）：全身麻醉后，俯臥位于手術臺上，墊空腹部，常規(guī)消毒鋪巾。取長約8cm后正中縱行皮膚切口，以手術節(jié)段為中心，依次切開皮膚和皮下組織，切斷多裂肌在棘突的起點，并沿棘突兩側逐步剝離骶棘肌直至顯露椎間小關節(jié)，常規(guī)置釘，安裝椎弓根內固定系統(tǒng)?；瘜W溶核術經(jīng)皮腰椎間盤摘除術關節(jié)鏡下椎間盤切除術經(jīng)皮激光椎間盤減壓術射頻消融髓核成形術后路顯微內窺鏡下椎間盤切除術微創(chuàng)人工腰椎間盤置換術腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術治療方案適應癥：單純包容性腰椎間盤突出癥，腰椎間盤脫出，椎間孔狹窄手術方式：YESS技術（經(jīng)安全三角工作區(qū)入路）：包容性椎間盤突出癥及椎間孔外突出型、極外型椎間盤突出癥TESS技術（經(jīng)椎間孔入路）：椎間孔內側、中央型髓核突出或伴有椎間孔狹窄者經(jīng)皮椎間孔鏡技術在腰椎間盤突出癥治療

Kambin安全三角位于脊神經(jīng)前后支，上關節(jié)突和橫突根上緣構成的三角工作區(qū)。入路YESS技術：經(jīng)安全三角區(qū)進入椎間盤，不經(jīng)硬脊膜外腔。（安全，操作簡單，但不能對受壓神經(jīng)根直接減壓）TESS技術:通過切除部分關節(jié)突關節(jié)進入硬脊膜外腔，自硬脊膜外腔向椎間盤內依次切除椎間盤組織，不受關節(jié)突遮擋。（對受壓神經(jīng)根直接減壓，適用于巨大突出，