小兒麻醉課件

小兒麻醉有關(guān)小兒麻醉的一些概念及其含義小兒麻醉的范圍：從單純應(yīng)付手術(shù)到圍術(shù)期的管理，從手術(shù)室內(nèi)到手術(shù)室外。小兒麻醉的年齡劃分：0~12歲0~1個(gè)月—新生兒（早產(chǎn)兒、足月兒）1個(gè)月~1歲—嬰兒1歲~3歲—幼兒3歲~6歲—學(xué)齡前兒童6歲~12歲—年長(zhǎng)兒小兒麻醉不是簡(jiǎn)單的、縮小的成人麻醉部分國(guó)家小兒禁食禁飲時(shí)間（h）國(guó)家名稱(chēng)清飲料 母乳 非母乳/配方奶 易消化食物 不易消化物ASA 2 4 6 6 8加拿大 2 4 6 6 8澳大利亞2 4 6 6 -新西蘭 2 4 6 6 -墨西哥 2 4 6 6 8英國(guó) 2 4 6 6 8北歐 2 4 4 6 8中國(guó)24668吸入麻醉吸入麻醉劑：氧化亞氮——俗稱(chēng)笑氣（N2O），起效快、消除快。不能單獨(dú)用，容易導(dǎo)致彌散性缺氧和空腔臟器脹氣。七氟烷——刺激性小，誘導(dǎo)和清醒快。對(duì)呼吸循環(huán)抑制作用輕。躁動(dòng)較明顯。異氟烷——循環(huán)抑制較顯著。地氟烷——清醒迅速，但刺激性強(qiáng)恩氟烷——易出現(xiàn)躁動(dòng)、抽搐，蘇醒慢。吸入麻醉方法：誘導(dǎo)：“遞增法”、“負(fù)荷法”。維持：低流量麻醉、MAC值、靜脈全身麻醉靜脈麻醉藥鎮(zhèn)靜類(lèi)：硫噴妥鈉、安定、γ-羥基丁酸鈉、氯胺酮、咪噠唑倫、丙泊酚、依托咪酯鎮(zhèn)痛類(lèi)：氯胺酮、阿片類(lèi)、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛類(lèi)、對(duì)乙酰氨基酚（COX-1抑制劑）等肌松類(lèi)：去極化—琥珀膽堿非去極化—維庫(kù)溴胺、米庫(kù)氯胺、順式阿曲庫(kù)銨等全憑靜脈麻醉（TIVA）各類(lèi)麻醉藥物的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)持續(xù)輸注與靶控輸注（TCI）靜吸復(fù)合麻醉：兩種麻醉方法的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)區(qū)域阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉脊髓麻醉（腰麻）硬膜外阻滯麻醉骶管阻滯麻醉神經(jīng)根（叢）阻滯麻醉臂叢神經(jīng)阻滯（腋路）、椎旁神經(jīng)根阻滯、髂腹股溝神經(jīng)阻滯。適應(yīng)癥：配合全麻完成相關(guān)阻滯區(qū)域內(nèi)手術(shù)的麻醉。減少全麻用藥量，提供術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的局麻藥：普魯卡因、地卡因、利多卡因、布比卡因、羅哌卡因小兒麻醉的相關(guān)技術(shù)

氣管插管術(shù)氣管導(dǎo)管的選擇（p229表2）有自主呼吸插管（慢誘導(dǎo)）無(wú)自主呼吸插管（快誘導(dǎo)）困難氣道的評(píng)估與處理措施評(píng)估：病史中有否呼吸困難。無(wú)癥狀的先天性氣道狹窄似乎更多見(jiàn)。處理：前提是充分保證患兒的生命安全。慢誘導(dǎo)，借助纖支鏡、喉罩等器具各種穿刺術(shù)骶管穿刺、硬膜外穿刺、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺、臂叢穿刺、頸叢穿刺、椎旁神經(jīng)叢穿刺、髂腹股溝神經(jīng)叢穿刺、坐骨神經(jīng)穿刺等。隨著超聲引導(dǎo)下的血管、神經(jīng)穿刺技術(shù)的日臻完善，以及日益普及，必將取代傳統(tǒng)的只憑感覺(jué)的穿刺技術(shù)。監(jiān)測(cè)技術(shù)

呼吸監(jiān)測(cè)：血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳（PetCO2）、呼吸頻率（R）循環(huán)監(jiān)測(cè)：血壓（Bp）無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)（CVP、ABp）、心率（HR）、脈搏（P）、心電（ECG）、心排量、食道超聲（TEE）麻醉深度監(jiān)測(cè)：腦電雙頻指數(shù)（BIS）體溫監(jiān)測(cè)（T）內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)：血?dú)夥治觯ㄋ釅A、電解質(zhì)、血糖、血球壓積Hct）肌松監(jiān)測(cè)吸入麻醉藥物濃度監(jiān)測(cè)

麻醉機(jī)操作技術(shù)麻醉機(jī)的構(gòu)造及工作原理（略）麻醉機(jī)的幾種常見(jiàn)的參數(shù)及含義潮氣量（Vtml/次）——每次呼吸的量呼吸頻率（f次/min）——每分鐘呼吸次數(shù)氣道峰壓（cmH2O）——吸氣時(shí)氣流對(duì)氣道產(chǎn)生的最大壓力。即通氣阻力。麻醉機(jī)呼吸機(jī)的幾種常用呼吸模式IPPV——間歇正壓通氣定容和定壓式SIMV——同步間歇指令性通氣PEEP——呼吸末正壓通氣

小兒術(shù)中液體治療小兒術(shù)中輸液的特點(diǎn)新生兒心血管代償能力差，腎臟發(fā)育不完善，對(duì)容量的調(diào)節(jié)體系不健全術(shù)前評(píng)估脫水的程度與性質(zhì)很有必要。盡量減少禁食時(shí)間，術(shù)前2小時(shí)可飲清料。輸液量要精確計(jì)算，不能粗略估計(jì)（ml·kg－1·h－1）。最小必需量與最大允許量之比小生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)的重要性：HR、Bp、CVP、尿量、血?dú)饪赡褪茏畲笫а浚╩abl）mabl=〔（術(shù)前Hct-0.3）×總血容量（edv）÷術(shù)前Hct〕小兒術(shù)中輸液量標(biāo)準(zhǔn)第一小時(shí)4歲以下：補(bǔ)充液體25/kg4歲以上：補(bǔ)充液體15/kg其后每小時(shí)維持液+第三間隙4ml/(kg·h)+2~6ml/(kg·h)輕度創(chuàng)傷4ml/(kg·h)+2ml/(kg·h)=6ml/(kg·h)中度創(chuàng)傷4ml/(kg·h)+4ml/(kg·h)=8ml/(kg·h)重度創(chuàng)傷4ml/(kg·h)+6ml/(kg·h)=10ml/(kg·h)補(bǔ)償失血全血或3倍于全血的晶體液呼吸抑制原因：麻醉藥物殘留，新生兒尤其是早產(chǎn)兒易患呼吸暫停處理：嚴(yán)格控制術(shù)中麻醉用藥劑量，使用拮抗劑，嚴(yán)密觀察呼吸功能不全原因：病人因素，手術(shù)因素，麻醉因素等綜合因素導(dǎo)致氧合不好處理：送ICU，繼續(xù)呼吸支持治療循環(huán)系統(tǒng)。心動(dòng)過(guò)緩：病情危重，食管閉鎖手術(shù)患兒，藥物等因素。嬰幼兒應(yīng)及時(shí)處理心動(dòng)過(guò)速：容量不足，術(shù)后疼痛。準(zhǔn)確判斷適當(dāng)補(bǔ)足血容量，術(shù)后鎮(zhèn)痛。低血壓：容量不足。適量補(bǔ)液。其他并發(fā)癥缺氧：全麻后肺的氣體交換差。吸氧。術(shù)后躁動(dòng)：患者意識(shí)恢復(fù)后大腦高級(jí)中樞的功能仍未全面恢復(fù)。加強(qiáng)護(hù)理，適當(dāng)鎮(zhèn)靜。蘇醒延遲：全麻結(jié)束后超過(guò)2小時(shí)意識(shí)仍未恢復(fù)者。原因有：麻醉用藥過(guò)量或失當(dāng)，肌松藥或麻醉鎮(zhèn)痛劑殘留，低血壓和低氧血癥，代謝功能紊亂。加強(qiáng)護(hù)理，病因處理，適當(dāng)拮抗。術(shù)中知曉：意識(shí)存在下的知曉。發(fā)生在麻醉過(guò)淺的情況下。術(shù)前用藥，保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。惡心嘔吐：與年齡、手術(shù)種類(lèi)、麻醉方法、阿片藥等有關(guān)。地塞米松可預(yù)防，及時(shí)給予止吐藥體溫異常：體溫過(guò)低：室溫過(guò)低，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，大量輸注冷液體，揮發(fā)性麻醉劑等。注意保溫。體溫過(guò)高：感染，惡性高熱。皮膚瘙癢：阿片藥的副作用。適當(dāng)拮抗尿潴留：椎管內(nèi)麻醉，阿片藥。導(dǎo)尿。術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)痛疼痛的評(píng)估分級(jí)：

CRIES評(píng)分表（0~2歲）0分1分2分哭鬧無(wú)大聲哭無(wú)法安撫SpO2＞95%不吸氧FiO2＜30%FiO2＞30%心率和血壓與術(shù)前相似或稍高小于術(shù)前20%大于術(shù)前20%表情無(wú)變化痛苦狀痛苦狀或呻吟失眠無(wú)常驚醒不睡藥物及其應(yīng)用藥物：阿片類(lèi)、局麻藥、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、對(duì)乙酰氨基酚方法：PCA、NCA、局部阻滯、口服、直腸小兒術(shù)后疼痛的規(guī)范化管理——急性疼痛服務(wù)機(jī)構(gòu)（APSs）麻醉恢復(fù)室護(hù)理工作內(nèi)容麻醉護(hù)士的職責(zé)：1.在麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)和指導(dǎo)下，承擔(dān)PACU日常監(jiān)測(cè)治療和護(hù)理2.藥品準(zhǔn)備和保管、設(shè)備和器械維護(hù)3.掌握各種常用的監(jiān)