急診醫(yī)學(xué)進(jìn)展課件

急診醫(yī)學(xué)進(jìn)展概念的變遷急救醫(yī)學(xué)（RESCUEMEDICINE）緊急救治急診醫(yī)學(xué)（EMERGENCYMEDICINE）

范圍更廣,包括三部分：院前救治;急診救治;急診ICU急診醫(yī)學(xué)模式變遷由通道式向病房式的轉(zhuǎn)變急危重難的特點(diǎn)國(guó)內(nèi)外急診模式的差異某些癥狀的意義AMI時(shí)的嘔吐心率對(duì)室上速的鑒別意義女性泌尿系感染問(wèn)題意識(shí)障礙的意義異常淋巴細(xì)胞的意義多種病理過(guò)程的重疊消化道出血DKA合并AMICHD與氣胸頸心綜合征膽心棕合征高血壓?jiǎn)栴}診斷問(wèn)題假性高血壓及聽(tīng)診間歇治療選擇問(wèn)題卒中有關(guān)的高血壓糖尿病問(wèn)題診斷問(wèn)題危重癥中的高血糖酮體正常的DKA血糖正常的DKA胰島素抗性問(wèn)題優(yōu)降糖和低血糖降糖靈與乳酸性酸中毒功能性疾病神經(jīng)癥,癔病焦慮心臟神經(jīng)官能征神經(jīng)性厭食癥更年期綜合征“急”心跳驟停：

類(lèi)型與治療心電節(jié)律與機(jī)制急性中毒：診斷治療要點(diǎn)昏迷患者體位急性心肌梗塞

院前溶拴，意義，診斷，實(shí)施，轉(zhuǎn)運(yùn)，CPR后的溶栓；心律失常

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷；室上性心動(dòng)過(guò)速，良性心律失常，心律失常與臨床的聯(lián)系；“危”ARDS

早期征象治療要點(diǎn)肺栓塞臨床識(shí)別洋地黃及避孕藥“重”多器官衰竭腸道菌群移位過(guò)敏性休克有機(jī)磷中毒心力衰竭呼吸衰竭垂體卒中顳動(dòng)脈炎淋巴水腫肝紫斑病Reiter氏綜合征多發(fā)性肌炎自發(fā)性食道破裂膈疝早期復(fù)極綜合征Bragada綜合征扭轉(zhuǎn)性室速反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎及血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病監(jiān)護(hù)中的一些問(wèn)題體位問(wèn)題,胃食道反流,自身輸血心電監(jiān)護(hù)中的導(dǎo)聯(lián)問(wèn)題重血壓，輕心率，呼吸和體溫重視三大常規(guī)血?dú)夥治鲋械膯?wèn)題生化檢查誤差問(wèn)題局部氧合的測(cè)定通過(guò)張力計(jì)（Tonometry)測(cè)定粘膜內(nèi)pHiNMR及正電子發(fā)射斷層掃描（PET）極譜法和質(zhì)譜法近紅外線分光法氧利用率

(oxygenutilizationcoefficient,O2UG)O2UG=S(a-v)O2/SaO2SaO2:動(dòng)脈血氧飽和度S(a-v)O2:動(dòng)靜脈血氧飽和度差正常值：0.22-0.32>0.40則提示機(jī)體病理變化嚴(yán)重，預(yù)后不良反映組織中氧代謝狀況高于正常：需氧增加，需增加供氧；休克時(shí)則是血流量減少的直接反映低于正常：動(dòng)靜脈分流，組織氧的攝取和利用下降，早期敗血癥類(lèi)型：正常范圍，逐漸下降型；先上升后下降型（嚴(yán)重休克）生物被膜（Bilfilm)病原菌被膜粘附在氣管導(dǎo)管等表面通過(guò)通氣時(shí)的噴射，吸痰，注水，氣管內(nèi)給藥等進(jìn)入器官深部預(yù)防：葡萄糖氧化酶及乳過(guò)氧化酶，銀緩釋涂層導(dǎo)管，雙層內(nèi)套管技術(shù)，新內(nèi)涂層，光滑，低濕，疏水治療：抗生素加電處理或蛋白酶；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)加氟喹諾酮類(lèi)歷史回顧1890年Heinricius發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓可導(dǎo)致死亡。1911年Emerson論述了腹內(nèi)高壓動(dòng)物模型中心血管功能紊亂的情況1913年Wendt首次描述了腹內(nèi)高壓與腎功能不全的聯(lián)系1980年Kron首次用腹間隔綜合征(ACS)來(lái)描述腹內(nèi)高壓所導(dǎo)致的病理生理學(xué)改變。認(rèn)為ACS指任何原因引起的腹內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的心血管、肺、腎等內(nèi)臟，腹壁及顱腦損傷。Sugrue及Ivatury認(rèn)為腹間隔綜合征應(yīng)包括腹內(nèi)壓?jiǎn)为?dú)對(duì)內(nèi)臟灌注的損害及獨(dú)立于心、肺及腎功能不全的其它不利影響。病因病理性肥胖胰腺炎出血水腫致腹膜后體積增加腹腔出血，水腫,腸擴(kuò)張，腸系膜靜脈梗阻,腹部包裹，大量腹水，腹膜炎及腫瘤腹腔鏡檢查時(shí)的CO2氣腹由燒傷焦痂，氣囊抗休克服，加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損修補(bǔ)等原因所造成的腹外擠壓胃內(nèi)壓腹內(nèi)壓可以通過(guò)測(cè)量胃內(nèi)壓進(jìn)行估計(jì)，向胃中緩慢灌注50-100ml鹽水后，可使用鼻胃管或胃造口管進(jìn)行測(cè)壓；還可以使用胃內(nèi)氣囊，這些導(dǎo)管均需連接水壓計(jì)或壓力傳感器，腋中線被定為零點(diǎn)；人體研究表明，胃內(nèi)壓與膀胱內(nèi)壓（UBP）有一定的相關(guān)性。下腔靜脈壓用股靜脈導(dǎo)管來(lái)測(cè)量下腔靜脈壓力。結(jié)果與在多種動(dòng)物模型中直接測(cè)得的腹內(nèi)壓及膀胱內(nèi)壓有良好的相關(guān)性。由于是有創(chuàng)性檢查且存在明顯的危險(xiǎn)性(如：靜脈血栓形成)，其應(yīng)用通常是不可行的，目前尚未進(jìn)行人體研究以證實(shí)其有效性。膀胱內(nèi)壓(UBP)首先向膀胱中置放導(dǎo)管，膀胱排空后灌注50-100ml無(wú)菌鹽水。在吸引口上方夾閉導(dǎo)管，連接一只三通管。然后導(dǎo)管可連接水壓計(jì)或壓力傳感器，此時(shí)使用恥骨聯(lián)合作為參考零點(diǎn)。此技術(shù)通過(guò)動(dòng)物研究以證實(shí)在所測(cè)0至70mmHg的腹內(nèi)壓范圍內(nèi)，與腹內(nèi)壓直接測(cè)量值均有很高的相關(guān)性。心血管功能紊亂心輸出量(cardiacoutput,CO)下降;直接壓迫下腔靜脈,門(mén)靜脈,下腔靜脈血流減少所造成的。胸廓壓力上升可以導(dǎo)致上下腔靜脈血流均減少,還可造成心臟壓迫,減少心室舒張末期容積。顯著提高心臟后負(fù)荷。腎功能紊亂腎動(dòng)脈血流量的減少腎內(nèi)局部血流變化而出現(xiàn)的腎血管緊張度的增加腎小球?yàn)V過(guò)率的減少腎小管鈉回吸收的增加腹部?jī)?nèi)臟功能異常腸系膜動(dòng)脈,肝動(dòng)脈,腸粘膜,肝臟微循環(huán)及門(mén)靜脈血流均會(huì)減少。粘膜及粘膜下層的腸道血液灌注減少,導(dǎo)致組織缺氧,細(xì)胞無(wú)氧代謝,酸中毒及自由基的產(chǎn)生。呼吸功能不全以高通氣壓力,低氧血癥及高碳酸血癥為特點(diǎn)的呼吸衰竭膈肌升高導(dǎo)致靜止期及活動(dòng)期肺順應(yīng)性的降低通氣-血流比例失調(diào)及通氣不足肺泡氧張力下降及胸廓壓力升高使肺血管阻力增加顱腦功能失調(diào)腹內(nèi)壓升高時(shí)均有顱內(nèi)壓(ICP)升高及腦灌注壓(CPP)下降的急劇變化在動(dòng)物模型中ICP及CPP的變化獨(dú)立于心血管及肺功能的改變且似乎是胸廓壓及中心靜脈壓升高導(dǎo)致的腦靜脈回流受損的直接結(jié)果外科減壓使腹內(nèi)壓降低可糾正這種異常臨床腹腔鏡檢查的有關(guān)問(wèn)題腹腔鏡檢查時(shí),即使是10-15mmHg的輕度升高,腹內(nèi)壓與顱內(nèi)壓(ICP)之間也存在著直接的影響關(guān)系。在動(dòng)物模型中即使腹內(nèi)壓輕度升高(15mmHg)也與內(nèi)臟粘膜及肝臟缺血以及細(xì)菌易位密切相關(guān)。選擇性腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比較,可產(chǎn)生明顯的粘膜內(nèi)酸中毒及輕微的肝及微循環(huán)損害。大部分腹腔鏡操作時(shí)的氣腹,在臨床上并不能造成腸缺血等不良后果,對(duì)于健康人及非危重病患者是安全的。尚未有腹腔鏡檢查應(yīng)用于多器官功能衰竭或感染患者的研究。但是根據(jù)常識(shí)有引起內(nèi)臟缺血及出現(xiàn)第二次打擊的潛在可能。因此應(yīng)慎用。病情不太穩(wěn)定的患者應(yīng)用腹腔鏡檢查時(shí)，應(yīng)考慮腹內(nèi)高壓的不良影響。對(duì)于有潛在低血容量，心包填塞，急性心肺功能不全者(所有這些均可出現(xiàn)于急性創(chuàng)傷患者)或有慢性心肺疾病的患者，這些輕微的變化即可誘發(fā)失代償狀態(tài)。急性腎功能衰竭在重癥監(jiān)護(hù)病房中大約有15％的患者發(fā)生急性腎功能衰竭。心臟外科和產(chǎn)科的進(jìn)展，這類(lèi)患者發(fā)生率明顯減少；隨著心臟和肝臟移植的增加，這類(lèi)患者發(fā)生的比例明顯增多。藥物非類(lèi)固醇抗炎制劑通過(guò)影響自體調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)減少腎血流?？梢种剖嫜艿那傲协h(huán)素的合成。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑通過(guò)影響自體調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)減少腎血流，尤其是長(zhǎng)效變異體，對(duì)腎動(dòng)脈狹窄可引發(fā)血栓形成。FK506、環(huán)孢素A主要副作用即為腎毒性。這種作用并非必需由劑量或藥物水平所決定。環(huán)孢素A通過(guò)使腎小球入球小動(dòng)脈收縮而減少腎血流量。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，大劑量環(huán)孢素可產(chǎn)生直接腎小管毒性。高血鈣繼發(fā)于骨髓瘤和其它惡性疾患的高血鈣、肉瘤、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，均可表現(xiàn)為ARF。高血鈣影響遠(yuǎn)曲小管的濃縮能力，導(dǎo)致多尿、低血容量，更多地表現(xiàn)為慢性腎鈣質(zhì)沉著和結(jié)石形成。造影劑腎病造影劑引起腎血管舒張，然后是長(zhǎng)時(shí)間的收縮及直接的腎小管毒性作用。已有腎臟損害、低血容量、糖尿病及骨髓瘤易于發(fā)生。容積及高滲是引發(fā)腎衰決定因素。低滲非離子造影劑腎血管收縮的作用小，引發(fā)腎衰的可能較低。色素誘發(fā)的ARFMb、Hb和甲基Hb膽紅素在適當(dāng)?shù)臈l件下可引起ARF。Mb和Hb在循環(huán)中與蛋白相結(jié)合，在低血容量和酸中毒時(shí)可引起ARF。Mb和Hb在尿液pH低于5.6時(shí)分解出具有肝腎毒性的正鐵血紅素。Mb引起腎血管收縮，這些色素沉淀于腎小管中而導(dǎo)致的腎小管梗阻。橫紋肌溶解分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性在位于城市中心，周?chē)境砂a、酗酒、打架及虐待狂人口較多的ICU中較常見(jiàn)。與酒精和興奮劑相關(guān)的常有長(zhǎng)時(shí)間昏迷和不活動(dòng)。這樣廣泛的組織及四肢缺血及壞死也許加重了藥物直接引起的肌肉損傷。橫紋肌溶解時(shí)患者分解代謝旺盛，雖然進(jìn)行充分的腹膜或血液透析。存在持續(xù)性高鉀血癥，高磷血癥和高尿酸血癥，此時(shí)應(yīng)考慮ARF的診斷。腎功檢測(cè)中的肌酐問(wèn)題血肌酐與GFR的關(guān)系不明，所以腎損害的嚴(yán)重性通常被低估。GFR為正常水平的50％時(shí)，血肌酐仍維持于正常范圍。體瘦患者肌肉較少，故產(chǎn)生的肌酐也較少。即使腎功能?chē)?yán)重不良，其血肌酐水平仍在正常范圍。ICU中病人給予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，患者不斷消瘦。此時(shí)當(dāng)血肌酐逐漸上升時(shí)應(yīng)予以注意，而不要等到它升至異常水平。淀粉酶和肌酸激酶淀粉酶通過(guò)尿液排瀉，ARF常出現(xiàn)輕度的高淀粉酶血癥。CPK顯著升高則符合橫紋肌溶解一定程度的低血鈣常見(jiàn)于ARF顯著低血鈣（<1.5mmol）時(shí)應(yīng)檢查是否存在胰腺炎或橫紋肌溶解（損傷肌肉可吸引鈣）。急診臨床流行病學(xué)發(fā)病率的意義,Bayes定理轉(zhuǎn)診的意義實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀性一元論和二元論學(xué)說(shuō)正常值:界限,人為因素,量化概念;時(shí)間因素:潛伏期,最佳診斷時(shí)間窗,恢復(fù)正常時(shí)間;均數(shù)復(fù)歸現(xiàn)象;貼標(biāo)簽效應(yīng)(Labllingeffect);特異性與敏感性;霍桑效應(yīng)(Hawthorneeffect);實(shí)驗(yàn)方法的影響;標(biāo)本的影響;特殊情況的意義:老年人的低CK;急診檢查與臨床心電圖與臨床:ST段改變,W波的意義,室早形態(tài)超聲檢查與臨床;病理檢查的局限性;

CT檢查的特點(diǎn).急診管理的進(jìn)展急診醫(yī)師的配備國(guó)外多為通科醫(yī)師模式為通道式專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)內(nèi)外科分開(kāi)模式專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)學(xué)術(shù)地位高綜合能力強(qiáng)急診護(hù)士的配備護(hù)理培訓(xùn)制度的建立理班次的合理性急診護(hù)士的新要求，如氣管插管術(shù)急診護(hù)理中的心理護(hù)理問(wèn)題急診科護(hù)士的生理和心理問(wèn)題獨(dú)立工作能力的問(wèn)題獲得部分醫(yī)療權(quán)力的問(wèn)題急診人員管理急診心理因素的關(guān)懷與重視；急診科暴力的問(wèn)題；急診機(jī)動(dòng)人員的設(shè)置；急診教學(xué)中的問(wèn)題。人員的分組管理模式：組內(nèi)的協(xié)作，互相配合；組間的聯(lián)系，避免貼標(biāo)簽效應(yīng)急救設(shè)備的優(yōu)化配置數(shù)量的科學(xué)化固定與可移動(dòng)之間的關(guān)系急救分中心的配備胸痛中心復(fù)蘇中心心律失常中心抗休克中心檢查的分層管理第一層：分診護(hù)士

三大常規(guī)，血型，生命體征的監(jiān)測(cè)手段等第二層：初級(jí)醫(yī)師

血生化檢查，血?dú)夥治觯胀╔光檢查，頭顱CT等第三層：高級(jí)醫(yī)師

全身CT，血管造影，有創(chuàng)性檢查，內(nèi)鏡治療等院前救治快速救治反應(yīng)系統(tǒng)的建立護(hù)理及輔助人員的重要作用院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的配合通訊系統(tǒng)的重要性急救呼叫網(wǎng)絡(luò)語(yǔ)音呼叫器急救呼叫器轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)消防系統(tǒng)結(jié)合：快速經(jīng)濟(jì)，但對(duì)復(fù)雜病處理存在問(wèn)題獨(dú)立系統(tǒng)（急救中心）：耗費(fèi)大，與后送醫(yī)院的銜接存在問(wèn)題附屬醫(yī)院的院前急救系統(tǒng)：以綜合性醫(yī)院為依托，地位問(wèn)題院前網(wǎng)絡(luò)中毒咨詢(xún)系統(tǒng)的建立遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)遠(yuǎn)程糖尿病監(jiān)護(hù)系統(tǒng)INTERNET網(wǎng)上醫(yī)療咨詢(xún)系統(tǒng)院前急救人員的問(wèn)題用藥的權(quán)利，尤其是急救護(hù)士的用藥權(quán)限問(wèn)題注冊(cè)護(hù)士的加入，提高了院前急救水平院前急救醫(yī)師，醫(yī)士，護(hù)士，司機(jī)的培訓(xùn)教程，及規(guī)范問(wèn)題護(hù)理人員的作用組織管理科學(xué)化，器械配置合理化，物品擺放合理化院前急救的培訓(xùn)問(wèn)題院外護(hù)理技術(shù)：體位，大靜脈穿刺技術(shù)，外傷后的再損傷，加壓輸液重視個(gè)案的研究，理論指導(dǎo)實(shí)踐院前急救措施外傷患者使用頸套的必要性臨終患者終止復(fù)蘇的指征急性心肌梗死院前溶栓問(wèn)題大出血患者應(yīng)用高滲鹽水問(wèn)題脊髓損傷患者的搬運(yùn)問(wèn)題多發(fā)傷的搶救院前組織，統(tǒng)一指揮，先救命后治療類(lèi)型：心肺復(fù)蘇型，氣道開(kāi)放型，抗休克型，其它型要點(diǎn)：呼吸道開(kāi)放(呼吸機(jī))和靜脈開(kāi)放(輸液)外傷后心跳驟停

的搶救程序首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇初始復(fù)蘇有效

————繼續(xù)復(fù)蘇初始復(fù)蘇無(wú)效

————停止復(fù)蘇體外自動(dòng)除顫器非醫(yī)務(wù)人員可以掌握AED可自動(dòng)判斷通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)及屏幕文字告之搶救者自動(dòng)工作氣管插管問(wèn)題早期快速氣管插管，復(fù)蘇成功率高受過(guò)麻醉訓(xùn)練者