血液凈化治療

血液凈化治療Blood

Purification

概述

血液凈化機(jī)制

連續(xù)性血液凈化治療

概述

血液凈化機(jī)制

連續(xù)性血液凈化治療

定義

血液凈化：

通過體外技術(shù)清除體內(nèi)過多的

水分及血中代謝廢物、毒物、

自身抗體、

免疫復(fù)合物等致病物質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充人體所

需的電解質(zhì)和堿基，

以維持機(jī)體水、

電解

質(zhì)和酸堿平衡。

血液凈化模式

血透

血濾

透析濾過

血漿置換

血液灌流

全血/血漿吸附

腹透ARF

應(yīng)用血液透析(IHD)ARF

應(yīng)用腹膜透析(PD)

血液凈化歷史19431946Scribner

等

提

出

CRRT

(

continuous

renal

replacement

therapy

，CRRT)概念Kramer

等首次應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)

治療一例對(duì)利尿劑抵抗的水腫患者。利用動(dòng)靜脈之間

的壓力遞度差使血液通過濾器產(chǎn)生一定的超濾液，從

而達(dá)到清除水分與溶質(zhì)的目的。至此，腎臟替代治療開始由間歇轉(zhuǎn)為持續(xù)，由透析轉(zhuǎn)為超濾，強(qiáng)化了調(diào)整水鹽代謝的功能。196019771979年，

Bambauer-Bishoff提出CVVH，并逐漸取代CAVH。

1984年，

Geronemus首先應(yīng)用纖維膜中空透析器進(jìn)行CAVHD。

1987年，

Uldall提出CVVHD，能更多地清除小分子物質(zhì)。在CAVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)CAVHDF,

不僅增加了對(duì)小分子物質(zhì)

的清除率，還能有效地清除大中分子物質(zhì)，

使溶質(zhì)清除率增加

40%。

1992年，

Grootendorst等研究顯示，如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液>50L，能使血漿細(xì)胞因子水平降低，稱之為高容

量血液濾過(HVHF)。

1998年，

Tetta等提出連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)。

1980年，

Paganini提出緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)

。

概述

血液凈化機(jī)制

連續(xù)性血液凈化治療

彌散

Diffusion

對(duì)流

Convection

吸附

Adsorption

分離

Separation

水分清除(超濾)

溶質(zhì)清除紅細(xì)胞

白蛋白，

常作為

大分子蛋白質(zhì)的代表電解質(zhì)

半透膜的功能類似于一個(gè)精細(xì)的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它。透析—一種溶液通過半透膜與另一種溶液進(jìn)行溶質(zhì)交換的過程半透膜中分子物質(zhì)，如

b2-微球蛋白水分子可自由

通透

彌散

Diffusion物理學(xué)原理細(xì)菌彌散是溶液中所有分子隨機(jī)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果(布朗Brownian運(yùn)動(dòng))。依賴膜兩側(cè)的濃度差，

由高濃度向底濃度移動(dòng)達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡結(jié)束階段:相同的物質(zhì)濃度開始階段:不同的物質(zhì)濃度驅(qū)動(dòng)力：化學(xué)濃度差時(shí)間

與分子大小、膜孔通透性、膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差

及膜面積有關(guān)。

對(duì)血液中小分子溶質(zhì)(BUN、Cr等)

清除效果

好于大分子溶質(zhì)(細(xì)胞因子等)

，因?yàn)檠褐?/p>

小分子溶質(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，同樣

的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小彌散清除率中空纖維束透析液流出端透析液在中空纖維外流動(dòng)，

血液在中空纖維內(nèi)逆向流動(dòng)。2017/5/16透析器溶質(zhì)通過中

空毛細(xì)纖維透析液流入端血液流出端壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)血液流入端血液透析流程圖輸回病人血液流出病人血液清潔透析液廢透析液透析器抗凝血泵

對(duì)流

Convection

人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分

溶質(zhì)的清除量：靜水壓差、半透膜對(duì)水的通

透性(超濾系數(shù))、半透膜對(duì)溶質(zhì)的通透性

(篩系數(shù))對(duì)流血液濾過(HF)

溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或灌流器中的活

性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果

應(yīng)用于血液灌流模式中

吸附

Adsorption活性炭陽(yáng)離子交換樹脂多粘菌素聚乙烯亞胺包被大孔珠聚丙烯酰胺多孔珠膽紅素、藥物鉀離子內(nèi)毒素、細(xì)胞因子低分子量毒素脂蛋白

對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用

與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大

與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積

有關(guān)吸附的清除率

利用孔徑較大的半透膜，將血漿與血細(xì)胞

分離，血細(xì)胞回輸體內(nèi)。

血漿置換

血漿分離吸附

分離

Separation血漿置換(PE)(血漿、白蛋白、

代血漿等)500

5000

50000彌散吸附對(duì)流分子量

水分清除(超濾)

滲透：

滲透壓差

對(duì)流：

靜水壓差

概述

血液凈化機(jī)制

連續(xù)性血液凈化治療

連續(xù)性血液凈化(Continuous

Blood

Purification,

CBP)

，包括所有緩慢、

連續(xù)性清除溶質(zhì)和水分，對(duì)臟器功能起

支持作用的的血液凈化技術(shù)。連續(xù)性血液凈化療法

特點(diǎn)

持續(xù)的血液凈化→治療時(shí)間(24hr)

緩慢的血液凈化

盡可能地模仿腎臟功能腎臟支持治療的指征是：營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

充血性心衰時(shí)清除液體敗血癥時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子ARDS時(shí)改善呼吸功能多臟器衰竭時(shí)調(diào)節(jié)液體平衡腎臟替代治療的指征是：

危脅生命的指征

高鉀血癥

酸中毒

肺水腫

尿毒癥合并癥

控制溶質(zhì)水平

清除過度容量負(fù)荷

調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡不單純是腎替代治療--連續(xù)性血液凈化治療(CRRT

CBP)

強(qiáng)大的凈化效應(yīng):

多種原理清除溶質(zhì)(彌散、對(duì)流、吸附)

，

能清除大量炎癥介質(zhì)

24h連續(xù)清除，代謝廢物的清除量明顯增加。CBP的優(yōu)點(diǎn)

緩慢、持續(xù)的血液凈化

血流量?。?/p>

維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，避免發(fā)生低血壓和心排血量降低,

維持腎灌注量，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。

內(nèi)環(huán)境影響?。壕徛m正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂。

調(diào)節(jié)溫度平衡

治療腦水腫、頑固性全身水腫：間歇性血液透析治

療(IHD)

易導(dǎo)致失衡綜合征，加重腦水腫，顱內(nèi)壓升高，

腦灌注壓下降，甚至發(fā)生腦疝死亡。有腦水腫或具有腦水腫

高危因素的患者,IHD是絕對(duì)禁忌證。

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

CBP為營(yíng)養(yǎng)治療準(zhǔn)備了“空間”和“時(shí)間”

控制代謝產(chǎn)物水平，代謝性酸中毒和血磷中心ICU外科ICU肺科ICU心內(nèi)ICU胸外科ICU腦外科ICU神經(jīng)內(nèi)科腎移植病房中醫(yī)科老年科消化科泌尿外科血液科骨科CBP涉及學(xué)科領(lǐng)域(2010年1-9月)2010年1-9月CRRT

累計(jì)共1115人次內(nèi)分泌 CRF合并各種危重并發(fā)癥

SAP

急性腎衰竭

呼吸衰竭

心衰

冠心病

MODS

感染性休克

腎移植術(shù)后

重癥肺炎

中毒

擠壓綜合癥

高鉀代謝性酸中毒

肝腎綜合癥

多發(fā)傷腦外傷

腦血管意外

產(chǎn)科手術(shù)后并發(fā)癥

SLE

TTP

重癥肌無(wú)力、格林巴利綜合癥

乳酸性酸中毒CBP涉及疾病領(lǐng)域(

2010年1-9月)

CBP用于治療復(fù)雜性ARF的適應(yīng)癥

重癥腦外傷

腦外傷手術(shù)患者

急性肝功能衰竭患者這些患者時(shí)常伴有腦水腫，CBP治療是良

好的適應(yīng)癥CBP的實(shí)現(xiàn)

血管通路

CBP機(jī)

濾器

置換液

抗凝CBP治療的血管通路CBP濾器組成原則：應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再

加上緩沖液進(jìn)行配制，使其所含電解質(zhì)

與血漿電解質(zhì)基本一致。

成分種類

成分濃度

pH值

滲透壓①維持血液在血管通路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保

證血液凈化的順利實(shí)施②避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失③預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓

栓塞性疾病④防止體外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，

提高血液凈化的生物相容性合理選擇血液凈化的抗凝治療方案，是提高血液

凈化治療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)血液凈化抗凝治療的目的抗凝方式

肝素：方便，過量時(shí)可用魚精蛋白迅速中

和；

出血發(fā)生率高，血小板減少。

低分子肝素：出血危險(xiǎn)??；半衰期長(zhǎng)，魚

精蛋白不能中和

無(wú)抗凝劑：活動(dòng)性出血

局部枸櫞酸鈉抗凝：枸櫞酸鈉通過絡(luò)合鈣

抗凝③能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑

量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南；④費(fèi)用較高；⑤輔助治療手段，而不是根治病因的治療。血液凈化的缺點(diǎn)①需要抗凝；②可能丟失有益物質(zhì)；小結(jié)

血