胃癌-個(gè)案的查房課件

胃癌個(gè)案護(hù)理查房一般資料

患者陳梅仙、女、71歲、診斷：胃癌，住院號：5445572014-03-03因“上腹部隱痛不適半年余”就診，擬“胃癌”入院，帶入PICC置管一根，穿刺處固定好，穿刺點(diǎn)周圍皮膚感染，予紗布包扎，有高血壓史30余年，有化療治療史4個(gè)療程，跌倒/墜床評分2分，有青霉素過敏史。2013年10月27日胃鏡示：胃癌。10月30日胃鏡病理示：胃竇粘膜中分化腺癌。三大常規(guī)、血生化、凝血功能、腫瘤指標(biāo)、輸血前準(zhǔn)備基本正常。腹部CT：胃竇部病變。心電圖、心臟彩超、肺功能、全胸片基本正常。用藥抗炎：頭孢唑啉（新泰林）、頭孢唑肟（韓國）、美羅培南抑酸、保胃：生長抑素、泮托拉唑；止咳化痰：蘭蘇；營養(yǎng)支持治療：

腸外營養(yǎng)：有卡文、血漿、白蛋白、核糖核酸、康艾、晶體紅細(xì)胞等腸內(nèi)營養(yǎng)：有NS、能全素等

體格檢查生命體征：耳溫：P：75次/分R:20次/分

BP:110/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，表情自如，言語流利，慢性病容，神智清楚皮膚粘膜：全身皮膚及粘膜正常，無皮疹聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲疾病相關(guān)知識1概述胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的首位。臨床上以上腹痛，伴有消瘦等為主要表現(xiàn)。早診斷、早治療為本病的關(guān)鍵，手術(shù)治療為首選措施。病因和發(fā)病機(jī)制1.環(huán)境和飲食因素不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明與環(huán)境因素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。攝入過多的食鹽、高鹽的腌制食品、熏制魚類、亞硝胺類化合物的食物是誘發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。2.幽門螺桿菌感染大量研究表明，.幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。幽門螺桿菌所分泌的毒素能使胃粘膜病變，從而發(fā)生癌變。3.遺傳因素某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率高出于正常人四倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于A血型的人較O血型者為多。4.免疫因素免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。5.癌前期變化所謂癌前期變化是指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向的病變，這種病變?nèi)绮挥枰蕴幚?，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變.病理胃癌的發(fā)生部位，可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次在賁門部，胃體區(qū)相對較少。1.具體形態(tài)分型：早期胃癌、中晚期胃癌。2.組織分型：腺癌、粘液癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌等。3.轉(zhuǎn)移途徑直：接播散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（占胃癌轉(zhuǎn)移的70%）、血行轉(zhuǎn)移。護(hù)理診斷及措施(術(shù)前）2014-03-0308:00焦慮與對疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解、對疾病的治療效果沒有信心有關(guān)。護(hù)理措施：心理護(hù)理對胃癌患者，在護(hù)理工作中要注意發(fā)現(xiàn)病人的情緒變化，護(hù)士要注意根據(jù)病人的需要程度和接受能力提供信息；要盡可能采用非技術(shù)性語言使病人能聽得懂，幫助分析治療中的有利條件和進(jìn)步、使病人看到希望，消除病人的顧慮和消極心理，增強(qiáng)對治療的信心，能夠積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理評價(jià)：2014-03-0808:00患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理診斷及措施（術(shù)前）2014-03-0308:00營養(yǎng)失調(diào)與下列因素有關(guān)：①胃功能降低、營養(yǎng)攝入不足；②腫瘤護(hù)理措施：1告知病人其營養(yǎng)狀況。2向病人講解術(shù)前營養(yǎng)對手術(shù)耐受能力及術(shù)后康復(fù)的重要性。3為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境。4指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食。5鼓勵病人少食多餐。護(hù)理評價(jià)：2014-03-0708:00患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)正常，適宜手術(shù)。腸外營養(yǎng)的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位，更換敷料觀察穿刺部位有無紅腫、痛、熱等感染征象；營養(yǎng)液的配置和管理：配制時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，現(xiàn)用現(xiàn)配，若暫時(shí)不輸注，應(yīng)以4~C保存于冰箱內(nèi)；在輸注前0.5-1小時(shí)取出、置室溫下復(fù)溫后再輸保證配制的營養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注過程和輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性；觀察和預(yù)防并發(fā)癥：交接班密切觀察局部有無出血或觀察引流液的性狀，有無發(fā)生乳糜瘺各班次交接深靜脈置管外露刻度，禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血）。護(hù)理診斷及措施2014-03-0308:00知識缺乏缺乏有關(guān)胃癌的醫(yī)護(hù)知識。護(hù)理措施：1告知患者各項(xiàng)檢查治療應(yīng)注意并遵守的事宜。2完善術(shù)前準(zhǔn)備：如練習(xí)有效咳嗽及床上活動技巧，告知必要性。3

鼓勵病人提出疑問，并耐心給予解答。4利用病房內(nèi)宣傳資料，告知患者及家屬術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。護(hù)理評價(jià)：2014-03-2717:00患者知曉手術(shù)后注意事項(xiàng)，能配合治療和護(hù)理。護(hù)理診斷及措施（術(shù)后）2014-03-0819:20疼痛與手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施：1觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間，了解疼痛原因。2為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境。3協(xié)助病人取半坐臥位，減輕切口張力。4妥善固定引流管，防止因引流管牽拉而導(dǎo)致疼痛。5指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)應(yīng)用手按住傷口兩側(cè)，減輕因腹壓增加而引起的切口疼痛。6囑病人改變體位時(shí)動作宜緩慢。7病人訴說有疼痛時(shí)，護(hù)士應(yīng)表示相信與同情并遵醫(yī)囑正確使用止痛劑，觀察療效。護(hù)理評價(jià)：2014-03-2717:00患者疼痛評分1分。護(hù)理診斷及措施（術(shù)后）2014-03-0819:20有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食，手術(shù)創(chuàng)傷,出汗多有關(guān)。護(hù)理措施：1嚴(yán)密觀察患者的生命體征，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2嚴(yán)密觀察患者的尿量并予記錄。3妥善固定各引流管，嚴(yán)密觀察各引流液的色、質(zhì)、量4遵醫(yī)囑予補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。待胃腸功能恢復(fù)后，做好飲食指導(dǎo)。5觀察患者皮膚粘膜的濕潤度，及時(shí)聽取患者的主訴。護(hù)理評價(jià)：2014-03-2717:00患者生命體征正常，尿量正常。護(hù)理診斷及措施（術(shù)后）2014-03-0819:20營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食，術(shù)后高機(jī)體代謝狀態(tài)有關(guān)。護(hù)理措施：1遵醫(yī)囑補(bǔ)液及輸注機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)。2遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸營養(yǎng)管內(nèi)緩慢滴注能全素）和腸外營養(yǎng)（靜脈輸注補(bǔ)液、輸血、輸?shù)鞍祝?腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑進(jìn)食。護(hù)理評價(jià)：2014-03-2717:00患者未見明顯消瘦。護(hù)理診斷及措施（術(shù)后）2014-03-0819:20有引流失效的可能與引流管扭曲、折疊、脫落有關(guān)護(hù)理措施：1告知家屬留置引流管的重要性，并保持引流通暢。2妥善固定各引流管，進(jìn)行護(hù)理操作，床上翻身活動時(shí)，防止引流管折疊、扭曲、滑脫。3觀察引流液的色、質(zhì)、量，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。護(hù)理評價(jià)：2014-03-2717:00患者各引流管固定在位，引流通暢、無非計(jì)劃拔管。護(hù)理診斷及措施（術(shù)后）2014-03-0819:20潛在并發(fā)癥：出血，感染，吻合口瘺，傾倒綜合征。護(hù)理措施：1密切觀察生命體征，尤其是體溫的變化，密切觀察引流液的色質(zhì)，量及傷口情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。2予病人予半臥位，促進(jìn)炎癥局限。3指導(dǎo)其Q2H翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)遵醫(yī)囑予霧化吸入。4嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作。5遵醫(yī)囑予抗生素補(bǔ)液治療。護(hù)理評價(jià)：2014-03-1408:00患者出現(xiàn)胰瘺。護(hù)理診斷及措施（術(shù)后）2014-03-1303:30發(fā)熱與術(shù)后感染及壞死組織吸收有關(guān)護(hù)理措施：1注意休息，可以減少能量的消耗，有利于機(jī)體的恢復(fù)。2口腔護(hù)理3皮膚護(hù)理發(fā)熱時(shí)大量出汗及時(shí)幫助患者擦干身體，更

換清潔的衣物和床單元。4物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷。5藥物降溫：遵醫(yī)囑執(zhí)行。護(hù)理評價(jià)：2014-03-2717:00患者體溫正常。護(hù)理診斷及措施（術(shù)后）2014-03-1408:00皮膚完整性受損的可能與術(shù)后長期臥床、疼痛導(dǎo)致的強(qiáng)迫體位有關(guān)護(hù)理措施：1向病人強(qiáng)調(diào)翻身、預(yù)防壓瘡的重要性，使病人能正確對待，提高自護(hù)皮膚的意識。2給病人提供自護(hù)皮膚的方法：給病人穿棉質(zhì)內(nèi)衣；修剪指甲，清潔雙手、全身皮膚，并適當(dāng)使用潤膚劑，切忌抓撓皮膚，禁用肥皂及過燙熱水擦洗。3每班交接，應(yīng)用Braden評分表評估患者皮膚情況，及時(shí)采取預(yù)防措施，如使用氣墊床，透明貼保護(hù)局部皮膚、建立翻身卡、督促患者翻身。4保持床單位清潔、干燥、平坦，各引流管固定到位。護(hù)理評價(jià)：2014-03-2717:00患者皮膚完整，無破損。胰瘺的分類一、胰內(nèi)瘺和胰外瘺

二、高流量胰瘺和低流量胰瘺

三、單純型胰瘺和混合型胰瘺

四、簡單胰瘺和復(fù)雜胰瘺

臨床上的胰瘺一般指的是胰外瘺胰瘺的病因及發(fā)病機(jī)制一、各種胰腺和胰腺周圍器官的外科操作

二、胰腺創(chuàng)傷

三、胰腺炎

四、其他胰腺疾病

胰液通過破裂的胰管外溢時(shí)，若沒有遇到腸液，則呈現(xiàn)清亮的漿液性液體，對組織的腐蝕性不大，主要造成水電解質(zhì)和消化酶類的丟失；若被膽汁、十二指腸液等腸激酶激活，則對周圍的組織、器官產(chǎn)生嚴(yán)重的消化和腐蝕作用，造成組織壞死、出血和繼發(fā)感染，嚴(yán)重可導(dǎo)致病人多器官功能損害，甚至死亡。胰瘺的診斷影像學(xué)檢查：1竇道造影:竇道造影操作簡單，是最常用的診斷方法。引流時(shí)間超過2周后，經(jīng)瘺口注入造影劑，可顯示竇道的走行、胰管破口的位置以及胰液流出道是否通暢等。2CT:3內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)4其他技術(shù)：如血管造影術(shù)，只有當(dāng)胰瘺合并出血時(shí)，才通過血管造影判斷出血的位置和進(jìn)行栓塞治療。胰瘺的治療

胰瘺的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。大部分胰瘺經(jīng)過非手術(shù)治療后可自行關(guān)閉，只有少數(shù)病人需要選擇手術(shù)治療。胰瘺的治療——手術(shù)治療1目的：是使外漏的胰液重新進(jìn)入腸道，只有很少的胰瘺病人最終選擇手術(shù)治療。2手術(shù)指征：①胰管破裂，伴隨胰瘺起源的胰體和剩余的胰管系統(tǒng)間存在解剖學(xué)的中斷；

②胰瘺持續(xù)存在，同時(shí)有正常胰液流出道梗阻，而內(nèi)鏡治療失?。?/p>

③胰瘺持續(xù)6個(gè)月以上，保守治療無效；

④反復(fù)感染，尤其是出現(xiàn)膿腔；

⑤無法控制的出血；

⑥胰性惡液質(zhì)。胰瘺的治療——新的治療方法胰瘺的內(nèi)窺鏡手術(shù)治療：可以通過放置支架解除主胰管近端梗阻，減少胰瘺流量，甚至使胰瘺愈合。生長抑素術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物可以有效的防止胰瘺，手術(shù)當(dāng)天開始應(yīng)用生長抑素，6mg于24h內(nèi)維持，連續(xù)用6-7d；關(guān)于生長抑素對胰瘺愈合時(shí)間影響研究發(fā)現(xiàn)（Meta分析）：無論在胰瘺發(fā)生前或發(fā)生后應(yīng)用生長抑素，對促進(jìn)胰瘺愈合的速度均無明顯的意義；國外有研究指出：胰瘺早期應(yīng)用生長抑素類藥物，可減少胰液的分泌和引流量，但對胰瘺的愈合時(shí)間無明顯影響，只有當(dāng)胰瘺形成管狀瘺接近愈合時(shí)，短時(shí)間應(yīng)用才可促進(jìn)胰瘺的愈合。營養(yǎng)支持無明顯臨床表現(xiàn)，且引流通暢的患者，主張正常經(jīng)口進(jìn)食；對于胰腺空腸吻合術(shù)后胰瘺，不能完全排除吻合口瘺的可能，建議采用空腸內(nèi)營養(yǎng)治療。存在爭議：口服或腸內(nèi)營養(yǎng)可增加胰腺的分泌造成胰瘺愈合困難。但是，只要引流通暢，經(jīng)口服