癌癥疼痛三階梯止痛療法課件

癌癥疼痛三階梯止痛療法癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上中國現(xiàn)有癌癥患者260萬人，每年新發(fā)患者180余萬人每一天他們在遭受癌痛折磨 －全世界至少500萬人－中國至少100萬人盡管發(fā)達國家重視癌痛治療，仍有50-80%癌癥患者未獲完全緩解疼痛李同度：《疼痛的藥物治療》疼痛的分類急性疼痛：多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用，如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等

慢性疼痛：多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響羅愛倫，葉鐵虎。《將疼痛治療推向一個新階段》癌痛原因構(gòu)成直接由癌癥引起：骨痛、腫瘤浸潤神經(jīng)或空腔臟器等，占80%。由癌癥治療引起：手術(shù)、放療、化療，占10%與癌癥相關(guān)的疼痛：便秘、褥瘡、肌痙攣等，占8%。由非癌癥相關(guān)疾病引起：痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎等，占2%。什么是疼痛 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀感覺。摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位評估疼痛程度的分級法(2)數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛無痛 最劇烈疼痛癌痛治療方法癌癥治療鎮(zhèn)痛藥物治療神經(jīng)阻滯理療心理治療世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則按階梯治療口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)按階梯治療如果疼痛繼續(xù)加劇這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強按順序提高。此外，對有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。如果疼痛繼續(xù)加劇鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間NSAIDs(1)作用機制：抑制環(huán)氧化酶使前列腺素合成減少臨床應(yīng)用：治療輕度疼痛的首選藥物，特別是骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。與阿片類藥物合用治療中重度疼痛，可減少阿片類藥物的劑量。鎮(zhèn)痛作用有極限代表藥物：阿司匹林、對乙酰氨基酚NSAIDs(3)胃腸道和腎毒性的高危因素胃腸道毒性：年齡>60歲，潰瘍病和過度飲酒史，主要臟器功能減退史，長期大劑量NSAIDs服用史。腎毒性：年齡>60歲，中度液體潴溜，間質(zhì)性腎炎，與其他腎毒性藥物（包括環(huán)胞霉素和順鉑）及經(jīng)腎排泄的化療藥物合用。NCCNNSAIDs(4)毒性的處理胃腸道毒性：停用NSAIDs或換用同類的其他藥物（根據(jù)毒性）、抗酸劑、組胺受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唑腎毒性：如尿素氮或肌酐成倍增加或高血壓進展或惡化，停用NSAIDs。NSAIDs(5)環(huán)氧化酶的2種同工酶： COX-1 COX-2選擇性COX-2抑制劑： Celecoxib Rofecoxib氯諾昔康（可塞風(fēng)）新型昔康類NSAID，具有較強的鎮(zhèn)痛、抗炎作用肌注和口服吸收完全；血漿清除半衰期短（約4小時），可讓保護胃黏膜和保持腎血流量的前列腺素水平復(fù)常。用于癌痛治療鎮(zhèn)痛效果與曲馬多相當(dāng)（國內(nèi)臨床）推薦劑量：8mgBID劑型：針劑、片劑阿片類藥物止痛機理阿片類藥物分類完全激動劑：嗎啡、可待因、美散痛等，無“天花板”效應(yīng)。部分激動劑：丁丙諾非，臨床很少應(yīng)用。激動-拮抗混合型：鎮(zhèn)痛新，不能與完全激動劑合用以免產(chǎn)生戒斷癥狀。拮抗劑：納洛銅，用于解救呼吸抑制等嗎啡過量癥狀。曲馬多曲馬多是一種獨特的非阿片類鎮(zhèn)痛藥，作用途徑有兩條：其一作用于阿片受體，其二通過抑制去甲腎上腺素和5羥色胺的再攝取起鎮(zhèn)痛作用。因其無明顯的依賴性潛能而不列入麻醉藥品管理?？捎糜谥卸劝┌Y疼痛的治療。羥考酮羥考酮是純阿片受體激動劑，適用于中重度疼痛的治療?？诜锢枚攘己茫瑸?0%-87%。對PH值的依賴小，在水、胃液和腸液中的溶解度相似。相同劑量羥考酮鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1.5-2倍，如羥考酮30mg相當(dāng)于嗎啡60mg。副反應(yīng)與嗎啡相似，但羥考酮無致幻作用。國外，羥考酮也用于非癌痛的治療，如慢性骨關(guān)節(jié)痛，國內(nèi)目前正在進行這方面的臨床試驗。美散痛美散痛是強阿片類藥物，經(jīng)常被用于治療藥物成癮，治療癌癥疼痛仍有爭議，一般用于已經(jīng)阿片類藥物治療病人的二線治療。美散痛生物利用度較嗎啡高（85%∶35%），鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強。半衰期17-24小時，但鎮(zhèn)痛作用僅4-8小時。鎮(zhèn)痛作用持續(xù)的時間和半衰期的不一致，使該藥使用困難而需進行小心的劑量滴定。哌替啶哌替啶是強阿片類藥物，只能用于急性疼痛治療，不應(yīng)用于癌癥病人的慢性疼痛。哌替啶的鎮(zhèn)痛效果只有嗎啡的1/8，作用持續(xù)時間2.5-3.5小時。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期24-48小時，反復(fù)給藥（超過250mg/天）會導(dǎo)致去甲哌替啶的蓄積，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加，表現(xiàn)為：震顫、多灶性肌陣攣、癲癇發(fā)作。納洛銅不能解救哌替啶引起的癲癇發(fā)作。阿片類藥物的劑量滴定阿片類藥物給藥劑量個體差異大，無標準劑量，應(yīng)根據(jù)病人的需要進行劑量滴定。從未使用過嗎啡的病人應(yīng)從小劑量開始劑量滴定，即釋嗎啡5-15mg口服，每4小時1次，如疼痛控制不理想，可在必要時每2小時口服2.5-7.5mg嗎啡。將24小時內(nèi)服用的嗎啡總量相加，平均分成6份，于第2天每4小時1次給藥。必要時仍可每2小時加服2.5-7.5mg嗎啡。并對疼痛強度進行再評估。通過幾天的劑量滴定，確定該病人一天所需的嗎啡劑量。阿片類藥物的劑量調(diào)整治療過程中應(yīng)定期進行疼痛的再評價。如果出現(xiàn)疼痛加重應(yīng)考慮：1.重新評估病情2.是否產(chǎn)生了耐藥性。耐藥性表現(xiàn)為：有效鎮(zhèn)痛時間縮短，需要增加藥物劑量才能控制疼痛。減少耐藥性產(chǎn)生：阿片類藥物為非完全交叉耐藥，可交替使用不同藥物；聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物減少阿片類藥物的需要量；疼痛減輕后逐漸調(diào)整劑量；配合其他止痛方法。增加阿片類藥物劑量的參考標準：疼痛強度>7，劑量增加50%-100%疼痛強度4-7，劑量增加25%-50%疼痛強度<4，劑量增加25%疼痛強度<4并且出現(xiàn)了不可逆轉(zhuǎn)的副反應(yīng)時應(yīng)考慮停藥阿片類藥物的停藥應(yīng)用阿片類藥物2周以上，部分病人會產(chǎn)生身體依賴性，突然停藥或注射拮抗劑會誘發(fā)戒斷綜合癥，長期大劑量應(yīng)用者更易發(fā)生。戒斷綜合癥表現(xiàn)為：激動、震顫、大汗、流淚、失眠、害怕、顯著的自主神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、疼痛加劇。逐漸減少藥物可防止戒斷綜合癥的出現(xiàn)：先減量至前一天的50%，連用2天；以后每2天減25%至每日總量為30mg（嗎啡相當(dāng)劑量）；連用2天后停藥。阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

便秘阿片類藥物引起的便秘不會隨用藥時間延長而耐受。開始使用阿片類藥物時就應(yīng)采取預(yù)防便秘的措施，增加每日液體和纖維的攝入，可能的話增加活動量，預(yù)防性使用輕瀉劑。阿片類藥物劑量增加時，瀉藥劑量也應(yīng)增加。導(dǎo)瀉藥物有番瀉葉、果導(dǎo)、杜秘克（乳果糖）等。嚴重便秘：重新評估便秘的原因；必要時可臨時灌腸；可考慮聯(lián)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量；也可考慮應(yīng)用胃、腸動力藥如西沙必利、滅吐靈。阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

惡心嘔吐同時預(yù)防性給予止吐藥物如滅吐靈10-20mgpoq6h。止吐藥物還包括氯丙嗪、氟哌啶醇，重度嘔吐可使用5HT3受體拮抗劑。持續(xù)嘔吐：連續(xù)應(yīng)用止吐藥物一周以上無效

應(yīng)排除其他原因：如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、化療、放療、高鈣血癥等?？煽紤]聯(lián)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量，或換其他阿片類藥物。鞘內(nèi)或硬膜外給予阿片類藥物。阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)靜作用一般很快耐受鎮(zhèn)靜作用持續(xù)超過一周，應(yīng)檢查是否存在引起鎮(zhèn)靜的其他原因：如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、合用其他鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥等持續(xù)性鎮(zhèn)靜：合用其他鎮(zhèn)痛藥物，減少阿片類藥物的用量減少每次阿片類藥物的給藥劑量增加給藥頻率改用半衰期較短的其他阿片類藥物應(yīng)用咖啡因（100-200mgpoq6h）等藥物對抗鎮(zhèn)靜作用阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

呼吸抑制呼吸抑制的發(fā)生是由于阿片類藥物過量，疼痛突然緩解、服用半衰期長的美沙酮、原有肺部疾病者易引起呼吸抑制。呼吸抑制可用納洛酮解救。納洛酮每次0.4-0.8mg靜脈注射，根據(jù)呼吸調(diào)節(jié)劑量，總量不超過10mg。應(yīng)避免誘發(fā)戒斷癥狀。阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

藥物依賴WHO對藥物依賴性的定義為：由藥物與機體作用造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強迫性或定期用藥的行為和其他反應(yīng)。藥物依賴性包括精神依賴性和身體依賴性，“成癮性”即精神依賴性。阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

藥物依賴WHO關(guān)于藥物依賴性的診斷標準為,具有以下6種現(xiàn)象中的3種以上者可診斷為藥物依賴：1、對某種藥物的強烈向往或難以抑制的精神需求。2、難以控制對該類藥物的使用行為，包括需求沖動發(fā)作、終止以及所需的劑量。3、當(dāng)終止使用或減量使用該類藥物時，病人會出現(xiàn)典型的停藥綜合癥，于是再次使用相同或類似的藥物以期緩解或避免出現(xiàn)停藥綜合癥。阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

藥物依賴4、出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)，例如需要增加麻醉藥物劑量以便達到最初使用小劑量時獲得的效果。5、由于迷戀于該類藥物，病人越來越對社會上的娛樂性活動不感興趣，而把更多的時間用于尋求及使用該類藥物上或需要更長時間從藥物使用中恢復(fù)過來。6、盡管已經(jīng)表現(xiàn)出藥物過量的毒性反應(yīng)，例如出現(xiàn)精神抑郁或功能障礙，病人也確實知道這些有害結(jié)果的性質(zhì)及程度，但還是堅持地使用該藥物。阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

藥物依賴上述6種現(xiàn)象中的1、2、5、6為精神依賴的表現(xiàn)，而3、4為身體依賴的表現(xiàn)。因此僅有身體依賴現(xiàn)象而無精神依賴表現(xiàn)者，不能診斷為藥物依賴性。癌癥病人應(yīng)用阿片類藥物治療疼痛極少發(fā)生精神依賴。輔助藥物目的：用于治療特殊類型的疼痛其他與疼痛相關(guān)的癥狀增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用輔助藥物三環(huán)類抗抑郁藥：可能是最有效的應(yīng)用于疼痛控制的精神類藥物，治療以燒灼樣疼痛為主的神經(jīng)病理性疼痛。用于鎮(zhèn)痛所需的劑量遠低于抗抑郁所需劑量，初次用藥需劑量滴定。如阿米替林10mg/日起，每3-5天增加一次劑量?？贵@厥藥：應(yīng)用于放射性疼痛為主的神經(jīng)病理性疼痛。這些病人常有短暫發(fā)作的撕裂痛，而阿片類藥物對神經(jīng)病理性疼痛無效?？贵@厥藥治療也應(yīng)以小劑量開始，每3-5天增加一次劑量。皮質(zhì)類固醇：可減輕腦水腫，與阿片類藥物合用治療神經(jīng)壓迫引起的疼痛，并具有止吐、改善食欲的作用。中華人民共和國衛(wèi)生部……醫(yī)生開麻醉藥品處方一次應(yīng)不超過五日使用量。衛(wèi)藥發(fā)(1994)第8號關(guān)于發(fā)布《癌癥病人申領(lǐng)麻醉藥品專用卡的規(guī)定》的通知國家藥品監(jiān)督管理局文件請各省(區(qū)、市)盡快將上述通知轉(zhuǎn)發(fā)各級醫(yī)療單位執(zhí)行。一九九八年十一月十七日主題詞： 安全監(jiān)管藥品管理通知抄送： 中國藥品生物制品檢定所，國家藥典委 員會，局辦公室、局領(lǐng)導(dǎo)。存檔(2)。國家藥品監(jiān)督管理局辦公室1998年11月19日印發(fā)共印80份國藥管安[1998]160號關(guān)于癌癥病人使用嗎啡極量問題的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)、醫(yī)藥管理或相應(yīng)醫(yī)藥管理部門：為了提高癌癥病人生活質(zhì)量，推行世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛治療方案，經(jīng)研究決定，“對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量”(即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制)，我局將在《中國藥典》(2000年版)《臨床用藥須知》中補充這項