糖尿病腎病的病因、發(fā)病機制及生理病理課件

糖尿病腎病的病因、發(fā)病機制及生理病理什么叫糖尿病腎??？廣義糖尿病腎病

感染性病變大血管病變腎盂腎炎腎乳頭壞死血管性病變微血管病變結(jié)節(jié)性硬化滲出性硬化彌漫性硬化腎動脈硬化腎小動脈硬化狹義糖尿病腎病尿毒癥糖尿病腎病糖尿病糖尿病腎病發(fā)病率糖尿病腎病糖尿病腎病尿毒癥

DN患病率和發(fā)病率

30年內(nèi)發(fā)生DN的累積率可高達40％10年內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿則在20％～25％1型糖尿病2型糖尿病糖尿病腎病發(fā)病率糖尿病腎病的影響因素糖尿病腎病年齡血糖水平病程

糖尿病類型

多元醇通路活化與肌醇代謝紊亂高血壓對DN的影響激素和細胞因子其它介導因子5.6.7.8.DN的發(fā)病機理(一)尚未完全闡明，DN的發(fā)生發(fā)展是遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果1.遺傳因素：有DN的家族聚集性，有報告DN患者的同胞 中有33－83％發(fā)生DN而無DN者的DM患者，其同胞發(fā)生DN的僅有 10－17％發(fā)現(xiàn)DN與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因 多態(tài)性可能有關(guān)聯(lián)

DN的發(fā)病機理(二)2.代謝紊亂A 1.高血糖和多元醇旁路亢進可使腎基底膜增厚，尿蛋白排出增多，腎小球濾過率(GFR)下降速度快； 2.DCCT已證實血糖控制良好者發(fā)生微血管病變少;3.也有證據(jù)表明，用醛糖還原酶抑制劑可防止DM發(fā)生DN

DN的發(fā)病機理(三)B 脂代謝紊亂 高膽固醇(TC)可促進GFR的下降速度和腎小 球硬化的發(fā)展。有證據(jù)顯示，降低血TC后可使尿蛋白的排泄率減低C高血壓 促進腎小球硬化的發(fā)生與發(fā)展，有原發(fā)性高血 壓家族史的DM患者發(fā)生DN危險性增加3倍 血壓晝夜節(jié)律失常對DN發(fā)展有重要影響，夜間 血壓不降可使GFR下降速率加快

DN的發(fā)病機理(四)4.腎臟血流動力學改變在DN發(fā)展上起重要作用在DM一開始就可以有腎臟增生肥大，但組織結(jié)構(gòu)尚無異常，此時已有腎血漿流量增多，腎小球毛細血管內(nèi)壓增高，腎小球濾過率增高20－40％。腎小球高濾過與DN的形成和發(fā)展顯著相關(guān)。

DN的發(fā)病機理(六)腎小球毛細血管內(nèi)壓增加，可導致腎小球系膜細胞和基質(zhì)增加，濾過膜的負電荷減少，孔徑增大，毛細血管通性增加，開始漏出小分子白蛋白但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加但因細胞溶酶體酶被激活，可致尿N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再進一步發(fā) 展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿 發(fā)展至腎功能不全

DN的發(fā)病機理(七)5.細胞生長因子由于DM時多種代謝紊亂造成全身特別是腎臟局部 細胞生長因子的改變，而在DN發(fā)生發(fā)展中起一定作用，例如：轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)、胰島素樣生長因子(IGF)、血小板源性生長因子(PDGF)、AngⅡ,ET(內(nèi)皮素)和前列腺素等可影響腎臟血流動力學改變，并促進腎小球系膜細胞增殖、肥大和膠原合成，最終導致腎小球硬化

糖化終末產(chǎn)物腎小球高濾過肥厚氧化應激糖尿病腎病PKC↑多元醇通路活性↑TGF-βAng-ⅡGH/IGF-ⅠNO白介素高血壓、高血脂、吸煙遺傳糖尿病腎病的發(fā)病機制高血糖

發(fā)病機制高血糖毒性非酶性糖基化山梨醇旁路活性氧化應激自由基過多高血壓腎小球血流動力學細胞內(nèi)信號PKCMAPKAP-1NFκB生長因子、細胞因子細胞外介質(zhì)增加血管通透性蛋白尿腎功能?++非酶性糖基化AGE核酸鉸鏈基因改變細胞外間質(zhì)鉸鏈基膜變化（增厚）內(nèi)皮細胞平滑肌細胞系膜細胞血管通透性細胞增生間質(zhì)增生腎小球硬化單腎小管GFR腎小球血流跨腎小球壓總腎GFRRPF腎小管流率腎系膜增殖間質(zhì)硬化腎小管通透性細胞外介質(zhì)增加腎小管硬化剪切力內(nèi)皮細胞細胞因子局部生長血管反應性變化腎系膜細胞腎小球血流動力學正常白蛋白尿（5.5nm）(35mmHg)微量白蛋白尿（5.5nm）(45mmHg)大量白蛋白尿（10-20nm）(45mmHg)-

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+-

+-

+-

+----------------正常早期晚期腎病蛋白尿變化電荷層濾過孔-白蛋白+球蛋白-腎病分期正常蛋白尿持續(xù)蛋白尿微量蛋白尿持續(xù)微量蛋白尿間隙蛋白尿蛋白尿終末期50%50%20%30%50%血壓↑

糖尿病腎病病理改變毛細血管基底膜增多.系膜區(qū)大量基底膜物質(zhì)沉積基底膜及系膜區(qū)的擴張使周圍血管受壓閉塞、消失，形成致密樣結(jié)節(jié)彌漫性病變結(jié)節(jié)性病變均質(zhì)嗜酸性或有空泡的圓形或新月形沉積物組成，多見于嚴重的結(jié)節(jié)型和彌漫型腎損害的患者滲出性病變糖尿病腎病病理改變糖尿病腎病的病理表現(xiàn)

微量蛋白尿期可見腎小球的毛細血管球肥大，基底膜增厚，系膜輕度增生，腎小管上皮細胞顯示空泡和顆粒變性，腎間質(zhì)和小動脈無明顯病變。進展期可見腎小球毛細血管基底膜彌漫增厚，系膜基質(zhì)增生，少量系膜細胞增生。進而病變腎小球的系膜基質(zhì)重度增生，形成結(jié)節(jié)狀硬化，該結(jié)節(jié)在PASM染色下，呈同心圓狀排列，稱kimmelstiel-wilson結(jié)節(jié)，主要位于腎小球毛細血管中心區(qū)，常與微血管瘤相鄰，并擠壓毛細血管腔，稱為糖尿病腎小球硬化癥。病變進展期還可出現(xiàn)腎小球囊基底膜與壁層上皮細胞間出現(xiàn)均質(zhì)蠟樣或玻璃樣蛋白滴，體積大小不一；位于腎小球毛細血管基底膜和內(nèi)皮細胞之間的腎小球毛細血管纖維素樣帽狀病變屬于滲出性病變，嚴重時可導致毛細血管腔狹窄或腎小囊粘連。糖尿病腎病中腎小動脈和細動脈硬化的發(fā)生率極高，最終出現(xiàn)球性硬化和荒廢。由于荒廢的腎小球系膜基質(zhì)明顯增多，所以其體積并不縮小