評審單位 評審組組課件

評審單位評審組組長呼倫貝爾市急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院評審細(xì)則

2014年6月呼倫貝爾是急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院評審細(xì)則

第一章

一、醫(yī)院功能和任務(wù)符合全市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和120醫(yī)療急救體系建設(shè)方案的定位和要求評審規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)分值

評審要求

評分記錄得分備注1.1.1醫(yī)院的功能和任務(wù)定位明確，保持適度規(guī)模1.1.1.1醫(yī)院的功能和任務(wù)定位明確保持適度規(guī)模符合衛(wèi)生行政部門的二級以上的醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)1、組建院前醫(yī)療急救單元。2、充值急診科3、設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科1、□有□無2、□有□無3、□有□無1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)（包括院前和院內(nèi)）急危重癥診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)隊伍與處置能力可提供24小時的診療服務(wù)1.1.2.1醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥診療的設(shè)施設(shè)備技術(shù)隊伍與處置能力、可提供24小時急危重癥診療服務(wù)1、有承擔(dān)服務(wù)區(qū)內(nèi)（包括院前和院內(nèi)）急危重癥診療的設(shè)備、技術(shù)梯隊和處置能力2急診科獨(dú)立設(shè)置3重癥醫(yī)學(xué)可是獨(dú)立設(shè)置4檢驗和醫(yī)學(xué)影像（包括CT超聲等）可提供24小時急診診療服務(wù)1、□有□無2、□有□無3、□有□無4、□有□無呼倫貝爾市急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院評審細(xì)則

第一章醫(yī)院的功能和任務(wù)

三、應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值評審要求評分記錄得分備注1.3.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府指定的應(yīng)急預(yù)案。服從服務(wù)區(qū)域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作1.3.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級各級政府指定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)突發(fā)公共事件的積極醫(yī)療救援任務(wù)要和配合公共衛(wèi)生事件防控工作。1、急診科人員了解國家法律法規(guī)和各級政府指定的應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容2醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)任務(wù)。3根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作4有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制1、□有□無2、□有□無3、□有□無4、□有□無

練，提高各級各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力練1.3.4合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備1.3.4.1制定應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度和審批程序，有適量的應(yīng)急物資儲備。1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度和審批程序。3.有應(yīng)急物資和設(shè)備儲備目錄。有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。4.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)。確包有效期。自查有目錄。5.現(xiàn)庫存的儲備物資于目錄相符。有適量的藥品器材。生命復(fù)蘇設(shè)備。消毒藥品和防護(hù)用品等。1、□有□無2、□有□無3、□有□無4、□有□無5、□有□無呼倫貝爾市急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院評審細(xì)則

第二章醫(yī)院服務(wù)（醫(yī)療質(zhì)量管理）

一、醫(yī)院醫(yī)療急救管理(★)評審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值評審要求評分記錄得分備注2.1.1合理配置院前急救資源。配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，勝任院前急救工作的醫(yī)務(wù)人員。配置救護(hù)人員。急救設(shè)備和急救藥物，符合〈院前醫(yī)療急救管理辦法〉、〈院前醫(yī)療急救流程〉以及〈需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范〉等規(guī)章主制度的基本要求。2.1.1.1合理配置院前急救資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，勝任院前急救工作的醫(yī)務(wù)人員，配置救護(hù)車輛、急救設(shè)備和急救藥品。105551.將醫(yī)院納入服務(wù)區(qū)域內(nèi)的院前醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)院前醫(yī)療急救日常救治任務(wù)和24小時連續(xù)性院內(nèi)急救任務(wù)。（*）2.明確本單位院前醫(yī)療急救工作職責(zé)，組建起值班急救單元和應(yīng)急單元，并保持24小時院內(nèi)待命狀態(tài)〔*〕3.院前急救醫(yī)護(hù)人員數(shù)量符合工作要求并具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格〔*〕4.救護(hù)車司機(jī)數(shù)量符合工作要求并具備相應(yīng)資質(zhì)。〔*〕1、□有□無2、□有□無3、□有□無4、□有□無

評審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值評審要求評分記錄得分備注55555.組織院前急救醫(yī)護(hù)人員和救護(hù)車司機(jī)發(fā)展院前醫(yī)療急救管理培訓(xùn)。6.救護(hù)車符合國家救護(hù)車衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，其標(biāo)志燈具和警報器符合國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。7.救護(hù)車標(biāo)識符合呼倫貝爾市衛(wèi)生局相關(guān)工作要求。（*）8.車在通信設(shè)備符合呼倫貝爾市120急救網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)要求（*）9.救護(hù)車車載設(shè)備和藥品達(dá)到相應(yīng)的配置標(biāo)準(zhǔn)5、□有□無6、□有□無7、□有□無8、□有□無9.□有□無

2.1.1.2院前醫(yī)療急救工作符合《院前醫(yī)療急救管理辦法》以及《需要緊急救治的急危重傷標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》等章程制度的基本要求525555222251、接受并執(zhí)行呼倫貝爾市120醫(yī)療急救指揮中心下達(dá)指揮和調(diào)度命令（*）2醫(yī)院內(nèi)部不得設(shè)置院前醫(yī)療急救呼叫電話（*）3執(zhí)行《院前醫(yī)療急救流程》（*）4執(zhí)行《需要緊急救治的急危重傷標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》（*）5執(zhí)行《院前急救首診負(fù)責(zé)制度》（*）6執(zhí)行《呼倫貝爾市院前醫(yī)療急救工作報告制度》（*）7執(zhí)行《呼倫貝爾市120院前急救指揮調(diào)度系統(tǒng)管理辦法》，確保調(diào)度指揮系統(tǒng)的正常運(yùn)行8制定并執(zhí)行《院前醫(yī)療急救工作人員崗位職責(zé)》9制定并執(zhí)行《院前醫(yī)療急救醫(yī)生工作規(guī)范（*）10制定并執(zhí)行《院前醫(yī)療急救護(hù)士工作規(guī)范》（*）11制定并執(zhí)行《院前醫(yī)療急救救護(hù)車司機(jī)工作制定并執(zhí)行規(guī)范》（*）12制定并執(zhí)行《院前醫(yī)療急救擔(dān)架工工作規(guī)范》13制定并執(zhí)行《院前醫(yī)療急救指揮調(diào)度系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)管理員工作規(guī)范》14規(guī)范使用《院前急救知情告知書》《院前急救患者病情交接單》《長途轉(zhuǎn)運(yùn)病人協(xié)議書》1、□有□無2、□有□無3、□有□無4、□有□無5、□有□無6、□有□無7、□有□無8、□有□無呼倫貝爾市急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院測評

二。急診科管理評審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值評審要求評分記錄記錄備注2.2.1合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員；配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南〔試行〕》的基本要求。2.2.1.1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南〔試行〕》的要求。1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南〔試用〕》的相關(guān)要求。2.急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)。3.急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。1.□有□無2.□有□無3.□有□無2.2.1.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%〔75%〕2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師以及上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%〔75%〕4.急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)士以及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任。5.若設(shè)急診科監(jiān)護(hù)室，單獨(dú)排班。1.□有□無2.□有□無3、□有□無4、□有□無5、□有□無

6、若設(shè)急診科病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班6.□有□無2.2.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核到達(dá)“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3.有年度的培訓(xùn)計劃并組織落實。4.對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士由上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。5.無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè).1.□有□無2.□有□無3.□有□無4.□有□無5.□有□無

2.2.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效、提高急診分診能力。1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診服務(wù)流程。2.有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。3.急診搶救工作由主治醫(yī)師以及上人員主持與負(fù)責(zé)。4.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到:(1)內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時*7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等部門能提供“24小時*7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。5.醫(yī)學(xué)影像、輸血部門能提供“24小時*7天連貫不間斷的急診服務(wù)。1.□有□無2.□有□無3、□有□無4、□有□無5、□有□無2.2.2落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。2.2.2.1落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診急救的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個人的技能評估。4.有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制5.轉(zhuǎn)送急危重患者均有完整的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。1.□有□無2.□有□無3、□有□無4、□有□無5、□有□無

2.2.2.2醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.□有□無2.□有□無3.□有□無4.□有□無2.2.3加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重，有效分流非急危重癥患者。2.2.3.1加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重患者與一般急診患者區(qū)分救治，及時救治急危重，有效分流非急危重癥患者。1.有急診檢診、分診制度并落實。2.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級：（1）1級/A級：瀕危病人（2）2級/B級：危重病人（3）3級/C級：急癥病人（4）4級/D級：非急癥病人3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。4.急危重患者與一般急診患者實施區(qū)分區(qū)救治。5.極危重癥患者得到及時救治。非急危重癥者得到妥善處置。有去向登記。1.□有□無2.□有□無3、□有□無4、□有□無5、□有□無

2.2.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。1.有急診留觀患者得管理制度與流程。2.有對急診留觀事件原則上不超過72小時要求。3.對急診留觀時間超過24.48.72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。4.相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時妥善處理。1.□有□無2.□有□無3.□有□無4.□有□無2.2.4建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌壞死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危急重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2.2.4.11.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程1.□有□無

2.2.4.3保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)為規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。1、醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時限規(guī)定。2有病例可證實，需急診和會診患者70%以上可30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科，外科骨科婦產(chǎn)科、兒科麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診（抽查住院病歷證實，下同)3、相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循1.□有□無2.□有□無2.2.5開展急診技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度2.2.5.1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理之南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)1、儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2、保障急診用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。3、急救是被有專人保養(yǎng)。4、急救藥品有專人管理。5、急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。1、□有□無2、□有□無3、□有□無4、□有□無5、□有□無2.2.5.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用何種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能1、有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)歲設(shè)備存放，方便查詢。2有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與在培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實施，對于培訓(xùn)不合格的人員實行離崗培訓(xùn)1.□有□無2.□有□無3.□有□無4.□有□無

3、急診人員設(shè)備操作與技能考核，技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）4、經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。5、急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%6、急診主任具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇。氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺。心除震、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救和技能呼倫貝爾市急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院評審細(xì)則

第二章醫(yī)院服務(wù)（醫(yī)療質(zhì)量安全質(zhì)量）

三、重癥醫(yī)學(xué)科管理評審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值評審要求評分記錄得分備注2.3.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇的操作技能。2.3.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。1、重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。2、檢驗，影像等醫(yī)技科室可及時提供相關(guān)檢查結(jié)果。3、重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。4、有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。5、信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能1、□有□無2、□有□無3、□有□無4、□有□無5、□有□無2.3.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。1、重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%~5%。2、醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8:1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5~3:1。3、保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用。1、□有□無2、□有□無3、□有□無3、保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用。4、醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。5、重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%。6、科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。7、護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4、□有□無5、□有□無6、□有□無7、□有□無2.3.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行”危重程度評分“。2.3.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行”危重程度評分“。1、有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2、有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出流程。3、對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。1、□有□無2、□有□無3、□有□無4、□有□無

4、有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5、有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6、有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。5、□有□無6、□有□無2.3.3醫(yī)院對醫(yī)師與護(hù)理人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》。有分機(jī)查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥疑難雜癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。2.3.3.1醫(yī)護(hù)人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。1、有醫(yī)護(hù)人員資格、技能能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。2、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。3、護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。1、□有□無2、□有□無3、□有□無

2.3.3.2實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上主持與負(fù)責(zé)。1、有落實實施重癥患者分級查房