救護(hù)技術(shù) 1課件

第十二章救護(hù)技術(shù)第一節(jié)氣管插管、切開術(shù)氣管插管術(shù)：經(jīng)口氣管插管術(shù)經(jīng)鼻氣管插管術(shù)喉罩導(dǎo)氣管（LMA)第一代第二代第三代氣管插管的分類經(jīng)鼻氣管插管術(shù)經(jīng)口氣管插管術(shù)盲插管術(shù)(ETC)經(jīng)口氣管插管術(shù)盲插管術(shù)(ETC)用注射器分別將氣囊充氣，先將藍(lán)色氣囊注氣85~100ml，再將白色氣囊注氣12~15ml，固定插管。氣管插管優(yōu)點操作簡單，利于急救管腔大，方便吸痰缺點容易移位、脫出耐受性差不利于口腔護(hù)理口咽部損傷優(yōu)點耐受性好易于固定缺點操作困難,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻竇炎VAP發(fā)生率↑經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管插管前的一般及特殊檢查一般檢查頸短粗、下頜小而內(nèi)收、張口度小于3cm、上門齒外露過多和過度肥胖都提示有插管困難的可能特殊檢查1、Mallampntis試驗：最常用的判斷咽部暴露程度的分級方法。評估方法：病人端坐，頭位于正中，口盡量張大，讓舌盡量外伸，不要求發(fā)音，重復(fù)兩次觀察以免假陽性或假陰性。觀察咽部結(jié)構(gòu)，即懸雍垂、咽腭弓、軟腭。根據(jù)觀察的情況分為四級：Ⅰ級可見軟腭、懸雍垂、咽腭弓；Ⅱ級懸雍垂被舌面遮蓋，僅見軟腭、咽腭弓；Ⅲ級只能看到軟腭；Ⅳ級只能看見硬腭。

Ⅲ、Ⅳ級提示插管困難。Mallampati分級插管前的一般及特殊檢查1、張口＜3cm2、甲頦距離＜6cm3、下頜前伸的能力4、頭頸活動度：檢查寰枕關(guān)節(jié)和頸椎活動度5、喉鏡暴露分級：Cormack-lehane分級最為常用6、X線檢查1、絕對禁忌：喉水腫、急性喉炎、喉頭粘膜下血腫、咽喉部灼傷、腫瘤等2、相對禁忌：呼吸道不全梗阻者禁忌快速誘導(dǎo)插管；主動脈瘤壓迫氣管者；合并出血性疾??；鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復(fù)鼻出血史者禁忌經(jīng)鼻插管3、其他頸椎骨折等★氣管內(nèi)插管禁忌證負(fù)壓吸引裝置吸痰管吸氧裝置簡易呼吸器呼吸機搶救藥品噴霧器（內(nèi)裝1％丁卡因或其它局麻藥）喉鏡氣管導(dǎo)管管芯牙墊10ml注射器開口器舌鉗手套寬膠布寸帶聽診器準(zhǔn)備物品操作步驟氣管內(nèi)導(dǎo)管的選擇首選經(jīng)口盡量采用大口徑：ID7.5mm以上對于原發(fā)病不能控制者，宜早期切開操作步驟插管前根據(jù)患者性別、年齡選擇適宜的氣管導(dǎo)管（經(jīng)口：男性8-9號、女性7.0-8.5號，8歲以下兒童選擇氣管導(dǎo)管長度為（年齡+16cm），檢查氣管導(dǎo)管套囊是否松動、漏氣；氣管插管所需用物是否齊全，喉鏡光源是否明亮。操作步驟

準(zhǔn)備患者體位：固定頭部，后仰位，術(shù)者站于患者頭位，用右手拇、示指分開上、下唇，提起下頜并啟開口腔.操作步驟

左手持喉鏡沿右口角置入口腔，同時將舌體稍向左推開，使舌體位于喉鏡上方外側(cè)，調(diào)整鏡片深度，借助光源顯露懸雍垂操作步驟右手采用握筆式手法持氣管導(dǎo)管，沿喉鏡片對準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門進(jìn)入氣管內(nèi).操作步驟將牙墊置于上、下門齒之間，退出喉鏡，并向氣管套囊內(nèi)注入6-8ml左右的空氣，使套囊后部進(jìn)入聲門下1-2ml處.操作步驟

采用膠布法、繩帶法和支架固定法固定氣管導(dǎo)管。人工氣道的固定原則安全、舒適、美觀、經(jīng)濟經(jīng)鼻氣管和氣管切開的固定病人耐受性好固定方法簡單----采用小線法經(jīng)口氣管插管

病人不宜耐受固定方法多種多樣----小線法、膠布法、多功能口咽通氣道固定法、一次性氣管導(dǎo)管固定器多功能口咽通氣道固定法一重固定二重固定三重固定操作步驟

氣管插管完成后，必要時應(yīng)使用約束帶，限制雙手活動。整理氣管插管用物并消毒，以備再次使用。記錄：插管時間、導(dǎo)管型號、氣囊充氣量和氣管導(dǎo)管在門齒的刻度。注意事項插管時動作迅速準(zhǔn)確，切勿時間過長，如插管操作時間在30秒鐘內(nèi)未能完成，應(yīng)暫停操作，應(yīng)用簡易呼吸器高濃度氧氣吸入后再重新操作。插管時，不能將患者切牙、義齒做為喉鏡支點，而應(yīng)將喉鏡水平向上提起。注意事項在插管時，如聲門顯露困難時，右手按壓喉結(jié)部位，有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，再行插入，導(dǎo)管進(jìn)入聲門后再將管芯退出。如果顯露的部位不是暗黑顏色的氣管，而是一片紅色則為食道，此時要把鏡片推出少許并提起，將會厭尖端挑起，然后再輕輕進(jìn)入，聲門便能很好地顯露出來.

注意事項

如果顯露喉頭，聲帶因刺激和病人呼吸而處于不斷的開關(guān)狀態(tài)，此時，應(yīng)將導(dǎo)管的尖端停止在聲門口，待聲帶打開時立即插入.如果導(dǎo)管尖端沒能對準(zhǔn)聲門，插向聲門的右側(cè)或左側(cè)，會感到有阻力，如再用力推導(dǎo)管，除造成喉部創(chuàng)傷外，還會使插管失敗，因此，插管時切忌使用蠻力.

注意事項

插管過程中注意無菌操作。插管前檢查插管用物是否齊全，喉鏡是否明亮。導(dǎo)管套囊充氣不可過多，壓力保持在15-25cmH20，以免壓迫氣管粘膜。應(yīng)遵循知情同意原則，緊急情況下，先行氣管插管術(shù)，再簽寫《檢查治療（手術(shù)）志愿書》。用聽診器在兩側(cè)腋下聽雙肺呼吸音目擊導(dǎo)管通過聲門手法充氣能順利地抬起胸廓胸部X-線★證實導(dǎo)管位置的方法★并發(fā)癥損傷:牙齒松動或脫落、粘膜出血等。神經(jīng)反射：嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。炎癥：插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。氣管插管患者護(hù)理常規(guī)準(zhǔn)備用物：床旁備氧氣濕化瓶、吸氧管、負(fù)壓吸引裝置、吸痰盤（換藥碗、血管鉗、彎盤）、一次性吸痰管、氣管濕化液、呋喃西林液，必要時備搶救物品。保持病室內(nèi)清潔、整齊、安靜、溫濕度適宜，注意空氣流通，避免刺激性氣味。氣管插管患者護(hù)理常規(guī)保持氣管插管的位置適當(dāng)：氣管插管后應(yīng)拍胸片，調(diào)節(jié)插管位置使之位于左、右支氣管分叉即隆突上2-3cm。記錄插管外露長度：經(jīng)口插管者應(yīng)從門齒測量，經(jīng)鼻插管者應(yīng)從外鼻孔測量。導(dǎo)管固定牢靠、避免移位：隨時檢查氣管導(dǎo)管插入深度，避免導(dǎo)管移位，外露長度應(yīng)每班測量1次并交班。選擇合適的牙墊，比導(dǎo)管略粗，避免患者將導(dǎo)管咬變形。氣管插管患者護(hù)理常規(guī)防止導(dǎo)管脫出：防止患者自行拔管：對神志清醒者應(yīng)講明插管意義、配合方法及注意事項；對神志不清、躁動不安患者，就給予適當(dāng)?shù)闹w約束，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。加強監(jiān)護(hù)：注意觀察患者體位變化、頭部、四肢的活動度；給患者變換體位時，床旁至少有一名醫(yī)師或護(hù)士，注意調(diào)節(jié)好呼吸機管路，以防拉出氣管導(dǎo)管。氣管插管患者護(hù)理常規(guī)保持患者頭后仰位，以減輕導(dǎo)管對咽、喉的壓迫。保持呼吸道通暢：及時吸痰，必要時氣管內(nèi)滴入生理鹽水，痰粘稠時可隨時滴入或遵醫(yī)囑行氧氣或超聲霧化吸入。氣管插管患者護(hù)理常規(guī)做好口腔護(hù)理口腔護(hù)理前先吸凈氣管插管內(nèi)的分泌物，再吸口、鼻腔分泌物，然后再做口腔護(hù)理。操作結(jié)束，核對導(dǎo)管的位置，做好記錄。氣管插管患者護(hù)理常規(guī)加強氣囊管理：高容量低壓氣囊放氣囊前先清除氣囊上分泌物：先吸氣道內(nèi)分泌物，再吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物，放氣囊時氣囊以上分泌物可流入氣管，應(yīng)同時經(jīng)導(dǎo)管吸引。氣囊充氣壓力不要過高，氣囊壓應(yīng)保持在15-25cmH20。

氣管插管患者護(hù)理常規(guī)

預(yù)防和控制感染密切觀察呼吸情況定時翻身、叩背，防止肺不張、肺部感染加強皮膚、背部護(hù)理經(jīng)鼻盲探插管術(shù)1、呼吸停止2、嚴(yán)重鼻或面部骨折3、凝血功能障礙4、鼻或鼻咽部梗阻，如：鼻中隔偏曲等5、顱底骨折★禁忌癥氣管切開術(shù)：氣管切開的適應(yīng)證與禁忌證★適應(yīng)證

喉阻塞下呼吸道分泌物潴留預(yù)防性氣管切開氣管異物取出長時間需要人工氣道★禁忌證

出血性疾病、氣管切開以下占位性病變氣管切開術(shù)的位置1.在確?；颊吆粑劳〞车那疤嵯?.在甲狀軟骨下方縱向切開皮膚及肌膜，鈍性分離縱向走行的肌肉并止血3.在3、4或4、5環(huán)狀軟骨作切開4.將氣管切開套管插入氣管，拔出氣管切開管的管芯▲常見并發(fā)癥早期并發(fā)癥：窒息或呼吸困難；出血；手術(shù)損傷食管、喉返神經(jīng)；氣胸或縱隔氣腫；環(huán)狀軟骨損傷中期并發(fā)癥:炎癥；氣管腐蝕或大出血；肺不張；高碳酸血癥；氣管套管脫出；氣管套管阻塞；皮下氣腫等后期并發(fā)癥：頑固性氣管皮膚瘺管；喉或氣管狹窄；氣管肉芽組織過長；氣管軟化；拔管困難；氣管食管瘺；氣管切開傷口瘢痕凸起或攣縮★注意事項1、病人頭部位置：保持中間位，防止損傷血管和甲狀