核心制度與病歷的課件

醫(yī)療核心制度與病歷書寫基本規(guī)范一、醫(yī)療核心制度

查對制度會診制度交接班制度疑難病例討論制度危重患者搶救制度術前討論制度首診負責制度死亡病例討論制度三級醫(yī)師查房制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度分級護理制度技術準入制度（二）、會診制度門診所診治病人，復診三次尚不能確診者，應請上級醫(yī)師會診或?？茣\；住院病人入院前一周尚不能確診者，科內應組織會診討論；超過兩周不能確診者，應進行擴大會診（或請?？茣\）。（三）、三級醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師（正副教授）查房每周1-2次，主治醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師每日至少查房三次。（四）、首診負責制首診負責制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒診病人，而應熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷，提出診斷和處理意見，并對病人進行施救。認為確系他科疾病，應進行必要的緊急處理后，方可提請有關科室會診或提出轉科申請，不得擅自更改分診科別。經會診確定為他科病人后，首診科室醫(yī)師應及時完成所在科室的病情記錄和交接班注意事項的記錄，向接受科室醫(yī)師于床邊交接班人。（五）、術前討論制度因患者病情較重或手術難度較大，應進行術前討論。（七）、危重病人搶救制度搶救工作應由總住院或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或醫(yī)務部或醫(yī)務部或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮。搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示。病危通知單一式兩份，分別交病人家屬，另外一份貼在病歷當天的臨時醫(yī)囑背后。（八）、醫(yī)師值班、交接班制度值班醫(yī)師每日在上班前到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交班時應巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理。每日早交班時，值班醫(yī)師應將病員情況向主治醫(yī)師或主任報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。（九）、疑難、危重病例討論制度臨床病例討論是解決臨床疑難病人的診斷、治療難題和以臨床教學為主要目的，采取定期和臨時兩種形式。定期病例討論由科室行政主任或副主任支持，每1-2周一次，臨時病例討論則根據病區(qū)的病人情況，危重病人可隨時進行討論。病例選擇：入院一周以上診斷不明者、診斷明確但臨床少見或在診治過程中有較重要的教學意義者、危重病人緊急搶救后療效不教者者

分治療組內討論、全科病例討論、多學科討論或請外院專家參加。各科臨床病例討論資料應全部或摘要記入《疑難、危重病例討論本》中。（十）、住院病歷管理制度符合《病歷書寫基本規(guī)范》。借閱病案，原則上只能在病案室就地查閱，每批限20份內。因特殊情況需要借閱病案的必須經醫(yī)務部批準并3日內歸還，逾期按章處罰。使用病案應妥善保管和愛護，不準復印、修改、丟失，借閱人要保守病人隱私和秘密。（十一）、分級護理制度：分級護理指根據病人的病情，特級護理或一、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據日常生活能力（ADL）評定給予基礎護理。（十二）、醫(yī)療技術準入制度對新開展的新技術、新項目實行申報制度，申報內容須包括項目可行性分析、風險預測、防范措施等，新開展的新項目、新技術，必須符合倫理道德規(guī)范，建立醫(yī)療技術風險預警網絡直報機制，建立醫(yī)療技術審批制度。

二、廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定（第三版）解讀（一）簡介：1983年6月，我區(qū)首次制訂了《病歷書寫規(guī)范》（第一版）。2002年9月1日，國務院出臺了《醫(yī)療事故處理條例》，廣西衛(wèi)生廳組織專家，編寫了廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構《病歷書寫規(guī)范手冊》（第二版），對促進我區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫與管理的規(guī)范化、標準化建設，對提高醫(yī)療護理質量，都發(fā)揮了很大的作用。二0一0年二月衛(wèi)生部出臺了《病歷書寫基本規(guī)范》、醫(yī)療費用支付方式的改變等。為此，我廳組織有關專家在吸取《病歷書寫規(guī)范手冊》（第二版）成功經驗的基礎上，重新修訂了《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》（第三版）《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》（第三版）的修訂,等到了廣西病案質量控制中心、廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院、自治區(qū)江濱醫(yī)院、桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院、右江醫(yī)學院附屬醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院、北海市人民醫(yī)院等單位的大力支持，這些單位的許多專家為之付出了辛勤勞動。在此，我們謹致以誠摯的謝意！2.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ｃａ。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時重抄（上級醫(yī)師審閱修改者除外）。

5.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。6.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。7.因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。9.病歷中的疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合衛(wèi)生部規(guī)定使用版本的《國際疾病分類》（ＩＣＤ－１０或ＩＣＤ－９－ＣＭ－３）的規(guī)范要求。11.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。12.入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。13.患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。超過8小時的要有首次病程記錄。14.患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡的，可以書寫24小時內死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。超過8小時的要有首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄。15.首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。16.對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。17.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。18.交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。19.轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。20.階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

21.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施作的記錄。因搶救急危重患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

22.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。23.術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。24.麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。25.手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。26.手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。27.麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。28.出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。29.死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。30.住院病案首頁及時認真填寫?。ㄈ┵|控評分1.病案首頁：醫(yī)療信息未填寫單項否決傳染病漏報單項否決血型書寫錯誤單項否決

2.入院記錄無入院記錄單項否決由實習醫(yī)師或試用期醫(yī)學畢業(yè)生書寫入院記錄單項否決入院記錄未在24小時內完成單項否決

無主訴單項否決無現(xiàn)病史單項否決無體格檢查單項否決

3.病程記錄首次病程記錄中無診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一單項否決首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成單項否決患者入院48小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄單項否決醫(yī)師未在接班后24小時內完成交接班記錄或無交接班記錄單項否決24小時內未完成轉入、轉出記錄或無轉入、轉出記錄單項否決疑難、病危、病重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項否決搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見，危重患者無病情書面告知及簽字單項否決無特殊檢查、治療同意書（含自費應用的藥品、醫(yī)用材料設備、假體）或特殊檢查、治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字，無授權委托單項否決中等以上（C、D型病例）手術無術前討論記錄單項否決新開展的手術及大、中型（C、D病例）手術無科主任或授權的上級醫(yī)師簽名同意單項否決無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項否決無麻醉記錄單項否決無手術同意書或手術同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項否決

手術記錄未在術后24小時內完成單項否決無手術記錄或術者未寫手術記錄（特殊情況如請外院專家手術除外）單項否決無死亡搶救記錄單項否決搶救記錄未在搶救后6小時內完成單項否決未記錄死者家屬是否同意戶檢的意見及簽字單項否決無手術安全核查表單項否決違反抗菌藥物使用原則或分線分級原則要求單項否決無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄單項否決4.出院記錄缺出院（死亡）記錄單項否決未按時完成出院（死亡）記錄單項否決產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別有誤單項否決5.書寫基本要求病歷中摹仿或替他人簽名單項否決缺整頁病歷記錄造成病案不完整單項否決涂改/偽造/拷貝病歷單項否決

三、我院考核例子老總會例子主要內容1、本月典型問題病歷2、醫(yī)療核心制度執(zhí)行的情況3、環(huán)節(jié)病歷存在的問題4、電子病歷條件下的病歷質控5、端午節(jié)行政查房的情況6、其他事務性通知、通報本月典型病歷主要內容1、本月典型問題病歷2、醫(yī)療核心制度執(zhí)行的情況3、環(huán)節(jié)病歷存在的問題4、環(huán)節(jié)病歷控制的新策略5、端午節(jié)行政查房的情況

醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況1.接接班本醫(yī)師（外科ICU、耳鼻喉一、計生、血液二）；2.危急值有記錄但無醫(yī)生簽名及處理意見。（耳鼻喉一、神外二）

交接班醫(yī)師未簽字和未寫時間危急值登記本醫(yī)生簽名、時間、處理意見空缺醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況1.交接班本醫(yī)師簽字（外科ICU、耳鼻喉一、計生、血液二）；2.危急值有記錄但無醫(yī)生簽名及處理意見。（耳鼻喉一、神外二）醫(yī)療核心制度是維系醫(yī)院運行必須的、強制執(zhí)行的制度，執(zhí)行不到位就是責任心問題！主要內容1、本月典型問題病歷2、醫(yī)療核心制度執(zhí)行的情況3、環(huán)節(jié)病歷存在的問題4、電子病歷條件下病歷質控5、端午節(jié)行政查房的情況

環(huán)節(jié)病歷存在問題（1）近1月來家族史中造假的情況已明顯好轉，但個別科室還存在造假情況。主要存在問題：醫(yī)生未簽字。