河南省病歷的書寫基本規(guī)范實施細則(試行)(2011注解版第8章)課件

河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則

（2011注解版第8第八章

輔助檢查報告單HenanProvinceZhigongHospital(二)檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。第一百六十四條

申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求：(一)申請單和報告單項目填寫齊全。(二)申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。

(三)申請或送檢日期與報告日期間隔符合要求。(四)申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內(nèi)容規(guī)范。

(五)臨床檢驗報告內(nèi)容包含檢驗值參考范圍、異常結果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內(nèi)容。第一百六十五條

設輸血科的醫(yī)療機構，配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內(nèi)由檢驗者、復核者、發(fā)血者與領血者4人簽名。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復核者代替；簽名不許用印章代替，領血者必須為本醫(yī)療機構注冊護士。衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2000）184號《臨床輸血技術規(guī)范》的通知中第二十五條規(guī)定：“第二十六條凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：①標簽破損、字跡不清；②血袋有破損、漏血；③血液中有明顯凝塊；④血漿呈乳糜狀或暗灰色；⑤血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；⑥未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；⑦紅細胞層呈紫紅色；⑧過期或其他須查證的情況?！狈菍I(yè)人員無法完成上述要求。衛(wèi)生部醫(yī)管司2010年9月27日頒布的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》中，“第十一、查對制度中4.2發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。”按衛(wèi)生部要求，非注冊醫(yī)生或護士很難完成上述取血時的要求；即便可以完成，其資質(zhì)和責任承擔能力（職責范圍）將會受到質(zhì)疑；而臨床用血很少由臨床醫(yī)生到輸血科取血。所以醫(yī)院可以組織固定的注冊護士送血到病房，就不存在上班時間如果工作走不開無法取血問題。

第一百六十六條

檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。第一百六十八條

檢驗報告單(一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢驗項目、檢驗結果、報告日期、報告人員及審核人簽名或印章等。(二)檢驗發(fā)現(xiàn)異常時應附正常值；需報告危急值者按有關規(guī)定執(zhí)行。第三節(jié)

檢查單第一百六十九條

檢查申請單(一)患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。(二)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號），病情摘要、尤其是檢查理由，既往檢查結果或治療方法和療程，檢查部位和要求，申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。

第一百七十條

檢查報告單(一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員與審核人簽名或印章等。(二)報告單應描述檢查所見異常改變并提示可能符合的疾病。

注：輔助檢查報告單強調(diào)客觀性、專業(yè)性、及時性。He