腸內(nèi)營養(yǎng)管理課件

腸內(nèi)營養(yǎng)管理

蕰川路分院營養(yǎng)支持的方式

營養(yǎng)支持有三種方式：胃腸道內(nèi)營養(yǎng)（EN），胃腸道外營養(yǎng)（PN），胃腸道內(nèi)營養(yǎng)加胃腸道外營養(yǎng)（EN+PN）。2胃腸道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)征攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)征高代謝疾病燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備糾正營養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷EN禁忌證

1、小腸廣泛切除后早期(1個(gè)月內(nèi))和空腸瘺；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡<3個(gè)月的嬰兒。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡便腸內(nèi)營養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應(yīng)用膳食

可選產(chǎn)品：要素膳Elental愛倫多Vivonex維沃Pepti2000百普素腸功能衰竭病人短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足要素膳的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：分子量小成分明確不需消化或僅稍需消化，容易吸收無渣缺點(diǎn)：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用可選產(chǎn)品：非要素膳類含膳食纖維配方NutrisonFiber（能全力）FresubinEnergyfiber（瑞先）等高能量配方Fresubin750MCT（瑞高）等免疫增強(qiáng)配方IMPACT（茚沛）等可選產(chǎn)品：非要素膳類無乳糖配方Ensure（安素）Nutrison（能全素）Fresubin（瑞素）Isosource基本特點(diǎn)：整蛋白配方1kcal/ml不含乳糖科室現(xiàn)用營養(yǎng)制劑

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置

經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)是返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：優(yōu)點(diǎn)是可長期留置營養(yǎng)管。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)：優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。18腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

20經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)經(jīng)鼻空腸置管

鼻胃管鼻空腸管胃造瘺空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑口服瑞能經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)就是這么容易小腸喂養(yǎng)管的放置方法床邊插小腸管與插鼻胃管的技術(shù)是相似的。應(yīng)將小腸管光滑的頭端自患者最寬大的-側(cè)鼻孔插人鼻咽部，然后如果患者能吞咽，讓其吞咽后，使小腸管進(jìn)入胃內(nèi)。隨后患者向右翻身，以便能借助胃的蠕動(dòng)將導(dǎo)管的頭端推過幽門進(jìn)入十二指腸。近來借助透視和內(nèi)鏡放置鼻飼管越來越多。幽門后鼻飼能防止昵逆與誤吸。當(dāng)給意識(shí)不清或咳嗽反射受損的患者插管時(shí)，明確導(dǎo)管頭端的位置很重要。向管內(nèi)注氣可能誤導(dǎo)操作者，因?yàn)槿绻麑?dǎo)管插人氣管內(nèi)，同樣可在胃部聽到氣體通過導(dǎo)管的聲音。明確導(dǎo)管插入胃腸內(nèi)最簡易的辦法是回抽出胃腸內(nèi)容物。如果腸內(nèi)容物無法抽出，那么通過影像學(xué)來明確導(dǎo)管的位置是最可靠的方法。如仍不能明確導(dǎo)管的位置，可向管內(nèi)注射少量造影劑。胸部X線射片

是檢驗(yàn)鼻(腸)胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)確定胃管在胃內(nèi)的三種方法用注射器抽吸有胃內(nèi)容物(PH試紙檢測）向管內(nèi)注入10ml空氣，聽診有氣過水聲將胃管末端置于水中，無氣泡逸出腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式一次性輸給間歇性重力滴注連續(xù)滴注（泵入）EN并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

與病人情況相關(guān)胃排空障礙，氣管切開，機(jī)械通氣，長期臥床與腸內(nèi)營養(yǎng)管相關(guān)營養(yǎng)管材質(zhì)較硬，管道較粗，置管位置與EN輸注速度相關(guān)推注或輸注速度過快其它原因昏迷并發(fā)癥返流誤吸國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)11%-23%胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防逐漸加大量控制速度注意濃度、速度和容量溫度的控制：30-40℃選擇適合EN制劑糾正低蛋白血癥無菌配制營養(yǎng)液消化酶、谷氨酰胺、膳食纖維嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)：解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng)預(yù)防EN并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹瀉管道堵塞減輕護(hù)理工作量喂養(yǎng)泵的應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測體位營養(yǎng)管喂養(yǎng)速度病人的耐受化驗(yàn)室檢查33體位

1、一般安置體位為抬高床頭30-45度

2、疾病情況不允許，可協(xié)助患者右側(cè)臥位以利胃的排空34鼻飼管鼻飼管是否堵塞鼻飼管是否異位鼻飼管的深度是否正確35喂養(yǎng)速度把握三個(gè)度：速度、濃度、溫度。速度，起始慢濃度，稀釋低溫度，加熱暖（30-40度）

36能否耐受1、監(jiān)測對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性（通過患者主訴疼痛/飽脹、體格檢查、肛門排氣、排便、腹部放射影像學(xué)檢查2、應(yīng)避免不恰當(dāng)中止37胃殘留量

經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量

如果潴留量≤200ml，維持原速度

如果潴留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h

如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度38化驗(yàn)室檢查電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多)糖代謝異常：高血糖多見（10％-30％）腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理輸注管道使用后應(yīng)沖洗，24h更換一次發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管位置改變時(shí)，可用X線檢查經(jīng)常評(píng)定患者營養(yǎng)狀況輸注過程中患者取30-4