膽囊腫瘤術(shù)后患者業(yè)務(wù)查房課件

膽囊腫瘤術(shù)后患者業(yè)務(wù)查房重癥醫(yī)學(xué)科：程冉2015年1月16日

病情介紹

姓名：王念枝

性別：女

年齡：74歲

科室：外四科

主管醫(yī)生：黃天臣

診斷：膽囊腫物

主要用藥抗生素類：泰能、頭孢哌酮舒巴坦鈉、去甲萬古霉素硫酸阿米卡星化痰類：鹽酸氨溴索、硫酸特布他林營養(yǎng)類：脂肪乳氨基酸提高免疫力：白蛋白、胸腺肽促進(jìn)腸蠕動(dòng):嗎丁啉開塞露相關(guān)知識膽囊的解剖及功能膽囊腫瘤術(shù)后并發(fā)癥膽囊腫瘤術(shù)后護(hù)理

膽囊的解剖膽囊是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲存膽汁之用，膽囊分底、體、頸、管四部，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8-12cm，寬3-5cm，容量約30-60ml。

膽囊的功能1、儲存膽汁一個(gè)饑餓的人(即非消化期間)，膽汁儲存在膽囊內(nèi)，當(dāng)消化需要的時(shí)候，再由膽囊排出，所以膽囊被稱為“膽汁倉庫”。同時(shí)又起到緩沖膽道壓力的作用。2、濃縮膽汁金黃色堿性肝膽汁中的大部分水和電解質(zhì)，由膽囊粘膜吸收返回到血液，留下膽汁中有效成分儲存在膽囊內(nèi)，變成棕黃色或墨綠色呈弱酸性的膽囊膽汁。3、分泌粘液膽囊粘膜每天能分泌濃厚的粘液20ml，保護(hù)膽道粘膜，不受濃度膽汁的侵蝕和溶解。4、排空進(jìn)食3-5min后，食物經(jīng)十二指腸，刺激十二指腸粘膜，產(chǎn)生一種激素叫濃縮膽囊素，使膽囊收縮，將膽囊內(nèi)膽汁立即排入十二指腸，以助脂肪的消化和吸收，在排出膽汁同時(shí)，也將膽道內(nèi)的細(xì)菌與膽汁一起排出體外。一般講，進(jìn)食脂肪半小時(shí)，膽囊即可排空。術(shù)后并發(fā)癥1、術(shù)中意外出血膽囊動(dòng)脈出血：可能術(shù)中損傷膽囊動(dòng)脈或動(dòng)脈結(jié)扎切斷后結(jié)扎線脫落。膽囊床地異常滲血：大多是肝功能障礙凝血機(jī)制受影響或在分離膽囊體部時(shí)對肝面損傷過多所致。膽總管周期靜脈出血：出現(xiàn)肝硬化、門脈高壓的病人，膽總管周圍總有擴(kuò)張的靜脈，當(dāng)分離膽總管時(shí)可帶來靜脈的損傷而出血。2、膽管損傷發(fā)病機(jī)制：受損的膽管可以完全斷裂或部分缺損，也可僅被血管鉗壓榨或被縫扎因而出現(xiàn)膽漏發(fā)生炎癥和纖維化，最后引起膽管狹窄和閉塞。狹窄或閉塞的膽管近端發(fā)生擴(kuò)張，管壁增厚；遠(yuǎn)端管壁也可增厚，但官腔縮小甚至閉塞。膽管狹窄或閉塞后膽汁排出受阻，膽管內(nèi)壓力升高，膽汁淤積，如持續(xù)時(shí)間較長，肝細(xì)胞將受到不可逆的損害；膽汁淤積亦可繼發(fā)革蘭氏陰性腸道桿菌感染，引起膽管炎的反復(fù)發(fā)作，其結(jié)果將加重肝細(xì)胞的損害，引起肝硬化。在伴有膽外漏者，肝損害可較輕，但常可繼發(fā)腹腔感染或膽汁經(jīng)常大量喪失而引起消化和吸收方面的問題。

臨床表現(xiàn)：膽管損傷的臨床表現(xiàn)取決于損傷的程度，狹窄的嚴(yán)重性和有無膽外漏。主要表現(xiàn)是膽瘺和/或阻塞性黃疸?；颊咴趥蠡蛐g(shù)后有多量膽汁從傷口流出，當(dāng)膽汁流出減少后出現(xiàn)上腹部疼痛、發(fā)熱和黃疸。也有在術(shù)后不久即出現(xiàn)逐漸加深的黃疸，伴隨右上腹持續(xù)性疼痛和發(fā)熱。治療：1、防治休克。2、抗生素治療。3、糾正水電解質(zhì)紊亂。4、診斷明確或有探查指征時(shí)，應(yīng)盡快剖腹探查。手術(shù)治療原則，修復(fù)損傷膽管，使膽汁順利流入消化道。術(shù)式有膽囊切除或造瘺術(shù)，膽管修復(fù)“T”管引流術(shù)，膽管吻合“T”管引流術(shù)，膽管空腸Roux-y吻合術(shù)，膽管遠(yuǎn)斷端關(guān)閉、近端放置管引流、二期手術(shù)修復(fù)。5、術(shù)后營養(yǎng)維持和對癥治療。3、胃腸道損傷膽囊癌致膽囊和周圍組織廣泛粘連時(shí)，在分離膽囊的過程中易損傷結(jié)腸、十二指腸或胃竇部。如果僅屬漿肌層損傷，用細(xì)線縫合修補(bǔ)即可，如已進(jìn)入腸腔，則應(yīng)分層縫合。

術(shù)后的護(hù)理1、體位

全麻病人應(yīng)去枕平臥頭偏向一側(cè)，以便口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物流出，避免吸入性肺炎的發(fā)生。腰麻者術(shù)后平臥6小時(shí)，清醒后如血壓平穩(wěn)可取半臥位，以利于呼吸和血液循環(huán)，以減輕腹壁張力，防止形成膈下膿腫。2、嚴(yán)密觀察病情變化

15-30min測量生命體征，尤其血壓、脈搏能夠反應(yīng)內(nèi)出血及早期休克現(xiàn)象。觀察局部傷口有無滲出，引流管是否通暢，引流液的量、顏色并詳細(xì)記錄。3、補(bǔ)液抗感染

術(shù)后早期飲食受限制，為防止水電解質(zhì)紊亂及感染，必須補(bǔ)足水、電解質(zhì)，預(yù)防性給予抗生素，及時(shí)檢查血常規(guī)，電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力情況，及時(shí)