腰椎間盤突出診療課件

椎間盤突(膨)出

治療

腰椎間盤突(膨)出癥是臨床上常見的腰部疾患之一，在人群中的發(fā)病率約為15.5%左右，其發(fā)病率主要是因為腰椎間盤發(fā)生退變后，在各種病理以及外力的因素作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出，對腰部相鄰的神經(jīng)根，硬膜囊，脊髓，產(chǎn)生炎性刺激和機械性的壓迫，從而出現(xiàn)相應(yīng)的腰腿部的臨床癥狀：為腰椎間盤突出癥。可發(fā)生在各年齡階段，患病以后，如果治療不及時，可以喪失勞動能力，它是嚴(yán)重影響人們身體健康的一種疾病。

慢性勞損由于人們長時間的彎腰，造成腰部的肌肉長時間的緊張而發(fā)生本病，比如搬運工人、土建工人以及長時間彎腰工作的機械工人，長時間的一種姿勢工作，造成肌肉韌帶的勞損，再則，長時間坐位工作的人們，腰背部長時間的后屈，韌帶緊張，椎間盤受力不均勻，久而久之可發(fā)生本病。

外邪由于后背及腰部長時間受到風(fēng)寒濕邪的侵襲，侵入腰部脈絡(luò)，發(fā)生脈絡(luò)的閉阻造成本病，比如井下的采礦工人，長時間的高強度的勞動，再加上潮濕寒涼，很易發(fā)生本病，或在夏天長時間的風(fēng)扇、空調(diào)，吹腰部也可發(fā)生本病。

腎虛：腎主骨生髓，腎臟長時間虧虛，可發(fā)生腎脈失養(yǎng)，脈絡(luò)空虛、酸軟無力，再加上外邪的入侵發(fā)生本病。比如，辦公室文員長時間的坐位工作，活動少，就易造成臟腑功能的虧虛，腰椎不穩(wěn)，易發(fā)生腰椎病變。

癥狀腰椎間盤突(膨)出癥的癥狀，可因椎間盤突出的部位大小，數(shù)量多少，壓迫程度，病程長短及個體差異而有不同的表現(xiàn)，腰椎間盤突出癥一般分為三種類型，側(cè)突型、前突型、中央型。以中央型的椎間盤突出最為多見。

1、腰部疼痛，幾乎所有的患者都有此癥狀，主要表現(xiàn)為，下腰部、腰骶部及腰背的鈍痛，活動彎腰時疼痛加重，平臥時減輕。

2、下肢部的放射性疼痛或麻木，疼痛主要沿臀部、大腿及小腿外后側(cè)至足跟部放射性刺疼或麻木感，嚴(yán)重的可像電擊樣疼痛，行走跛行疼痛加重。

3、肌肉力量下降減弱或癱瘓，在下肢的小腿后外側(cè)的肌群麻痹，肌肉萎縮、及足下垂的表現(xiàn)。

4、馬尾神經(jīng)壓迫癥狀，中央型的椎間盤要出癥壓迫馬尾神經(jīng)可出現(xiàn)腰骶部、尾椎部、會陰部刺疼，下墜、麻木感，排便，排尿無力，困難等。

5、腰椎椎管狹窄癥的病人，下肢部疼痛麻木無力更為加重，可出現(xiàn)間歇性、持續(xù)性跛行的臨床表現(xiàn)。

成人脊柱是由26節(jié)脊椎骨組成，包括7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎以及融合的骶椎及尾椎；兩個脊椎骨之間就是椎間盤，由軟骨板、髓核、纖維環(huán)三部分組成，其主要成份是膠原蛋白，椎間盤可以緩沖脊柱運動時受到的壓力，吸收震力，保護脊髓，腰椎間盤還可以協(xié)助腰部完成前后屈伸，左右旋轉(zhuǎn)的動作。

椎間盤椎間盤突(膨)出機制椎間盤是人體最大的無血管結(jié)構(gòu)，其營養(yǎng)攝取通過椎體終板的中心以被動彌散的方式完成。因椎間盤無血管，故不能以其他正常組織的方式自身愈合，所以椎間盤的撕裂和損傷是永久性的，這種結(jié)構(gòu)變化與退變性椎間盤病也不一樣。退變性椎間盤病，屬于正常衰老過程的一部分，是一個長期的過程，并累及到所有的運動節(jié)段。椎間盤突出，被認(rèn)為是椎間盤受到一系列急性創(chuàng)傷的最終果A.髓核疝出――此指髓核經(jīng)過纖維環(huán)的最內(nèi)層纖維的裂口突出，但是纖維環(huán)的外層纖維是完整的。B.椎間盤突出――碎裂的髓核與纖維環(huán)最外層纖維突出。D.髓核游離――脫出的髓核成游離碎塊進入椎管，并可能自脫出的裂口處向上或向下移動。坐骨神經(jīng)痛的體征檢查：壓痛：腰部壓痛，誘發(fā)下肢沿坐骨神經(jīng)走向的放射痛。直腿抬高試驗：患者仰臥，膝伸直位屈髖關(guān)節(jié)至任何角度產(chǎn)生沿坐骨神經(jīng)走向疼痛為陽性。即加強試驗，直腿抬高試驗陽性時，保持抬高角度，醫(yī)生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加劇為陽性。，坐骨神經(jīng)張力試驗：又稱弓弦試驗，患者端坐檢查臺邊緣，屈膝90度，小腿下垂，檢查者一手提小腿使膝關(guān)節(jié)逐漸伸展，有疼痛時稍回屈少許，以另一手指腘窩中央，劇痛為陽性。仰臥挺腹試驗：對于一些關(guān)節(jié)韌帶松馳者，直腿抬高到90度時，往往仍不受限且無疼痛，此時病人仰臥，作抬臀挺腹的動作，使臀部背部離開床面出現(xiàn)患肢放射痛即為陽性。股神經(jīng)體征檢查：股神經(jīng)伸張試驗（FNStest），俯臥位，膝伸直，使髖后伸，患側(cè)股前方疼痛為陽性，常提示L3-4腰椎間盤突出癥。三、影像學(xué)檢查1、腰椎平片：腰椎正位片腰椎棘突偏斜，側(cè)彎，當(dāng)突出位于神經(jīng)根腋下時側(cè)彎向健側(cè)當(dāng)突出位于神經(jīng)根肩上時側(cè)彎凸向患側(cè)。2、CT報告：腰椎間盤突出或膨出、硬膜受壓、側(cè)或雙側(cè)側(cè)隱窩變窄等。3、MRI報告：腰椎間盤突出或膨出。4、髓核造影：了解纖維環(huán)及髓核退變程度椎間盤膨出椎間盤突出纖維環(huán)及后縱韌帶破裂,髓核組織脫入椎管內(nèi)綜合臨床病史，體征和影像學(xué)檢查，對腰椎間盤突(膨)出癥有診斷應(yīng)依據(jù)如下：1、腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。2、按神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚感覺麻木。3、直腿抬高較正常減少50%，兼或有好腿抬高試驗陽性，作弓弦試驗即腘窩區(qū)域指壓脛神經(jīng)引起肢體的遠(yuǎn)近兩端的放射痛。1綜合保守治療臥床休息，嚴(yán)格臥硬板床藥物治療：主要以非甾體藥物，具有抗炎止痛作用，常用扶他林75毫克，日一次，瑞力芬0.5，日一次脫水治療：對急性病人應(yīng)快速靜滴甘露醇250毫升。推拿推拿治療腰椎盤突出癥，原理大致為：可能使突出的髓核部分回納；推拿治療可以解除肌肉痙攣，矯正腰椎側(cè)突，棘突偏歪和小關(guān)節(jié)半脫位，使腰椎恢復(fù)正常解剖序列；調(diào)整腰椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系，使椎間孔神經(jīng)根處區(qū)域容積相對增加，避免嵌壓，促使受損傷的神經(jīng)根恢復(fù)等。

針灸體針取穴可以選擇腰4腰5棘突兩旁的壓痛點、臀上部痛點,或環(huán)跳、陽陵泉、足三里、懸鐘、承山等穴位.以深刺、重刺激的手法,每隔2～3分鐘捻轉(zhuǎn)提插,共留針15分鐘。每日1次。水針、用當(dāng)歸注射液,或丹花、當(dāng)歸、川芎混合注射液,或利多卡因針、確炎舒松混合注射液每穴可注射3～5毫升，每次可選擇2～3個穴位注射，3日注射1次。也可用10%葡萄糖注射液5～10毫升作穴位注射.進行水針治療時,應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防感染。

2神經(jīng)阻滯

腎上腺皮質(zhì)激素+局麻藥

1痛點阻滯2椎間空神經(jīng)根阻滯，對椎旁明顯壓痛及下肢放射痛者效好。3骶管硬膜外阻滯，最適合腰5骶1椎盤突出癥與腰4、5椎盤突出癥4硬膜外留置導(dǎo)管連續(xù)阻滯，適合疼痛劇烈者。3手術(shù)切除術(shù)經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)適用于椎間盤包容性突出,摘除部分中央髓核，纖維環(huán)回縮還納.射頻靶點治療術(shù)適用于輕、中、重度突出,消除突出的髓核.射頻纖維環(huán)修補術(shù)適用于輕、中突出及盤源性疼痛,修補纖維環(huán)，纖維環(huán)加熱后收縮.膠原酶溶解術(shù)適