腹腔鏡在急診外科的應(yīng)用課件

腹腔鏡在急診外科的應(yīng)用

腹腔鏡技術(shù)以其微創(chuàng)性、直觀性及不斷成熟的操作技巧，已從以往的診斷手段轉(zhuǎn)變?yōu)楦深A(yù)性診療結(jié)合的技術(shù)，其適應(yīng)證和手術(shù)范圍也不斷擴大。近十多年來，腹腔鏡技術(shù)在外科急腹癥診斷治療中的應(yīng)用也得到進一步發(fā)展，可對一些不明原因的急腹癥進行早期診斷和處理。我科2010年3月～2011年3月行腹腔鏡急診手術(shù)24例，取得較滿意效果，報道如下。本組24例，男15例，女9例。年齡27-71歲，平均46歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①血流動力學(xué)相對穩(wěn)定；②無心、肺、腎、肝功能不全；③無嚴(yán)重高血壓病、門脈高壓癥；④無嚴(yán)重出血性疾??；⑤無妊娠；⑥無麻醉禁忌證，能耐受全麻及氣腹。上消化道穿孔:術(shù)前均留置胃管，所有病例均采用全身麻醉，臍上緣建立氣腹，壓力12mmHg，置入10mmtaocar，探入腹腔鏡。根據(jù)探查情況確定穿孔部位后，再建立其余2—3個5mm鞘管。吸盡腹腔內(nèi)滲液和食物殘渣，觀察穿孔大小、瘢痕范圍、水腫程度，胃穿孔者在縫合前常規(guī)取穿孔邊緣一小塊組織做病理檢查。根據(jù)肉眼及觸剪感覺可以初步估計是否為惡性腫瘤。鏡下用3-0可吸收縫線，距穿孔緣約5mm，垂直消化道縱軸橫縫2-3針，并將OB膠粘合大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔處固定，大量溫0．9％氯化鈉溶液反復(fù)沖洗腹腔，至吸出液澄清為止。小網(wǎng)膜孔處留置引流管體表引出。術(shù)后給予抗炎、制酸、禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)治療?；颊叱鲈汉?，繼續(xù)服用制酸藥物及正規(guī)抗幽門螺桿菌治療。3-6個月后復(fù)查內(nèi)鏡。急性膽囊炎:13例急性膽囊炎患者中，11例順利完成腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)行開腹膽囊切除術(shù)，其原因是炎性粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清。13例均痊愈出院，無肝外膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。上消化道穿孔:本組患者術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)任何相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后8—10h開始下床排尿，少量活動，術(shù)后24h腹痛明顯減輕，體溫恢復(fù)正常。36—48h引流量<15ml，拔除腹腔引流管，停止胃腸減壓，術(shù)后96h進無渣流質(zhì)飲食，術(shù)后第4天可自如活動，無腹部壓痛，住院時間4～9d。未見有術(shù)后粘連性腸梗阻及腸間膿腫發(fā)生。急性膽囊炎行LC的手術(shù)時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。急性膽囊炎行LC前，細(xì)致的檢查和對膽囊及周圍情況充分的掌握對手術(shù)成功幫助很大。炎癥早期(短于72h)膽囊充血、水腫較輕，組織疏松，解剖時易分離，Calot三角結(jié)構(gòu)易辨認(rèn)，此時手術(shù)一般不會出現(xiàn)三管關(guān)系辨認(rèn)錯誤，可避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組行LC成功者病程均在72h之內(nèi)。炎癥晚期膽囊壁因充血、水腫而增厚，膽囊張力增加，Calot三角區(qū)水腫、纖維組織增生、粘連瘢痕形成，使解剖層次不清、分離困難、易出血，大大增加了LC的手術(shù)難度。本組2例中轉(zhuǎn)行開腹膽囊切除術(shù)患者發(fā)病時間均大于72h。事實上，早期LC甚至已經(jīng)被一些學(xué)者作為急性膽囊炎患者的首選治療方案。急診腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)在我科開展以來，我們深深體會到微創(chuàng)手術(shù)在治療此疾病中的魅力。手術(shù)難度并不大，但較傳統(tǒng)手術(shù)方法，病人的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全度高、費用低、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。我們認(rèn)為該穿孔修補方法的可靠性與傳統(tǒng)手術(shù)方法無差別，本組11例均痊愈出院，6例隨訪6月復(fù)查胃鏡潰瘍愈合。另5例正隨訪中。本組1l例上消化道穿孔均采用鏡下常規(guī)的直接縫合修補術(shù)（3-0可吸收縫線），視情況用OB膠、大網(wǎng)膜粘合修補處，通過對11例腹腔鏡下上消化道穿孔修補術(shù)病人的回顧性分析，筆者有如下體會：①腹腔鏡視野廣，氣腹加大了腹腔的間隙?？蓪φ麄€腹腔進行廣泛的探查。②對于胃潰瘍穿孔患者行術(shù)中快選病理切片，可防止胃腫瘤漏診。如病理為惡性，對全身情況良好者將中轉(zhuǎn)開腹行胃癌根治術(shù)；對全身情況差，腹腔污染嚴(yán)重者，先行修補穿孔，待全身情況改善后。再做胃癌根治術(shù)。本組11例均為良性潰瘍。③上消化道穿孔常常導(dǎo)致腹腔內(nèi)存在嚴(yán)重的污染或感染，需要比較充分的腹腔沖洗，由于腹腔鏡視野好，術(shù)中各部位沖洗的狀況均可明確顯示，并可調(diào)節(jié)手術(shù)床位置，讓腹腔內(nèi)液體匯集在盆腔便于吸出，直到?jīng)_洗液清亮透明為至，筆者認(rèn)為只是時間上可能較開腹長一點，但不影響沖洗質(zhì)量。④對于老年消化道穿孔病人（尤其是患有多種基礎(chǔ)疾病的老年人），腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，手術(shù)安全性更高。本組2例65歲以上患有糖尿病的老年患者，術(shù)后均很快痊愈出院