防栓護(hù)理質(zhì)量課件

防栓護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)分析孟慶玲防栓護(hù)理質(zhì)量防栓護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分表江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院防栓護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分制）科室：

時(shí)間：

考核者：

成績(jī)：

分項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值檢查及扣分方法扣分缺陷記錄防栓知識(shí)掌握情況30分護(hù)士知曉患者VTE相關(guān)危險(xiǎn)因素及程度5提問(wèn)護(hù)士1名，一項(xiàng)不知曉扣2分，知曉不全酌情扣1分；對(duì)有血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者未評(píng)分扣2分，評(píng)分不準(zhǔn)確扣2分；評(píng)分表內(nèi)各項(xiàng)內(nèi)容不知曉扣3分，知曉不全酌情扣1-2分

護(hù)士知曉DVT及PE的癥狀和體征5

護(hù)士知曉DVT及PE的診斷檢查方法、D-二聚體的正常范圍5

對(duì)有血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者（≥11分）進(jìn)行Autar評(píng)分4

對(duì)Autar評(píng)分表內(nèi)各項(xiàng)內(nèi)容知曉6

對(duì)患者Autar評(píng)分準(zhǔn)確5

基礎(chǔ)防栓護(hù)理措施落實(shí)20分飲食指導(dǎo)：根據(jù)病情指導(dǎo)患者多飲水、清淡易消化飲食

4現(xiàn)場(chǎng)查看并提問(wèn)，1人次不知曉扣2分

促進(jìn)肢體血液回流：抬高肢體2現(xiàn)場(chǎng)查看，患肢未抬高扣2分

踝泵運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)落實(shí)、方法及流程正確4現(xiàn)場(chǎng)查看并提問(wèn)，一項(xiàng)不符合要求扣2分

病情允許盡早下床活動(dòng)3現(xiàn)場(chǎng)查看并提問(wèn)，不符合要求扣3分

戒煙禁酒，保持大便通暢，控制血糖4現(xiàn)場(chǎng)查看并提問(wèn)，1人次不知曉扣1分

避免下肢靜脈穿刺，避免在同一部位反復(fù)穿刺3現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)特殊情況行下肢靜脈穿刺扣3分，同一部位反復(fù)穿刺酌情扣1-2分

物理防栓護(hù)理措施落實(shí)10分彈力襪使用的方法及流程正確，知曉穿著的注意事項(xiàng)

5現(xiàn)場(chǎng)查看，提問(wèn)2人，1人次不知曉扣1分

氣壓泵使用的方法、流程正確及禁忌癥的掌握5現(xiàn)場(chǎng)查看，提問(wèn)2人，1人次不知曉扣1分

藥物防栓護(hù)理措施落實(shí)15分知曉藥物的作用和不良反應(yīng)3提問(wèn)，1人次不知曉或知曉不全酌情扣1-2分

護(hù)士知曉用藥的觀察要點(diǎn)：穿刺部位有無(wú)瘀血瘀斑以及全身出血情況3提問(wèn)，1人次不知曉或知曉不全酌情扣1-2分

患者知曉藥物作用及副作用3現(xiàn)場(chǎng)查看并提問(wèn)，1人次不知曉扣1分

護(hù)士皮下注射抗凝藥物流程及方法正確6現(xiàn)場(chǎng)查看操作，流程不正確扣2分，方法不正確扣2分

病情觀察記錄10分對(duì)有中危以上風(fēng)險(xiǎn)（Autar評(píng)分≥11分）的患者于入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后第一天需再重新評(píng)估1次，病情有變化及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄Autar評(píng)分于護(hù)理記錄單上，中、高危分值護(hù)理記錄單需記錄分值及所采取的護(hù)理措施5未按要求評(píng)估記錄扣3分，護(hù)理記錄未體現(xiàn)扣2分，記錄不全面扣1分

有藥物不良反應(yīng)的觀察與記錄2現(xiàn)場(chǎng)查看并提問(wèn)，1人次不知曉扣1分，無(wú)記錄扣1分

及時(shí)進(jìn)行血栓上報(bào)（一周內(nèi)）并填寫上報(bào)表3病區(qū)血栓病例未上報(bào)扣3分，上報(bào)不及時(shí)扣1分

健康教育15分患者對(duì)防栓知識(shí)的知曉并執(zhí)行5防栓知識(shí)的健康指導(dǎo)未落實(shí)扣3分，病人、陪客掌握不全酌情扣1-2分

對(duì)高危患者有出院防栓指導(dǎo)措施5

患者知曉使用抗凝藥物不良反應(yīng)的觀察要點(diǎn)

5

防栓護(hù)理質(zhì)量Virchow`striad血流緩慢靜脈損傷高凝狀態(tài)極高危中/高危低/中危危險(xiǎn)因素防栓護(hù)理質(zhì)量深靜脈血栓的癥狀80﹪病人無(wú)癥狀小腿有觸痛或者足背做屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)痛Homan’ssign防栓護(hù)理質(zhì)量深靜脈血栓的表征膚色改變：呈紅色，嚴(yán)重時(shí)呈紫紺腫：患肢出現(xiàn)凹可由腹股溝延至膝下小腿皮膚發(fā)熱：患肢部分局部性痛：持續(xù)或陣發(fā)性觸痛∕壓痛表皮可見(jiàn)靜脈腫大乏力病人體溫出現(xiàn)輕熱或高熱防栓護(hù)理質(zhì)量診斷方法——B超pre-operationpost-operation防栓護(hù)理質(zhì)量診斷方法——血管造影防栓護(hù)理質(zhì)量診斷方法——D-二聚體D-二聚體定量D-D1.19Hmg/lFEU(<0.55)防栓護(hù)理質(zhì)量深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表英格蘭德蒙特福特大學(xué)學(xué)者Autar于1996年設(shè)計(jì)包括年齡、體型、活動(dòng)度、特殊風(fēng)險(xiǎn)類、創(chuàng)傷、手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)疾病7個(gè)子模塊分三個(gè)等級(jí)：低危、中危、高危防栓護(hù)理質(zhì)量防栓護(hù)理質(zhì)量分步解析年齡相關(guān)（周歲）

評(píng)分10-30031-40141-50251-60361-704>705防栓護(hù)理質(zhì)量分步解析體型/肥胖指數(shù)(BMI)

Wt(kg/Ht(m)2)

體型BMI評(píng)分體重不足16-180體重適中20-251超重26-302肥胖31-403過(guò)度肥胖>404體重/身高/身高防栓護(hù)理質(zhì)量分步解析

運(yùn)動(dòng)能力

評(píng)分能走動(dòng)0運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具）1運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助）2輪椅3完全臥床4防栓護(hù)理質(zhì)量分步解析特殊風(fēng)險(xiǎn)種類

口服避孕藥：

評(píng)分20-35歲1>35歲2激素替代治療2懷孕及產(chǎn)褥期3易栓癥4只包括上面兩項(xiàng)，下面三項(xiàng)單算,如多發(fā)病需累加防栓護(hù)理質(zhì)量易栓癥遺傳性抗凝蛋白缺陷凝血因子缺陷纖溶蛋白缺陷代謝缺陷凝血因子水平增高獲得性糖尿病腎病綜合癥抗磷脂綜合癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥防栓護(hù)理質(zhì)量分步解析

創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類

評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前）

評(píng)分頭部損傷1胸部損傷1脊柱損傷2盆腔損傷3下肢損傷4累加防栓護(hù)理質(zhì)量分步解析外科干預(yù)：僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù)評(píng)分小手術(shù)<30分鐘1擇期大型手術(shù)2急診大手術(shù)3胸部手術(shù)3婦科手術(shù)3腹部手術(shù)3泌尿外科手術(shù)3神經(jīng)外科手術(shù)3骨科手術(shù)（腰部以下）4不累加，按高值算防栓護(hù)理質(zhì)量分步解析

現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。哼x擇相應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分潰瘍性結(jié)腸炎1紅血球增多癥2靜脈曲張3慢性心臟疾病3急性心肌梗塞4惡性腫瘤（活性）5腦血管意外6DVT病史7累加接受任何治療一年以內(nèi)防栓護(hù)理質(zhì)量彈力襪使用流程項(xiàng)目作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)分值缺陷記錄基本要求◆護(hù)士能根據(jù)病人特點(diǎn)因人施教，正確指導(dǎo)，語(yǔ)言通俗易懂5◆護(hù)士能適時(shí)評(píng)價(jià)，及時(shí)強(qiáng)化5◆病人及家屬能正確復(fù)述相關(guān)內(nèi)容5目的和禁忌癥◆使用目的：改善下肢靜脈血液回流2◆使用目的：預(yù)防DVT形成3

禁忌癥：有下列腿部疾患：皮炎、靜脈結(jié)扎、壞疽、近期進(jìn)行皮膚移植2

禁忌癥：嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化致的腿部血液循環(huán)不良3

禁忌癥：充血性心衰、下肢嚴(yán)重變形、肺水腫、尺寸不合適者2使用流程

核對(duì)醫(yī)囑，檢查病例。確定患者的適應(yīng)癥、禁忌癥5

患者：洗腳，修剪腳趾甲及老皮5

護(hù)士：測(cè)患者尺寸，選擇型號(hào)合適的抗血栓壓力帶?；颊咂脚P或坐于床上，脫掉或卷起褲腿，再次檢查腿部及足部情況，做好準(zhǔn)備，使用抗血栓壓力帶。保證使用抗血栓壓力帶過(guò)程順利正確。5

將手伸進(jìn)襪子直到腳后跟處5

抓住襪子后跟中間，將襪子由內(nèi)向外翻出。5

將襪子小心套在腳上和后跟處，確保腳后跟正好位于在襪子后跟處。5

開(kāi)始將襪子拉過(guò)腳踝和小腿，對(duì)于膝長(zhǎng)襪子，襪跟應(yīng)位于腳踝以下2.5—處。對(duì)于大腿襪子，織法變化的地方應(yīng)位于腘窩以下2.5—處。5

向腿彎處卷動(dòng)，確保三角緩沖繃帶位于股動(dòng)脈處，并位于大腿內(nèi)側(cè)，防滑帶應(yīng)位于臀溝，使之平滑，確?？椃ㄗ兓胤胶腿蔷彌_繃帶正確就位。5

拉直腳尖部位使腳踝和腳背部位平整，確保病人腳尖舒適5注意事項(xiàng)◆確保正確的尺寸選擇，以保證最大效果5◆抗血栓壓力帶不能下卷，三角緩沖繃帶位于大腿內(nèi)側(cè)5◆不要讓首飾或指甲刮傷彈力襪。2◆護(hù)理人員每天早上應(yīng)檢查患者的腿部情況3保養(yǎng)和護(hù)理

洗澡時(shí)，脫去壓力帶以觀察皮膚情況、停止使用應(yīng)不超過(guò)30分鐘。5

每2—3天用40—水清洗。室溫晾干或中低溫度烘干機(jī)烘干正確的維護(hù)，壓力帶可以使用2—3個(gè)月（洗20次左右）。5

不要使用羊毛脂軟膏3防栓護(hù)理質(zhì)量氣壓泵的使用流程氣壓泵使用的注意事項(xiàng)患者患側(cè)肢體有破損應(yīng)無(wú)菌包扎后再套一柔軟塑料袋，以防交叉感染。注意主機(jī)與管道是否連接緊密，以免影響治療效果。治療過(guò)程中注意觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸悶、氣短、心悸、面色改變等，要立即停止治療。在治療過(guò)程中出現(xiàn)患肢疼痛或不適，首先檢查足踝部是否放松，位置是否合適，足踝不要呈背曲位，足趾有無(wú)疊加、彎曲。對(duì)于伴有下肢靜脈血栓形成的患者，必須是病情已過(guò)急性期，且病程須已超過(guò)50天以上，才可以做這項(xiàng)治療，以免擠壓導(dǎo)致血栓脫落，發(fā)生肺栓塞等并發(fā)癥。氣壓泵使用的禁忌癥：1、已經(jīng)形成動(dòng)脈血栓的病人2、下肢應(yīng)用石膏外固定的病人3、有活動(dòng)性出血的病人防栓護(hù)理質(zhì)量抗凝藥物皮下注射流程項(xiàng)目?jī)?nèi)

容分值扣分原因扣分目的保證患者得到正確、安全的抗凝劑注射治療。5分準(zhǔn)備1、病人：了解操作目的，配合好。2、護(hù)士：儀表端莊、整潔，戴好口罩、洗手，評(píng)估病人的病情，檢查注射部位皮膚情況。3、用物：安爾碘、棉簽、彎盤、治療單，用1ml注射器、低分子肝素或達(dá)肝素注射液、無(wú)菌盤10分流程1、核對(duì)醫(yī)囑，治療單，核對(duì)病人。解釋使用抗凝劑注射的目的與方法。2、注射部位：臍周左右10cm，上下5cm，避開(kāi)臍周3cm，每針間隔至少2cm。3、有效核對(duì)抗凝劑的劑量、有效期。4、注射器注射：（1）在治療室準(zhǔn)備：雙人核對(duì)治療單、藥物，鋪無(wú)菌盤方法正確，抽藥，再次核對(duì)后放入無(wú)菌盤內(nèi)，鋪盤方法正確不污染，清理污物、清潔雙手。（2）用物帶到床旁：再次確認(rèn)病人，必要時(shí)遮擋病人。選擇正確的注射部位，定位準(zhǔn)確，2次皮膚消毒。正確打開(kāi)無(wú)菌盤，取出藥液，排氣方法正確，但確保針尖處無(wú)藥液滴出，再次核對(duì)，取干棉簽體質(zhì)消瘦者與皮膚成45度進(jìn)針，回抽，持續(xù)注射10s后等待10s。5、一次性預(yù)灌針劑注射：（1）遵循“三查七對(duì)”原則。注射前不排氣，確保針尖處無(wú)藥液滴出。（2）選擇正確的注射部位，消毒。（3）左手拇指、示指捏起腹壁皮膚使之形成一皺褶，握筆式在皺褶最高點(diǎn)垂直進(jìn)入。（4）注射前不抽回血。（5）持續(xù)注射10s后等待10s，全程保持皮膚皺褶再拔針。6、針尖拔出后不按壓進(jìn)針部位，用棉簽輕擦下注射部位2-3秒。7、取下針頭或?qū)⒁淮涡灶A(yù)灌針劑，置入專用銳器收集盒。8、再次核對(duì)，置病人舒適體位，整理床鋪。9、觀察抗凝劑注射效果，如有出血、硬結(jié)等發(fā)生應(yīng)采取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?0、交代注意事項(xiàng)，健康指導(dǎo)。11、終末處理，洗手，記錄。60分注意事項(xiàng)1、如果患者發(fā)生了皮下出血和瘀斑，注射前48h內(nèi)不建議熱敷，因?yàn)闀?huì)增加炎癥反應(yīng)，加重出血。2、對(duì)于年齡大、使用抗血小板藥物、合并肝腎功能降低者、局部出血或水腫者，根據(jù)個(gè)體情況按壓3min【5】。3、患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射。15分評(píng)價(jià)1、患者能得到正確的抗凝劑治療。識(shí)別可能的并發(fā)癥并迅速處理。2、嚴(yán)格遵守三查、七對(duì)原則，遵守查對(duì)制度及無(wú)菌操作技術(shù)。10分防栓護(hù)理質(zhì)量

用藥途徑及部位途徑皮下注射部位上臂三角肌下緣腹部注射范圍小注射面積大皮下脂肪層相對(duì)薄皮下脂肪多皮下組織菲薄毛細(xì)血管相對(duì)少易刺入肌肉層皮下溫度恒定肌層毛細(xì)血管豐富藥物吸收快刺破后易形成深部血腫不受運(yùn)動(dòng)影響防栓護(hù)理質(zhì)量為腹部臍周左右10cm,上下5cm，避開(kāi)臍周3cm兩次注射點(diǎn)間距2cm注射時(shí)避開(kāi)皮膚破損，手術(shù)瘢痕及有瘀斑、硬結(jié)的部位患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射有規(guī)律輪換注射腹部位置的選擇防栓護(hù)理質(zhì)量注射方法仰臥屈膝位提起腹壁皮膚形成凸起皺褶將針頭朝下，空氣彈至藥液上方垂直角度進(jìn)針，注射前不抽回血防栓護(hù)理質(zhì)量注射方法持續(xù)注射10s后停留10s全程保持皮膚皺褶再拔針用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器拔針后不按壓防栓護(hù)理質(zhì)量制定操作流程標(biāo)準(zhǔn)注射部位注射前不排氣穿刺角度穿刺前不抽回血注射速度注射后無(wú)需按壓防栓護(hù)理質(zhì)量防栓及發(fā)生深靜脈血栓后?？谱o(hù)理書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)

防栓專科護(hù)理書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)對(duì)有中危以上風(fēng)險(xiǎn)（Autar評(píng)分≥11分）的患者于入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估術(shù)后第一天需再重新評(píng)估1次病情有變化及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄Autar評(píng)分于護(hù)理記錄單上分值不變不需要再記錄中、高危分值護(hù)理記錄單需記錄分值及所采取的