三級預防：自殺後

1柯慧貞國立成功大學醫(yī)學院行為醫(yī)學研究所教授教育部訓委會常務委員校園憂鬱與自我傷害的三級預防〔含高關(guān)懷群篩檢與追蹤〕2學生自殺之成因分析一、潛在因素：罹患精神疾病(躁鬱、憂鬱、精神分裂癥)、性格障礙(強迫、依賴、邊緣性性格)、對自殺的看法二、促發(fā)因素：表現(xiàn)不好、情感失落或人際衝突、他人自殺的模仿效應、具有自殺途徑等。三、中介因素：憂鬱→自殺意念憂鬱躁情感動機快樂不起來沮喪、悲傷失去興趣、性趣

開心、亢奮、暴躁興趣、性趣增加思考思考緩慢、混亂我變差、做錯、自殺意念飛躍我很行、厲害動作話變少(多)話變慢(快)話變多話變快生理睡不好、易醒、早醒胃口變差(好)體重減輕(增加)易疲倦不需睡眠胃口變好精力旺盛認識精神分裂癥:臨床特徵一、癥狀前驅(qū)癥狀：內(nèi)向、孤立、退縮、古怪想法、不尋常經(jīng)驗正性癥狀：言談無組織、不合邏輯、古怪、妄想、幻聽負性癥狀：無動機、失去興趣、情感平淡、人際疏離、話少、內(nèi)容貧乏、鬆散二、亞型：青春型、妄想型惱人的憂慮災難化～活在當下、細想可能性大小以偏概全～欣賞刺上玫瑰；尋找正面訊息過度類化～事事不同，重新面對個人化～多元歸因；盡人事、聽天命；交託上帝我應該～心無罣礙、隨緣自在，放下我要而我沒有～想要的多，需要的少，放下我不要而我有～凡事有正向意義，把不要變想要我怕做不好～重「學習」甚於「表現(xiàn)」安身立命～體驗、創(chuàng)造、超越痛苦6自殺防治策略分析(WHO)名詞澄清自我傷害：廣義VS.狹義

自殺：自殺意念(想但不會做，想且想死)

自殺計畫自殺企圖自殺身亡三級預防模式三級預防模式之介紹自殺“迷思〞--1自殺“迷思〞--211校園自殺防治推動策略(二)二、縣市政府〔一〕強化組織運作：定期督責各級學校設(shè)置學生憂鬱與自傷三級預防推動小組?！捕撑嘤柗乐稳瞬牛恨k理學校執(zhí)行學生憂鬱與自傷防治之經(jīng)驗分享與觀摩。〔三〕編製相關(guān)教材及參考資料：將學生課業(yè)減壓、提升挫折容忍力及情緒管理等議題融入教學課程及生命體驗活動計畫?！菜摹惩苿优c實施防治計畫：督責各級學校訂定校園學生憂鬱與自我傷害三級預防工作計畫?！参濉匙詡乐沃鐣麑Ы逃和苿痈骷墝W校學生「不自殺」活動。篩選量表有其錯誤率(錯誤陽性、錯誤陰性)篩選後，應進行第二階段之晤談篩選後應把結(jié)果告知本人；除非為救命，不應廣為散發(fā)六步驟：說明目的與保密性、取得同意、客觀解釋〔認識、接受、處理及放下憂鬱〕依法保密、主動關(guān)懷、必要轉(zhuǎn)介柯氏憂鬱量表柯氏自殺意念量表「憂鬱分數(shù)」與「自殺來解決痛苦分數(shù)」，

預測自殺企圖者之正確率72.49%柯氏憂鬱量表

說明：這問卷共有26題，每一題均包含幾種不同的敘述，請你仔細閱讀每一題中的每個敘述，然後，請你圈選出最能描述你最近七天來的生活情況之敘述的號碼?！⒁猓鹤鲱}目時，請務必把每個敘述都看過後，再選出最適合者。

以下一至二十六題是請問您的心情如何呢？如果做別的事情心情是否會比較好些？是否覺得還可以忍受呢？一、你是否覺得心情低落、沮喪呢？0並沒有感到心情低落、沮喪；或很少感到。1心情感到低落、沮喪，但如果做別的事情就會好轉(zhuǎn)。2心情時時感到低落、沮喪，不能好轉(zhuǎn)，但還可以忍受。3心情時時感到低落、沮喪，不能好轉(zhuǎn)，並且痛苦地無法忍受。二、你是否覺得悶悶不樂呢？0並沒有感到悶悶不樂；或很少感到。1心情悶悶不樂，但如果做別的事情就會好轉(zhuǎn)。2心情時時悶悶不樂，不能好轉(zhuǎn)；但還可以忍受。3心情時時悶悶不樂，不能好轉(zhuǎn)；並且痛苦地無法忍受。三、你是否感到悲傷？是否比以前更會哭？是否經(jīng)?？弈?？是否現(xiàn)在想哭而哭不出來呢？0並不比以前更容易哭。1比以前更愛哭，但只是有時如此。2現(xiàn)在經(jīng)?？藁虻粞蹨I。3過去很會哭，但如今縱使想哭也哭不出來了。四、你對將來的看法是如何呢？是否感到?jīng)]有希望？覺得目前的困難或問題可以改善嗎？0對於將來並不特別感到沮喪。1對於將來，感到沮喪、沒有希望，但這種感受持續(xù)不久；假設(shè)受到支持、鼓勵，可以化解。2經(jīng)常覺得將來沒希望；但這種感受假設(shè)受到支持鼓勵，可以化解。3一直感到將來沒希望；並且相信目前的困難或問題不能改善。五、你是否變得容易對事情感到厭煩？0和以前一樣，並沒有對事情特別感到厭煩。1現(xiàn)在比以前容易對事情感到厭煩。2對大局部的事情感到厭煩。3對任何事都感到不滿或厭煩。六、你覺得自己變得對周圍的人或事物看不順眼而很想發(fā)脾氣嗎？你總是這樣或有時如此？一發(fā)脾氣要持續(xù)多久才能消氣？會不會持續(xù)很久卻一點也不能消氣？0和以前一樣，並沒有變得更容易生氣或暴躁。1變得比以前容易生氣或暴躁，但只是有時如此。2變得經(jīng)常感到憤怒或暴躁；只要有一些小事情就會生氣起來。3隨時因一點小事情就感到憤怒或暴躁，並且持續(xù)很久，一點也不能消氣。七、你的胃口是否變差了呢？是否很勉強才去吃的？假設(shè)沒有別人強迫你會去吃嗎？0胃口沒有變差。1胃口變得比平常差了一些；三餐仍照常進食。2胃口變差了許多，需要勉強才能進食；而且吃的很少。3變得一點也不再有胃口；假設(shè)沒有人強迫，任何東西都不吃。八、你的胃口增加了嗎？可以克制自己不吃太多嗎？0胃口沒有增加；即使增加也不是太多。1每天的三餐都吃的比以前多。2比以前吃的多，即使不餓，也一直吃東西。九、在你沒有特意去減肥與控制體重下，你的體重減輕了嗎？

0

體重沒有減輕，即使減輕也不是太多。1

體重減輕1公斤至2公斤。2

體重減輕至少2公斤。3

體重減輕3.5公斤以上。4

體重減輕6.6公斤以上。5

體重減輕10公斤以上。十、在你不是有意去增胖下，你的體重增加了嗎？0

體重沒有增加，即使增加也不是很多。1

體重增加1公斤至2公斤。2

體重增加至少2公斤。3

體重增加3.5公斤以上。4

體重增加6.6公斤以上。5

體重增加10公斤以上。十一、晚上睡覺容不容易睡著？假設(shè)不容易睡著，要等多久才能睡覺？一週內(nèi)會有幾天是如此？0

大致而言，容易睡著。1

不容易入睡，但1小時內(nèi)能夠睡著，並且一個禮拜內(nèi)不超過3天。2

不容易入睡，至少要1小時或1小時以上才能睡著，但一個禮拜內(nèi)不超過3天?！不颉巢蝗菀兹胨?小時內(nèi)能夠睡著；並且一個禮拜內(nèi)至少有三天是如此。3

不容易入睡，至少要1小時或1小時以上才能睡著，並且一個禮拜內(nèi)至少有三天是如此。4

整夜或幾乎整夜都睡不著，但一個禮拜內(nèi)不超過三天。5

整夜或幾乎整夜都睡不著，並且一個禮拜內(nèi)至少有三天是如此。十二、睡著後，是否會在半夜醒過來呢？是否容易再睡著？一週內(nèi)有幾天如此？0

半夜很少會醒過來。1

半夜會醒過來，但在1小時內(nèi)能再睡著，並且一個禮拜內(nèi)不超過三天。2

半夜會醒過來，但在1小時內(nèi)能再睡著，並且一個禮拜內(nèi)至少有三天是如此?！不颉嘲胍箷堰^來，至少要1個小時以上才能再睡著，但一個禮拜內(nèi)不超過三天。3

半夜會醒過來，至少要1個小時以上才能再睡著，並且一個禮拜內(nèi)至少有三天是如此。十三、並不是有意要早起，但早上的時候卻比平常容易早醒過來嗎？0

大致而言，和往常一樣，沒有特別早醒的情況。1

有早醒的情況，但不超過2小時，並且一個禮拜內(nèi)不超過三天。2

有早醒的情況，但不超過2小時，並且一個禮拜內(nèi)至少有三天?！不颉秤性缧?小時的情況，但一個禮拜內(nèi)不超過三天。3

有早醒2小時的情況，並且天天都如此。十四、你的睡眠需要量比往常多嗎？0

睡眠並沒有比以前增加；或只是偶爾睡得多。1

每天晚上都睡得比平常多，而白天也想睡覺。2

每天晚上都睡得比平常多，有時白天也在睡覺。3

睡眠需要量大為增加，大局部的時間都在睡覺，以致於日常的活動沒有參加或該做的事沒有去做。十五、說話及活動量是否變少或變慢了呢？答復問題時，是否反應變慢或沒有反應了？0

和平常一樣沒有變慢或變少。1

做事反應、說話答復問題的速度，變得比以前稍慢。2

做事的反應變慢很多，而且與人交談時，說話、答話的速度均明顯地變慢很多了。3幾乎靜呆不動；很少動也很少說話。十六、心情沮喪、難過，同時感到煩躁不安，動作變多了嗎？0

並沒有因煩躁不安而動作變多。1

感到有點煩躁不安，動作變得比較多〔例如：玩弄手指、抓衣服或抖腿等動作變多〕2

感到非常煩躁不安或坐立不安，坐也不是、站也不是；與人交談時，經(jīng)常會坐不住而站起來走動。十七、你是否對以前喜歡的工作、嗜好或娛樂不再感興趣了呢？是否要勉強自己才會去做？是否要人強迫才會去做？0

和往常一樣，沒有對以前喜歡的工作、嗜好或娛樂失去興趣。1

對以前喜歡的工作、嗜好或娛樂，比較沒有興趣去參加。2

對以前喜歡的工作、嗜好或娛樂不感興趣，需要他人一再強迫才會去做或參加；假設(shè)沒有人強迫則不會去做或參加。3

對任何工作、嗜好或娛樂完全不感興趣；即使他人一再強迫，也不會去做或參加。十八、男女之間有些正常的需要，最近你在這方面的興趣有沒有減少呢？是否減少很多？是否完全沒有興趣了？0

對性的興趣沒有減低。1

對性比以前不感興趣。2

對性的興趣明顯地減少很多。3對性已完全失去興趣。十九、你是否感到比平常沒有力氣或更容易累呢？是否做什麼事都會累？沒有做什麼事也會累嗎？是不是還可以照常做事，還是做什麼事都無法做了？0並沒有感到比平常更容易累。1做事比以前容易累。2幾乎任何事一做就累?！不颉硾]做什麼事也覺得累。3隨時都很累，以致無法做任何事。二十、你對自己的看法是如何？覺得自己是個沒有用的人嗎？0不覺得自己是個沒有用的人。1有時懷疑自己是個沒有用的人。2經(jīng)常覺得自己是個沒有用的人。3時時覺得自己一文不值或一無是處。4深信自己就是一堆沒有用的垃圾或廢物，而不是人。二十一、是否變得很會批評自己的弱點或錯誤？是不是覺得每件壞事情是自己造成的？0沒有比以前更會批評自己。1現(xiàn)在比以前更會因自己有弱點或錯誤而批評自己。2現(xiàn)在變得經(jīng)常會自責自己的錯誤或弱點。〔或〕相信大局部的壞事情，都是自己造成。3相信一切壞事情都是自己造成的。二十二、是否常感到做錯事，而內(nèi)心後悔、不安或罪惡感嗎？〔或〕覺得自己對不起家人或朋友？〔或〕覺得自己做了很多沒面子或丟臉的事嗎？〔或〕覺得自己沒有盡到應盡的責任嗎？這種感覺一直存在嗎？有沒有聽到指責你的聲音？或看到威脅你的景象？0並不特別覺得。1常常覺得自己似乎做錯事〔或?qū)Σ黄鹑?，或丟面子，或沒有盡到應盡的責任〕。2大局部時間覺得，而且難以拋開這種感覺。3總是覺得；並且反覆想到過去那些做錯的事〔或?qū)Σ黄饎e人或沒面子、丟臉或未盡責的事情〕，而無法不去想它。4總是覺得，並且聽到責罵或威脅或恐嚇自己的景象〔但別人沒有聽到〕。〔或〕總是覺得，並且看到威脅或恐嚇自己的景象〔但別人沒有看到〕。二十三、思考或反應的速度，是否變得遲鈍了呢？0思考或反應的速度想以前一樣沒有改變。1頭腦變得比較遲鈍，思考或反應的速度，稍微比以前慢。2頭腦遲鈍，思考或反應的速度明顯地變慢很多。3頭腦非常遲鈍，對外界刺激幾乎不再有反應。二十四、你是否可集中注意力去唸書、工作或做事呢？有時或經(jīng)常如此呢？勉強自己是否可持續(xù)很久呢？是否所有的事都無法集中注意呢？0唸書、工作或做事時，大致可以集中注意力。1唸書、工作或做事時，有時無法集中注意力。2唸書、工作或做事時，且常不能集中注意力；即使勉強集中，也持續(xù)不久。3無論做什麼事，幾乎都無法集中注意力。二十五、在決定事情方面，你是否變得比以前猶豫或難以下決定呢？需要別人幫忙嗎？日常生活穿什麼衣服，吃什麼東西等瑣事是不是可以自己做決定？0大致而言，可以像以前一樣做決定。1現(xiàn)在比以前更會拖延去做決定。2現(xiàn)在比以前更難做決定，需要別人幫忙才能作決定。3再也無法做任何決定，即使日常生活中的瑣事，我也無法自己做決定。二十六、你是否有過自殺的念頭呢？0沒有自殺的念頭。1不斷想到死的念頭，但不會真的自殺。2想自殺，或希望自己死了算了?！不颉巢粩喑霈F(xiàn)自己可能會死的念頭。3如果有機會，會自殺?！不颉秤嫯嬕詺?。〔或〕告訴別人要自殺。4真的有自殺的舉動〔曾經(jīng)自殺過〕。計分與解釋我的分數(shù)代表什麼意義？低分〔0–9分〕： 表示你填答當時無憂鬱現(xiàn)象；但憂鬱現(xiàn)象可能會隨生理調(diào)節(jié)系統(tǒng)之平衡性與壓力之產(chǎn)生而有所改變。中度分數(shù)〔10–20分〕： 表示你當時處在輕度至中度的憂鬱，可能處在某些壓力下或有輕度憂鬱癥或其他疾病或精神困擾；〞需要〞調(diào)節(jié)情緒與進一步的關(guān)懷與協(xié)助。高分〔21分以上〕： 如果總分高於21分以上，表示你當時處在高度憂鬱狀態(tài)，可能當時在環(huán)境適應障礙上有所困擾或在憂鬱癥發(fā)作期或有其他精神困擾中，〞亟需及時〞關(guān)懷與協(xié)助，以及進一步的尋求專業(yè)人員的協(xié)助。總分大於21分(疑似憂鬱)第二十二題 3分或4分(罪惡感、妄想、幻聽

)第二十六題 3分或4分(自殺方法、行動)兒童憂鬱量表：情緒1-1.在沒有特別事情發(fā)生的情況下，也皺著眉 頭 、看起來不快樂的樣子2-1.不去參加活動、或是那些別人感興趣的活動或 事情〔如：不想?yún)⒓訄F體活動、班上遊戲、 戶外活動等〕2-2.對先前喜歡的活動或事件不再關(guān)心2-3.對學校或戶外活動沒有興趣、疲累或沒有動機2-4.全身無力、提不起勁兒童憂鬱量表：思考3-1.表示自己做錯很多事情3-2.曾說出或?qū)懗鲆恍┱J為自己是沒有價值的話3-3.曾表示別人對他失望或不尊重.3-4.因為煩惱個人或?qū)W校的事情而沒有專心3-5.面對選擇時猶豫不決或做事有頭無尾3-6.曾說沒人喜歡他、在乎他3-7.曾抱怨孤獨、寂寞兒童憂鬱量表：自殺強度3-8.表達和死有關(guān)的想法〔如：想到死亡 或其他人的死〕3-9.曾說自己死了會比較好3-10.在話語或圖畫中出現(xiàn)計畫自殺的想法3-11.表示要傷害自己或自殺(如:在圖畫或 說故事中出現(xiàn)要傷害自己的想法)3-12.曾試圖自殺兒童憂鬱量表：動作兒童憂鬱量表：生理5-1.因煩惱個人或?qū)W校的事而睡不好5-2.在上課時睡覺或白天在家睡覺5-3.胃口變得比平常時候差5-4.因煩惱個人或?qū)W校的事情而吃不下飯5-5.體重沒有隨著年齡的成長而上升〔如果體重下降 發(fā)生在最近的一個月內(nèi)，請?zhí)?〕5-6.胃口變得比平常好5-7.體重突然上升太多〔如果體重上升發(fā)生在最近的 一個月內(nèi)，請?zhí)?〕衡鑑自殺意念:晤談(What&How)評估是否有自殺意念及其強烈程度與自殺計劃1.是否想過和死亡有關(guān)的事情？強度？頻率？持續(xù)多久？2.是否覺得活著沒意義或不想活了？3.是否曾想過如何死？用什麼方法?致命性如何？可行性如何？親友就近干預性？4.如何控制沒做？活下來的理由5.是否已為自殺做相關(guān)的準備例：寫遺書、交代、分送東西、買藥等6.是否嘗試過自殺？用什麼方法?致命性如何?33各級學校計畫實施內(nèi)容〔四〕處理自殺個案的挑戰(zhàn)(二)〔一〕個人：1.自殺行為嚴重度〔想死、想做、想到方法、準備〕2.情緒行為控制能力〔心智狀態(tài)〕3.活下來理由〔二〕環(huán)境：1.家庭、社會支持與陪伴2.所遭遇的壓力原危機處理所需採取行動2.1危機處理:

心智狀態(tài)評估:住院指標1.無法和醫(yī)療人員建立同盟關(guān)係2.缺乏真誠3.不討論4.情緒及行為不穩(wěn)定5.不符合現(xiàn)實的知覺與思考(如妄想、幻聽)6.有藥物或酒精濫用的情形7.曾有過屢次自殺行動8.獨居、無可就近干預之社會支持系統(tǒng)9.必要時，得強制住院(可能會破壞關(guān)係)不自殺約