頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)課件

頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)

【臨時(shí)導(dǎo)管的適應(yīng)證】1．緊急血液透析或臨時(shí)血液透析；2．血漿置換；3．血液灌流；4．連續(xù)性腎臟替代治療；5．其他血液凈化治療；

【長(zhǎng)期導(dǎo)管的適應(yīng)證】4．部分因?yàn)樾墓δ茌^差而不能耐受內(nèi)瘺的患者。5．部分腹膜透析病人，因各種原因需要暫時(shí)停止一段時(shí)間的腹透，用血液透析過(guò)渡一段時(shí)間，可以選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路。6．一些病情較重的尿毒癥患者，或者合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限，可以選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路。解剖頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)，且稍靠前；行至甲狀軟骨水平，頸內(nèi)靜脈正好在胸鎖乳突肌后面。若將鎖骨作為底邊、胸鎖乳突肌胸骨端的外側(cè)緣和鎖骨緣的內(nèi)側(cè)緣，共同圍成一個(gè)三角形，頸內(nèi)靜脈到達(dá)此三角形頂部時(shí)位置轉(zhuǎn)淺，向下至鎖骨后方，匯入鎖骨下靜脈。在其匯入鎖骨下靜脈之前，頸內(nèi)靜脈在三角形內(nèi)，由稍靠外漸移向靠?jī)?nèi)（亦即從胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)緣，向三角形中間靠攏）。此時(shí)，頸總動(dòng)脈伴氣管而行，位置偏向深部。穿刺入路：

（2）中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動(dòng)脈三角，在此三角形頂點(diǎn)穿刺（圖6-78）。針軸與皮膚呈30角，針尖指向同側(cè)乳頭（也可指向骶尾），一般刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈。穿刺入路：

（3）后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下1／3交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。

一般選擇中路：不易誤入頸動(dòng)脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡(jiǎn)便、可靠。多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈：①距上腔靜脈較近。②避免誤傷胸導(dǎo)管。

③右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)。

④右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直；而左側(cè)較迂曲。

操作步驟：

1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者站在病人頭前。

2、頭低位，15°～30°，使頸內(nèi)靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發(fā)氣栓。3、消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌的鎖骨端內(nèi)側(cè)緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點(diǎn)的界標(biāo)。再觸頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，一般采用“3”指法，即用稍稍分開(kāi)的左手第二、三、四指，觸摸到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，在搏動(dòng)點(diǎn)的外側(cè)緣畫(huà)點(diǎn)，連成一線，即相當(dāng)于頸內(nèi)靜脈的走向。

4、在搏動(dòng)的外側(cè)進(jìn)針局部麻醉，先用6號(hào)針接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭方向，成扇形從外向內(nèi)掃描。邊回吸注射器邊進(jìn)針，可見(jiàn)到回血（一般進(jìn)針深度2-3cm左右）。如針已深入3～5cm，仍未見(jiàn)到回血，可帶負(fù)壓邊回退，如仍然無(wú)回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。

5、試穿成功后，沿相同穿刺點(diǎn)和穿刺方向用穿刺針穿刺，當(dāng)回抽到靜脈血時(shí)，表明針尖位于頸內(nèi)靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當(dāng)回抽血十分通暢時(shí)，固定針頭不動(dòng)。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時(shí)不能有阻力。有阻力要重新調(diào)整位置，無(wú)阻力則插入導(dǎo)引鋼絲過(guò)針頭約5cm，退出穿刺針。并發(fā)癥及預(yù)防措施

1．猝死頸內(nèi)靜脈置管時(shí)穿刺成功、在置入導(dǎo)絲時(shí)，導(dǎo)絲置入過(guò)深、引起嚴(yán)重心律失常、心跳驟?？蓪?dǎo)致猝死。在置入導(dǎo)絲過(guò)程中應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)心悸、觀察患者有無(wú)抽搐、意思喪失等，避免導(dǎo)絲置入過(guò)深，并發(fā)癥及預(yù)防措施

2．氣胸:

穿刺時(shí)有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時(shí)針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。作頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，為避開(kāi)頸總動(dòng)脈而針尖指向過(guò)于偏外，往往會(huì)穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)請(qǐng)外科醫(yī)生緊急處理。3．血腫:頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷相鄰的頸動(dòng)脈，只要及時(shí)退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。一般血腫可以很快吸收，較大的血腫有壓迫窒息的可能，必要時(shí)要緊急行氣管插管并請(qǐng)外科處理。并發(fā)癥及預(yù)防措施

4．出血：頸內(nèi)靜脈一般情況下壓力不高，特別是病人在插管后取半臥位或坐位時(shí)，壓力更低，不會(huì)造成大量出血。反而是穿刺時(shí)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，或造成的一些皮下小血管特別是頸外靜脈、皮下小動(dòng)脈的出血會(huì)有可能出現(xiàn)大量出血，此時(shí)一般的處理是壓迫止血，必要時(shí)請(qǐng)外科予以結(jié)扎止血。

5.血胸或血?dú)庑?無(wú)論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，在擴(kuò)張或送管時(shí)撕裂靜脈甚至將導(dǎo)管穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，會(huì)造成血胸，如果同時(shí)損傷肺組織，則可造成血?dú)庑亍Ｈ舫霈F(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，原導(dǎo)管不宜當(dāng)時(shí)草率拔出，應(yīng)在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時(shí)開(kāi)胸從胸腔內(nèi)縫合止血。

6．空氣栓塞:穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對(duì)后天性心臟?。o(wú)心內(nèi)分流）的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對(duì)有心內(nèi)分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的紫紺病人）可能引起嚴(yán)重后果。穿刺時(shí)應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)去掉注射器后血液不向外流而是向體內(nèi)流的時(shí)候，應(yīng)該立即用手指堵住穿刺針末端，并盡快放入導(dǎo)引鋼絲。空氣栓塞一旦發(fā)生，應(yīng)立即讓病人左側(cè)臥位，并做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備，必要時(shí)請(qǐng)外科處理。

8．心肌穿孔:由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右心房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報(bào)道），在心臟直視手術(shù)切開(kāi)心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時(shí)常常引起心包填塞，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防方法：送管不宜過(guò)深，右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度一般為12-14cm。左側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度一般為14-16cm。一定要正確選擇規(guī)格合適的導(dǎo)管，并在插管后立即行胸片檢查，如果發(fā)現(xiàn)插管過(guò)深，可向外適當(dāng)拔出一部分導(dǎo)管并固定。

9．導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)當(dāng)導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙軙r(shí)，如果發(fā)現(xiàn)不順利，常常會(huì)抽出導(dǎo)絲，此時(shí)動(dòng)作不可過(guò)猛，否則有可能穿刺針?shù)h利的針尖邊緣會(huì)將導(dǎo)絲切斷而導(dǎo)致一部分導(dǎo)絲留在體內(nèi)；導(dǎo)絲送入血管成功后，擴(kuò)張血管或者放置導(dǎo)管時(shí)，一定要確保導(dǎo)絲尾端長(zhǎng)出擴(kuò)張管或者導(dǎo)管末端，否則，再擴(kuò)張或者送入導(dǎo)管時(shí)，會(huì)將導(dǎo)絲送入血管內(nèi)。發(fā)生導(dǎo)絲斷裂到血管內(nèi)或