康復(fù)醫(yī)學(xué)院講課

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

Hyperthyroidism首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室鄭欣教學(xué)大綱1.掌握甲亢的主要病因及發(fā)病機(jī)理2.掌握甲亢的主要臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)3.掌握甲亢的治療方法4.了解甲亢特殊臨床表現(xiàn)及與其他器官疾病的關(guān)系教學(xué)內(nèi)容主要病因及發(fā)病機(jī)理主要臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療概述

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism,TH

簡(jiǎn)稱甲亢由多種病因?qū)е录谞钕偌に兀═H）分泌過(guò)多引起的臨床綜合征病因較復(fù)雜以Graves?。℅D）最常見(jiàn)

分類甲狀腺性甲亢

毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?最常見(jiàn)垂體性甲亢伴瘤綜合征和（或）HCG相關(guān)性甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫(yī)源性甲亢暫時(shí)性甲亢亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎Graves病病因和發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)和類型實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查診斷和鑒別診斷治療又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病臨床表現(xiàn)主要有高代謝癥候群、甲狀腺腫大、突眼、脛前粘液性水腫.Graves?。℅D）以遺傳易感為背景在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂甲狀腺自身組織抗原或抗原成分主要有:促甲狀腺激素（TSH

）、促甲狀腺激素受體（TSH受體）、

甲狀腺球蛋白（TG

）甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO

）Na+/I-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白病因和發(fā)病機(jī)理重點(diǎn)臨床表現(xiàn)女性多見(jiàn)，男女之比為1︰4~6，20~40歲為多起病緩慢臨床表現(xiàn)不一典型表現(xiàn)：高代謝癥候群甲狀腺腫眼征老年和小兒常不典型青少年發(fā)病有增高趨勢(shì)臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群高代謝癥候群精神、神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)造血系統(tǒng)甲狀腺腫眼征重點(diǎn)甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群

高代謝癥候群產(chǎn)熱大于散熱→怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱消耗大于攝入→體重減輕、疲乏無(wú)力分解大于合成→總膽固醇↓蛋白質(zhì)分解↑體重↓尿肌酸排出↑糖耐量異常甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群精神、神經(jīng)系統(tǒng)

興奮為主

神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)、緊張憂慮、焦噪易怒、失眠不安思想不集中、記憶力減退幻想、亞躁狂或精神分裂癥偶爾表現(xiàn)為淡漠體征：震顫（手、眼瞼、舌）

甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、胸悶、氣短等體征：心動(dòng)過(guò)速：休息與睡眠時(shí)仍快，心率與代謝率呈正相關(guān)心音與雜音：心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，常有Ⅰ~Ⅱ級(jí)收縮期雜音心律失常：房性期前收縮、房顫、房撲心臟增大：甚至心力衰竭血壓改變：脈壓差增大甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群

消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，多食善饑排便次數(shù)增多，無(wú)腹痛肝臟損害：肝大、肝功異常、黃疸厭食，甚至呈惡液質(zhì)，老年多見(jiàn)甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性肌?。杭毙院币?jiàn)，慢性較多見(jiàn)，多累及肩胛與骨盆帶肌群，進(jìn)行性肌無(wú)力及肌萎縮周期性麻痹：東方青年男性多見(jiàn)，發(fā)作時(shí)血鉀降低，尿鉀不高，與Na-K泵活性增高，引起鉀轉(zhuǎn)移有關(guān)伴重癥肌無(wú)力：主要累及眼部肌群骨質(zhì)疏松Graves肢端?。涸錾怨悄は鹿茄祝庑嗡畦茽钪讣谞钕偌に胤置谶^(guò)多癥候群生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有陽(yáng)痿，偶有乳腺發(fā)育。兩性生殖能力均下降。內(nèi)分泌系統(tǒng)早期血ACTH及皮質(zhì)醇↑（應(yīng)激），繼而↓（受T3、T4抑制）造血系統(tǒng)白細(xì)胞總數(shù)偏低、周圍血淋巴細(xì)胞↑、貧血、血小板壽命縮短，可出現(xiàn)紫癜甲狀腺腫彌漫性、對(duì)稱性程度不等的腫大，隨吞咽上下移動(dòng)質(zhì)軟、無(wú)壓痛、久病者較韌震顫伴血管雜音是診斷本病的重要體征腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系眼征25~50%伴有眼征，突眼為重要而較特異的體征分為單純性和浸潤(rùn)性突眼兩類單純性突眼常見(jiàn)眼征：眼球向前突出＜18mm

瞬目減少（Stellwag征）上眼瞼攣縮

vonGraefe征

joffroy征

Mobius

常無(wú)自覺(jué)癥狀、主要與交感神經(jīng)興奮致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)，常可恢復(fù)，預(yù)后佳眼征浸潤(rùn)性突眼較少見(jiàn)，約5%左右癥狀明顯：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、視力下降等眼球明顯突出＞19mm，嚴(yán)重者眼球固定閉合不全、角膜外露與自身免疫有關(guān)，眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌病變、腫脹特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

多見(jiàn)于男性，約占10%~20%，隨年齡↑而↑診斷標(biāo)準(zhǔn)甲亢診斷明確心臟增大、心律失常、心力衰竭排除冠心病等器質(zhì)性心臟病甲亢控制后心臟增大、心律失常等可恢復(fù)特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象

為甲亢惡化時(shí)嚴(yán)重表現(xiàn)，死亡率高機(jī)理：血TH明顯↑，快速↑機(jī)體對(duì)TH的耐受性↓腎上腺素能神經(jīng)興奮性↑表現(xiàn)：高熱（﹥39℃）心率↑（140~240次/分）煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓惡心、嘔吐、腹瀉、虛脫、休克、嗜睡或譫妄、終至昏迷WBC↑、T3、T4↑誘因：應(yīng)激、疾病、TH過(guò)量、精神創(chuàng)傷、手術(shù)、碘特殊臨床表現(xiàn)脛前粘液性水腫

屬自身免疫性病變，約占5%，可單獨(dú)存在多見(jiàn)于脛前下1/3部位，亦可見(jiàn)于手足背、踝關(guān)節(jié)、肩部等對(duì)稱性、增厚、變粗、變韌，棕紅色或紅褐色或暗紫紅色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)→粗厚如橘皮或樹(shù)皮樣，似象皮腿。實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素測(cè)定：總甲狀腺素（TT4）

總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）

游離甲狀腺素（FT4）與游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）促甲狀腺激素（sTSH）測(cè)定甲狀腺攝碘率甲狀腺自身抗體測(cè)定實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素測(cè)定(一)血清總甲狀腺素（TT4）TT4↑提示甲亢。血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）常與TT4改變平行，但在甲亢的初期與復(fù)發(fā)早期上升往往很快，約4倍于正常，而TT4僅為2.5倍，故為診斷早期甲亢、觀察復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，亦是診斷T3型甲亢的特異指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素測(cè)定游離T4（FT4）與游離T3（FT3）

是循環(huán)血中TH的活性部分,不受血TBG的影響,直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查高敏促甲狀腺激素（sTSH）測(cè)定甲狀腺功能改變時(shí)，TSH的改變較T3、T4更迅速而顯著尤其對(duì)亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義本病患者促甲狀腺激素↓，高敏促甲狀腺激素（sTSH）能測(cè)出正常水平的低限，有很高的靈敏度實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺刺激性抗體（TSAb）

陽(yáng)性率約80%~90%意義：早期診斷、隨訪療效、停藥指標(biāo)、判斷復(fù)發(fā)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）

陽(yáng)性率約50%~90%診斷和鑒別診斷診斷功能診斷癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查病因診斷排除其他原因所致甲亢鑒別診斷單純性甲狀腺腫嗜鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)癥治療一般治療休息、熱量和營(yíng)養(yǎng)、忌碘、對(duì)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療抗甲狀腺藥物治療放射性碘治療手術(shù)治療甲狀腺危象的防治重點(diǎn)治療抗甲狀腺藥物治療作用機(jī)制適應(yīng)證常用藥物劑量與療程副作用治療作用機(jī)制抑制TH合成，PTU抑制T4轉(zhuǎn)換成T3適應(yīng)證

病情輕、甲狀腺輕中度腫大﹤20歲、孕、老弱，嚴(yán)重心、肝、腎疾病術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用碘治療作為放射性碘治療前后的輔助治療治療常用藥物硫脲類丙硫氧嘧啶（PTU）

咪唑類甲巰咪唑（MM，他巴唑）劑量與療程初治期癥狀緩解、血TH恢復(fù)正常減量期逐步減量（2~4周）至最小維持量維持期維持病情穩(wěn)定的最小藥物劑量，維持1.5~2年治療副作用粒細(xì)胞減少最常見(jiàn)藥疹較常見(jiàn)肝臟損害轉(zhuǎn)氨酶↑、黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性肝病、膽汁淤滯綜合征治療放射性碘治療原理：甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及131I釋放出B射線（射程2mm）對(duì)甲狀腺的毀損效應(yīng)適應(yīng)證1.中度甲亢、年齡>25歲2.對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏或長(zhǎng)期治療無(wú)效或治療復(fù)發(fā)者3.合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)4.某些高功能結(jié)節(jié)5.非自身免疫家族性毒性甲狀腺腫者治療放射性碘治療禁忌癥妊娠、哺乳期婦女年齡<25歲嚴(yán)重心、肝、腎功能