CKD營養(yǎng)治療的理論學(xué)基礎(chǔ)

CKD營養(yǎng)治療的理論基礎(chǔ)內(nèi)容營養(yǎng)治療的地位CKD患者的營養(yǎng)治療指南營養(yǎng)治療的機(jī)制營養(yǎng)治療的安全性營養(yǎng)治療的實(shí)施和監(jiān)控一級預(yù)防：通過飲食和生活方式的調(diào)整預(yù)防CKD的發(fā)生二級預(yù)防：通過飲食和生活方式的調(diào)整延緩CKD進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生三級預(yù)防：及時(shí)檢出營養(yǎng)不良并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，減少營養(yǎng)不良所致死亡

營養(yǎng)治療的手段貫穿于

整個(gè)慢性腎臟病（CKD）的診治和預(yù)防飲食和營養(yǎng)處方應(yīng)是腎臟病人治療的重要組成部分。。。。營養(yǎng)治療在CKD中的地位腎血漿流量增加腎單位丟失=腎小球?yàn)V過率降低腎臟體積和重量增加腎小球?yàn)V過率增加高蛋白攝入

腎小球硬化腎功能減退高蛋白攝入對腎臟的不利影響低蛋白飲食（LPD）對CKD的益處改善腎臟血流動力學(xué)改善蛋白質(zhì)代謝減少蛋白尿改善局部RAS防止產(chǎn)生過量ROS增加RAS阻斷劑的降蛋白尿作用減少代謝性酸中毒糾正胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝異常改善消化道癥狀糾正甲狀旁腺功能亢進(jìn)防止鹽攝入過多的有害效應(yīng)NatureCPNephrology2007;3:383-392內(nèi)容營養(yǎng)治療的地位CKD患者的營養(yǎng)治療指南營養(yǎng)治療的機(jī)制營養(yǎng)治療的安全性營養(yǎng)治療的實(shí)施和監(jiān)控類別分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN進(jìn)入臨床腎病期0.8/30-35

(2型DM肥胖者熱量適當(dāng)減少)當(dāng)GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析（MHD)1.20.1230-35維生素葉酸鐵維持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3CKD營養(yǎng)治療方案

《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》*在低蛋白飲食中，約50%-60%蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白內(nèi)容營養(yǎng)治療的地位CKD患者的營養(yǎng)治療指南營養(yǎng)治療的機(jī)制營養(yǎng)治療的安全性營養(yǎng)治療的實(shí)施和監(jiān)控延緩CKD進(jìn)展的措施蛋白尿高血壓高脂血癥貧血MBD炎癥酸中毒去除導(dǎo)致

疾病惡化

的危險(xiǎn)因素LPD+開同延緩CKD進(jìn)展的機(jī)制

低蛋白飲食的11個(gè)理由Natureclinicalpractice慢性腎病患者控制蛋白攝入的11條原因機(jī)體對低蛋白飲食適應(yīng)良好殘留腎單位負(fù)荷減輕改善胰島素敏感性減輕氧化應(yīng)激降低蛋白尿水平血清甲狀旁腺激素減少脂質(zhì)代謝改善血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的累積效應(yīng)病人死亡風(fēng)險(xiǎn)下降或開始透析時(shí)機(jī)延遲每18個(gè)病人年減少死亡或透析1例無低蛋白飲食反方證據(jù)患者數(shù)81527324163糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病飲食/藥物VLDP/KAVLDP/KAVLDP/KAVLDP/KAVLDP/KALDP/KA/EPO時(shí)間（月）15.6323±10.644.4±37.229.6±25.136蛋白尿（g/24h）P<0.001P<0.005P<0.001P<0.001P<0.02獲益一：降低蛋白尿獲益二：糾正脂代謝異常MinerElectrolyteMetab1996Lipids獲益三：控制炎癥反應(yīng)Kozlowskaetal,Nephrology2004獲益四：糾正酸中毒透析患者HigherproteinintakeLowerSbicarb(Chauveau2001)透析前患者M(jìn)DRD(MitchJASN2004):降低0.2g/kg/d增加血清碳酸氫根

(p<0.05)Chauveau(1999):VLPD(0.3g/kg/d+KA)血清碳酸氫根:24.2±3.6vs26.5±3.5mmol/l(p<0.001)動物產(chǎn)酸蛋白攝入減少Sbicarb(mmol/l)獲益五：高血壓的控制16獲益六：糾正貧血LPD0.6g/kg/dvsSVLPD.2yearssurveyReductionof35%EPOdosetomaintainHbtarget獲益七：CKD-MBDSVLPDisassociatedwithreductionofplasmaPTHandphosphatelevelsandrenalosteodystrophyandosteomalaciaimprove(Aparicio,1993,1999,2001)ThebettercontrolofanemiacouldbeinrelationwithreductionofPTHlevel(DiIoro,KidneyInt2003)低蛋白飲食+開同治療的意義低蛋白飲食+α-酮酸制劑治療有多方面優(yōu)點(diǎn)

2005年版《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》α-酮酸制劑在腎內(nèi)科應(yīng)用專家協(xié)作組(1)減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒；(2)補(bǔ)充機(jī)體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝；(3)減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；(4)提高脂酶活性，改善脂代謝；(5)降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；(6)減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展。ChinJNephrol,2005JaeHyunChangetal.Nephrology:10

Mar

2009研究結(jié)果顯示，補(bǔ)充酮酸治療6個(gè)月后，CKD3-4 期患者GFR下降速度比單純低蛋白飲食減緩64%MDRDGFR改變（ml/min/1.73m2/年）-10.7±10.3n=120-3.8±9.4*P<0.01*延緩慢性腎臟病進(jìn)展

LPD+開同延緩GFR下降速度美國DOQI指南(2000年更新版)慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識(2005年版)歐洲ERBP指南(2006年版)限蛋白飲食+酮酸/氨基酸國際咨詢委員會共識(2006年版)蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.3g/kg/d1.2-1.3g/kg/d≥1.0g/kg/d約1.0g/kg/d熱量＜60歲35kcal/kg/d35kca/kg/d35kcal/kg/d30–35kcal/kg/d≥60歲30-35kcal/kg/d125.5～146.4kJ/kg/d30kcal/kg/d蛋白質(zhì)量至少50%飲食蛋白應(yīng)為高生物效價(jià)蛋白50%飲食蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白酮酸可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.075～0.12g/kg/d開同1片/5kg/d(0.1g/kg/d)優(yōu)化蛋白飲食+開同在透析中的應(yīng)用下降趨勢LP:0.6~0.8g/kg/day;sLP:0.6~0.8g/kg/day+開同?；HP：1.0–1.2g/kg/day；優(yōu)化蛋白飲食+開同

保護(hù)腹透患者RRF殘余腎功能的存在能預(yù)示透析病人的預(yù)后，腹膜透析患者應(yīng)用開同?+LPD（0.6-0.8g/kg/d）治療有助于RRF的保護(hù)N.Jiangetal.NephrolDialTransplant.2009Aug;24(8):2551-8.前瞻性、隨機(jī)化研究，持續(xù)時(shí)間12個(gè)月血液透析患者：3x/w(4-5hrs)酮酸組（n=15）：開同?3x5tablets/day+蛋白>1.0g/kgBW/day對照組（n=15）：750mgCa（以碳酸鈣形式）Schoberetal.ZklinMed1991;46:1197-1200P<0.01白蛋白（g/L）與對照組相比，酮酸升高血液透析患者白蛋白水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義白蛋白（g/L）P<0.0001酮酸治療后顯著升高血液透析患者白蛋白水平優(yōu)化蛋白飲食+開同改善血透患者白蛋白水平陳民,古京紅等.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2007;6(8):358-359*******P<0.05應(yīng)用酮酸的透析患者，生活質(zhì)量的各項(xiàng)評分均顯著高于對照組WHOQOL-BRIEF的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)積分（百分制）WHOQOL-BRIEF的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)積分（百分制）優(yōu)化蛋白飲食+開同改善透析患者生活質(zhì)量內(nèi)容營養(yǎng)治療的地位CKD患者的營養(yǎng)治療指南營養(yǎng)治療的機(jī)制營養(yǎng)治療的安全性營養(yǎng)治療的實(shí)施和監(jiān)控蛋白能量消耗（PEW）和營養(yǎng)治療降低蛋白攝入的營養(yǎng)治療能夠影響大多數(shù)導(dǎo)致PEW的原因:26適應(yīng)營養(yǎng)攝入和飲食咨詢氧化應(yīng)激炎癥細(xì)胞因子食欲降低，酸中毒更好的控制腎性骨病

開同?+LPD治療不會導(dǎo)致營養(yǎng)不良1.提供了足夠的必需氨基酸達(dá)到氮平衡Titleinhere原因2.提供了足夠的能量和必需的營養(yǎng)素3.不伴有復(fù)雜的代謝性疾病的透析前患者可對限制蛋白質(zhì)飲食產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)

A.抑制氨基酸氧化

B.

抑制蛋白質(zhì)降解C.

刺激蛋白質(zhì)合成營養(yǎng)指標(biāo)的平均值保持在正常范圍以內(nèi)白蛋白升高，而轉(zhuǎn)鐵蛋白、BW、機(jī)體脂肪比例和尿肌酐排泄減少.較低的蛋白攝入量不會導(dǎo)致更高的死亡或住院率?

MDRD研究中使用的VLPD方案在2-3年內(nèi)都是安全的?KoppleJ.,KidneyInt,1997,52,778-791長期（V）LPD治療的安全性內(nèi)容營養(yǎng)治療的地位CKD患者的營養(yǎng)治療指南營養(yǎng)治療的機(jī)制營養(yǎng)治療的安全性營養(yǎng)治療的實(shí)施和監(jiān)控低蛋白飲食的實(shí)施（LPD+開同）（1）LPD標(biāo)準(zhǔn)0.6-0.8/Kg/dVLPD標(biāo)準(zhǔn)0.3-0.4g/Kg/d

保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源50%（2）配合采用小麥淀粉膳食,或其他能量補(bǔ)充劑

(3)能量充足：>30-35Kcal/Kg/d（4）膳食中無機(jī)鹽的供給要隨病情的變化而及時(shí)調(diào)整（鉀、鈉、鎂、鐵、鈣、磷），維生素供給充足（5）水分：根據(jù)尿量多少決定（6）補(bǔ)充

-酮酸（開同）類似物，每5Kg體重1片中國腎臟病食物交換份LPD的實(shí)施的工具臨床觀察評估方法對飲食處方的依從性能量攝入:食品日記蛋白攝入:24小時(shí)尿尿素排泄量評價(jià)LPD依從性估算氮排出量≈實(shí)際氮攝入量=尿尿素氮(g)+0.031*體重(kg)，推薦氮攝入量=推薦蛋白質(zhì)入量(g)*16%，一般認(rèn)為實(shí)際氮攝入量不超過推薦氮攝入量的20%為飲食