重磅2021國(guó)際膿毒癥與膿毒癥休克管理指南

重磅推薦：2021國(guó)際膿毒癥與膿毒癥休克管理指南重磅推出2021國(guó)際膿毒癥與膿毒癥休克管理指南重癥行者翻譯組出品金春華

單可記郭志強(qiáng)隆毅閆偉敏康德劉崗邊毓堯何藹婷楊梅惠夏王金榮

張軍偉

梁艷篩查及早期治療膿毒癥及膿毒癥休克的篩查1.對(duì)于醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)，推薦使用膿毒癥質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，包括對(duì)急性患者、危重患者進(jìn)行膿毒癥篩查，并采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行治療（膿毒癥篩查：強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；標(biāo)準(zhǔn)治療方案：強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。2.與SIRS、NEWS或MEWS相比，推薦不要使用qSOFA作為膿毒癥或膿毒癥休克的單一篩查工具（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。3.對(duì)于懷疑有膿毒癥的成年人，推薦測(cè)量血乳酸（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。初始復(fù)蘇4.膿毒癥和膿毒性休克屬于緊急醫(yī)療事件，推薦立即開(kāi)始治療和復(fù)蘇（最佳實(shí)踐聲明，BPS）。5.對(duì)于膿毒癥引起的灌注不足或膿毒癥休克患者，推薦在復(fù)蘇后的第一個(gè)3小時(shí)內(nèi)輸注至少30mL/kg的晶體液。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。6.對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的成人，推薦使用動(dòng)態(tài)參數(shù)指導(dǎo)液體復(fù)蘇，而不是單純依靠體格檢查或靜態(tài)參數(shù)（弱建議，證據(jù)質(zhì)量非常低）。備注：動(dòng)態(tài)參數(shù)包括被動(dòng)抬腿或容量負(fù)荷，如果有，可使用每搏輸出量（SV）、每搏變異率（SVV）、脈壓變異率（PPV）或超聲心動(dòng)圖。7.對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的成人，推薦在乳酸水平升高的患者中應(yīng)用乳酸來(lái)指導(dǎo)復(fù)蘇以降低血乳酸水平，而不是不使用乳酸（弱推薦、低質(zhì)量證據(jù)）。注：在急性復(fù)蘇期間，應(yīng)根據(jù)臨床情況和乳酸升高的其他原因解釋血乳酸水平8.對(duì)于膿毒癥休克的成人，推薦使用毛細(xì)血管充盈時(shí)間來(lái)指導(dǎo)復(fù)蘇，作為其他灌注措施的輔助手段（弱推薦、低質(zhì)量證據(jù)）。平均動(dòng)脈壓9.對(duì)于使用血管加壓藥（升壓藥物）治療的膿毒性休克的成人，建議初始目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）為65mmHg，而不是更高的MAP目標(biāo)（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）；轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）10.對(duì)于需要進(jìn)入ICU的膿毒癥或膿毒性休克成人患者，建議在6小時(shí)內(nèi)將患者送入ICU（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；感染感染的診斷11.對(duì)于懷疑有膿毒癥或膿毒性休克但感染未經(jīng)證實(shí)的成人，建議反復(fù)重新評(píng)估和尋找可能的替代診斷，如果證明或強(qiáng)烈懷疑有其它可能的替代病因，則停止使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（最佳實(shí)踐聲明，BPS）；抗生素的使用時(shí)間12.對(duì)于可能有膿毒性休克或膿毒癥可能性較高的成人，建議立即使用抗生素，最好在識(shí)別后1小時(shí)內(nèi)使用。[強(qiáng)推薦、低證據(jù)質(zhì)量（膿毒性休克），強(qiáng)推薦、非常低的證據(jù)質(zhì)量（膿毒癥但不伴有休克）]；13.對(duì)于可能有膿毒癥而沒(méi)有休克的成人，建議快速評(píng)估急性疾病的感染性原因與非感染性原因的可能性（最佳實(shí)踐聲明，BPS）；附注：快速評(píng)估包括病史和臨床檢查，對(duì)急性疾病的感染性和非感染性原因的檢測(cè)，以及對(duì)可能模擬膿毒癥（出現(xiàn)類似膿毒癥的臨床表現(xiàn)）的急性情況的緊急治療。只要有可能，這些檢查應(yīng)在就診后3小時(shí)內(nèi)完成，以便對(duì)患者出現(xiàn)感染原因的可能性作出決斷，并在認(rèn)為膿毒癥的可能性較高時(shí)及時(shí)提供抗生素治療。14.對(duì)于可能有膿毒癥而沒(méi)有休克的成人，建議在有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行快速檢查和甄別，如果對(duì)感染的擔(dān)憂持續(xù)存在，應(yīng)在首次發(fā)現(xiàn)膿毒癥后3小時(shí)內(nèi)使用抗生素（弱推薦，非常低的質(zhì)量證據(jù)）；15.對(duì)于感染可能性較低且無(wú)休克的成人，建議推遲使用抗菌藥物，同時(shí)繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)患者情況（弱推薦，非常低的質(zhì)量證據(jù)）；啟動(dòng)抗生素的生物標(biāo)志物16.對(duì)于疑似膿毒癥或膿毒性休克的成人，與單獨(dú)的臨床評(píng)估相比，建議不要使用降鈣素原加臨床評(píng)估來(lái)決定何時(shí)開(kāi)始使用抗生素（弱推薦，非常低的質(zhì)量證據(jù)）；抗生素的選擇17.對(duì)于有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）高風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥或膿毒性休克的成人，建議經(jīng)驗(yàn)性使用具有MRSA覆蓋的抗生素，而非使用不能覆蓋MRSA的抗生素（最佳實(shí)踐聲明，BPS）；18.對(duì)于感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）風(fēng)險(xiǎn)較低的膿毒癥或膿毒性休克的成人，與使用沒(méi)有MRSA覆蓋的抗生素相比，建議不要使用有MRSA覆蓋的經(jīng)驗(yàn)性抗生素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；19.對(duì)于患有膿毒癥或膿毒性休克且具有多藥耐藥（MDR）高風(fēng)險(xiǎn)的成人，建議使用兩種革蘭氏陰性菌覆蓋的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，而不是一種革蘭氏陰性菌覆蓋的抗生素（弱推薦，非常低的質(zhì)量證據(jù)）20.對(duì)于MDR致病微生物感染風(fēng)險(xiǎn)較低的膿毒癥或膿毒癥休克成人患者，不建議選用兩種治療革蘭陰性菌的藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，而是選用一種治療革蘭陰性菌的藥物。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）21.對(duì)于膿毒癥或膿毒癥休克成人患者，一旦明確了病原體和藥敏結(jié)果，就不建議雙重覆蓋革蘭陰性菌。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）抗真菌治療22.對(duì)于真菌感染風(fēng)險(xiǎn)較高的膿毒癥或膿毒癥休克成人患者，建議經(jīng)驗(yàn)性選用抗真菌治療，而非不進(jìn)行抗真菌治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）23.對(duì)于真菌感染風(fēng)險(xiǎn)較低的膿毒癥或膿毒癥休克成人患者，不建議經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）抗病毒治療24.對(duì)抗病毒藥物的應(yīng)用未形成推薦意見(jiàn)抗生素給藥方式25.對(duì)于患膿毒癥或膿毒癥休克的成人，推薦使用延長(zhǎng)的β-內(nèi)酰胺輸注進(jìn)行維持（初始推注后）而不是常規(guī)推注（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)26.對(duì)于患膿毒癥或膿毒癥休克的成人，推薦根據(jù)公認(rèn)的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)原則和特定藥物特性優(yōu)化抗菌藥物的給藥策略（最佳實(shí)踐聲明）。感染源控制27.

對(duì)于患膿毒癥或膿毒癥休克的成人，推薦快速識(shí)別或排除需要緊急感染源控制的特定解剖診斷，并在醫(yī)學(xué)和后勤可行的情況下盡快實(shí)施任何所需的感染源控制措施（最佳實(shí)踐聲明）28.

對(duì)于患膿毒癥或膿毒癥休克的成人，推薦在建立其他血管通路后立即移除可能導(dǎo)致膿毒癥或膿毒癥休克的血管內(nèi)通路裝置（最佳實(shí)踐聲明）抗生素降階梯29.對(duì)于患膿毒癥或膿毒癥休克的成人，推薦每天評(píng)估抗菌藥物的降級(jí)治療，而不是采用不每天評(píng)估抗菌藥物降級(jí)的固定療程的治療（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）?？股丿煶?0.

對(duì)于初始診斷為膿毒癥或膿毒癥休克且源控制充分的成人，建議使用較短而不是較長(zhǎng)療程的抗生素治療（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）停用抗生素的生物標(biāo)志物31.

對(duì)于初始診斷為膿毒癥或膿毒癥休克且源控制充分且最佳治療療程不確定的成人，建議使用降鈣素原和臨床評(píng)估以決定何時(shí)停用抗菌藥物，而不是單獨(dú)基于臨床評(píng)估（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）血流動(dòng)力學(xué)管理液體管理32.對(duì)于患膿毒癥或膿毒癥休克的成人，推薦使用晶體液作為復(fù)蘇的一線液體（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。33.對(duì)于成人膿毒癥或膿毒癥休克的復(fù)蘇，推薦使用平衡鹽溶液而非生理鹽水。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）34.對(duì)于成人膿毒癥或膿毒癥休克，需大劑量晶體液復(fù)蘇的患者，推薦聯(lián)合白蛋白而非一味用晶體液。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）35.對(duì)于成人膿毒癥或膿毒癥休克的患者的復(fù)蘇，推薦不使用羥乙基淀粉。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）36.對(duì)于成人膿毒癥或膿毒癥休克的患者的復(fù)蘇，推薦不使用明膠。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）血管活性藥物37.對(duì)于成人膿毒癥或膿毒癥休克的患者，推薦使用去甲腎上腺素作為一線血管活性藥物而非其它。（強(qiáng)推薦）多巴胺：高質(zhì)量證據(jù)血管加壓素：中等質(zhì)量證據(jù)腎上腺素：低質(zhì)量證據(jù)塞萊普林：低質(zhì)量證據(jù)血管緊張素II：非常低質(zhì)量證據(jù)注：在去甲腎上腺素不可用的情況下，腎上腺素或多巴胺可以作為一種替代品，但我們鼓勵(lì)嘗試提高去甲腎上腺素的可用性。當(dāng)使用多巴胺或腎上腺素時(shí)，需注意心律失常等不良反應(yīng)。38.對(duì)于成人感染性休克時(shí)去甲腎上腺素不足以維持MAP水平時(shí)，推薦增加血管加壓素，而不是增加去甲腎上腺素的劑量。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）注：在我們的臨床實(shí)踐中，當(dāng)去甲腎上腺素用量達(dá)到0.25-0.5μg/kg/min時(shí)，我們聯(lián)合應(yīng)用血管加壓素。39.對(duì)于成人感染性休克的患者，當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素和血管加壓素仍不足以維持MAP水平時(shí)，推薦應(yīng)用腎上腺素。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）40.對(duì)于成人感染性休克的患者，不推薦使用特利加壓素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）強(qiáng)心藥物41.成人膿毒性休克和心功能不全，盡管有足夠的容量狀態(tài)和動(dòng)脈血容量，但仍呈持續(xù)低灌注壓狀態(tài)，建議在去甲腎上腺素中加入多巴酚丁胺或單獨(dú)使用腎上腺素（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）42.成人膿毒性休克和伴持續(xù)性心功能不全，盡管有足夠的容量狀態(tài)和動(dòng)脈血壓，但灌注仍不足，此時(shí)不建議使用左西孟旦（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）監(jiān)測(cè)和靜脈通路43.對(duì)于膿毒性休克的成年人，如果有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和實(shí)施條件，建議盡快使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，而不是無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）44.對(duì)于膿毒性休克的成人，建議從外周開(kāi)始使用血管活性藥物來(lái)恢復(fù)MAP，而不是等到中心靜脈通路安全建立后延遲開(kāi)始。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）注：當(dāng)在外周使用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)僅在短期內(nèi)使用，且在肘窩內(nèi)近心端或附近的靜脈內(nèi)使用液體平衡45.對(duì)于膿毒癥和膿毒性休克患者，在初次復(fù)蘇后仍有低灌注和容量消耗跡象的患者，沒(méi)有足夠的證據(jù)建議在復(fù)蘇的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)使用限制性與自由性液體復(fù)蘇策略注：只有當(dāng)患者出現(xiàn)低灌注跡象時(shí)，才應(yīng)進(jìn)行液體復(fù)蘇機(jī)械通氣氧合目標(biāo)46.對(duì)于膿毒癥引起低氧性呼吸衰竭的成人，沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦使用保守的氧合目標(biāo)經(jīng)鼻高流量氧療47.對(duì)于膿毒癥所致低氧性呼吸衰竭的成人，我們建議使用經(jīng)鼻高流量氧療，而非無(wú)創(chuàng)通氣（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）無(wú)創(chuàng)通氣48.與成人膿毒癥所致低氧性呼吸衰竭的有創(chuàng)通氣相比，沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦使用無(wú)創(chuàng)通氣急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的保護(hù)性通氣49.

對(duì)于膿毒癥誘導(dǎo)的成人ARDS，建議使用低潮氣量(6mL/kg)而不是高潮氣量（>10mL/kg）通氣策略（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）50.

對(duì)于膿毒癥誘導(dǎo)的重度成人ARDS患者，建議使用30cmH2O而不是更高的平臺(tái)壓作為上限目標(biāo)（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）51.

對(duì)于中重度膿毒癥誘導(dǎo)的成人ARDS，建議使用較高而不是較低的PEEP（弱推薦力度，中等質(zhì)量證據(jù)）非ADRS呼吸衰竭患者的小潮氣量通氣52.對(duì)于膿毒癥誘導(dǎo)的（非ARDS）成人呼吸衰竭，建議使用低而不是高潮氣量通氣（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）肺復(fù)張53.對(duì)于膿毒癥誘導(dǎo)中度-重度的成人ARDS，建議采用傳統(tǒng)的肺復(fù)張操作（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）54.

當(dāng)使用肺復(fù)張操作時(shí)，建議不要使用PEEP遞增滴定策略（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）俯臥位通氣55.

對(duì)于膿毒癥誘導(dǎo)的中重度成人ARDS患者，建議每天俯臥位通氣超過(guò)12h（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）肌松藥物56.

對(duì)于膿毒癥誘導(dǎo)的中重度成人ARDS，建議肌肉松弛劑間斷推注，而不是連續(xù)輸注（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）ECMO治療57.對(duì)于膿毒癥引起的嚴(yán)重ARDS的成人，推薦在有基礎(chǔ)設(shè)施支持的經(jīng)驗(yàn)豐富的中心常規(guī)機(jī)械通氣失敗時(shí)，使用V-VECMO。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）輔助治療措施糖皮質(zhì)激素58.對(duì)于膿毒性休克和持續(xù)需要血管加壓素治療的成人，推薦使用靜脈應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。（弱推薦；

中等質(zhì)量證據(jù)）注：用于成人膿毒性休克的經(jīng)典皮質(zhì)類固醇療法是靜脈注射氫化可的松，劑量為200

毫克/天，每6小時(shí)靜脈注射50毫克或連續(xù)輸注。建議至少在去甲腎上腺素或腎上腺素≥0.25ug/kg/min的劑量開(kāi)始4小時(shí)以后使用。血液凈化59.對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的成人，推薦不要使用多粘菌素B灌流技術(shù)進(jìn)行血液灌流。（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）60.沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦使用其他血液凈化技術(shù)。紅細(xì)胞輸注61對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的成年人，推薦使用限制性（相對(duì)于自由輸血策略）輸血策略（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù))注：限制性輸血策略通常指血紅蛋白濃度低于70g/L的輸血標(biāo)準(zhǔn)；然而，輸注紅細(xì)胞不應(yīng)僅以血紅蛋白濃度為指導(dǎo)，還需要評(píng)估患者的總體臨床狀況，并考慮可減輕癥狀的情況，如急性心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血。免疫球蛋白62對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的成人，推薦不要使用靜脈注射免疫球蛋白。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防63.對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的成人，以及有胃腸道（GI）出血危險(xiǎn)因素的成人，推薦使用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防措施。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）深靜脈血栓（VTE）的預(yù)防64對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的成人，推薦使用藥物進(jìn)行VTE預(yù)防，除非存在此類治療的禁忌癥。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）65.推薦低分子量肝素而非普通肝素用于深靜脈血栓的預(yù)防。（強(qiáng)推薦級(jí)別，中等質(zhì)量證據(jù)）

66.建議藥物治療外，不聯(lián)合其他機(jī)械性預(yù)防措施。（弱推薦級(jí)別，低質(zhì)量證據(jù)）

腎臟替代治療67.對(duì)于需要腎替代治療的膿毒癥或膿毒性休克的AKI患者，建議使用連續(xù)或間歇腎替代治療（弱推薦級(jí)別，低等質(zhì)量證據(jù)）

68.膿毒癥及膿毒癥休克的AKI患者若沒(méi)有明確的腎替代治療指征，不推薦使用腎替代治療（弱推薦級(jí)別，中等質(zhì)量證據(jù)）

血糖控制69.建議在血糖水平≥180mg/dL（10mmol/L）時(shí)開(kāi)始給與胰島素治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

注：在開(kāi)始胰島素治療后，血糖控制的目標(biāo)為144-180ml/dL（8-10mmol/L）

維生素C應(yīng)用70.不建議靜脈使用維生素C

(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))輸注碳酸氫鈉71.對(duì)于膿毒性休克和低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，不建議使用給予碳酸氫鈉來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)或減少血管活性藥物的使用(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

72.對(duì)于嚴(yán)重代謝性酸中毒（PH≤7.2），AKI（AKIN評(píng)分2或3分）的患者建議使用碳酸氫鈉。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))營(yíng)養(yǎng)73.對(duì)于可經(jīng)腸道喂養(yǎng)的成人膿毒癥或膿毒性休克患者，建議早期（72h內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（弱推薦；極低質(zhì)量證據(jù)）治療目標(biāo)74.對(duì)于成人膿毒癥或膿毒性休克，建議跟患者及其家屬討論說(shuō)明治療目標(biāo)及預(yù)后（最佳實(shí)踐聲明）75.

對(duì)于成人膿毒癥或膿毒性休克患者，建議早期（72h內(nèi)）與患者及其家屬說(shuō)明治療目標(biāo)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）76.尚無(wú)充分的證據(jù)來(lái)推薦哪些具體標(biāo)準(zhǔn)可作為啟動(dòng)與患者及家屬討論治療目標(biāo)的時(shí)機(jī)姑息治療對(duì)于成人膿毒癥或膿毒性休克，建議在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)⒐孟⒅委煼桨讣{入治療計(jì)劃（包括基于臨床醫(yī)生判斷的姑息治療會(huì)診）中，以緩解癥狀、減輕患者及家屬的痛苦（最佳實(shí)踐聲明）78.對(duì)于成人膿毒癥或膿毒性休克，我們反對(duì)常規(guī)對(duì)所有患者進(jìn)行正式的姑息治療會(huì)診，而是經(jīng)醫(yī)師評(píng)估判斷后再進(jìn)行姑息治療會(huì)診（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）同伴支持小組79.對(duì)于成人膿毒癥或膿毒性休克存活者及其家屬，建議其轉(zhuǎn)診到兄弟科室進(jìn)行康復(fù)治療（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）治療的交接80.對(duì)于成人膿毒癥或膿毒性休克患者，建議在治療交接過(guò)程中使用的嚴(yán)密的重要信息交接流程（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）81.目前缺乏足夠的證據(jù)對(duì)任何特定模塊化交接工具做出推薦意見(jiàn)，以替代常規(guī)交接程序。經(jīng)濟(jì)狀況或社會(huì)支持篩查82.對(duì)于成人膿毒癥或膿毒癥休克患者及其家庭，推薦對(duì)其經(jīng)濟(jì)狀況及社會(huì)支持進(jìn)行篩查（包括居住、營(yíng)養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)和精神支持狀況），并轉(zhuǎn)診至可滿足其需求的醫(yī)療環(huán)境。（最佳實(shí)踐聲明）為患者及其家庭提供膿毒癥相關(guān)教育83.對(duì)于成人膿毒