脊柱外科病區(qū)規(guī)章制度1

脊柱外科病區(qū)規(guī)章制度

醫(yī)療質(zhì)量治理制度

1.奧院脊柱外科病區(qū)工作必須把醫(yī)療質(zhì)量治理列為侯院工作的重點(diǎn),建立質(zhì)量治理體系，院、

科二級質(zhì)量治理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量治理工作。

2.院、科二級質(zhì)量治理組織應(yīng)根據(jù)醫(yī)院上級有關(guān)要求,結(jié)合本科院醫(yī)療工作實(shí)際和具體條件,

制定醫(yī)療質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量治理目標(biāo)、計(jì)劃、標(biāo)準(zhǔn)、措施、

成效評判及信息反饋等。

3.對全體人員進(jìn)行質(zhì)量治理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量治

理活動。

4.加強(qiáng)全面質(zhì)量治理，定期檢測、分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對問題，提出計(jì)策，改進(jìn)工作。

5.建立、健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期上報質(zhì)量治理情形。

6.醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與評優(yōu)和獎懲相結(jié)合，并作為醫(yī)院治理的重要評審內(nèi)容。

首診負(fù)責(zé)制度

1.凡患者來我科院就診，第二接診的科室為苒診科室L第一接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。

2.首診因匝科室應(yīng)負(fù)責(zé)實(shí)施患者診斷、治療的全過程?？紤]不屬本科疾病，需會診、轉(zhuǎn)科或

轉(zhuǎn)院者，需在完成病歷后由首診科室負(fù)責(zé)聯(lián)系、安排會診及協(xié)助轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。首診科室的會

診材料必須齊全，轉(zhuǎn)診手續(xù)必須完備。參與會診的科室應(yīng)詳細(xì)填寫會診意見。診斷不明患者

原則上由首診科室收治或觀察，屬臨界性疾病執(zhí)行“臨界患者”收治住院規(guī)定，他科予以協(xié)

助，不得以任何借口互相推諉、拖延。

3.首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)進(jìn)行問診、查體、必要的各項(xiàng)檢查，予以初步診斷，并按要求書寫診療記

錄，不得以任何理由推諉。需請上級醫(yī)師及他科會診時，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施，并認(rèn)真執(zhí)行

上級醫(yī)師及他科會診醫(yī)師醫(yī)囑。危重患者必須陪同、護(hù)送患者前往有關(guān)科室或住院部病房，

必要時可請有關(guān)科室人員來首診現(xiàn)場會診、搶救。在堅(jiān)持首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的同時，同科醫(yī)護(hù)

人員必須突出醫(yī)療協(xié)作精神，不得以任何借口推諉、拖延。

請示'報告制度

凡有下列情形,必須及時向科室領(lǐng)導(dǎo)院領(lǐng)導(dǎo)（總值班）或有關(guān)部門請示報告。

1.凡收治嚴(yán)重工傷、重大交通事故或其他意外災(zāi)害、三人以上中毒或群傷、甲類傳染病，或

必須動員全院力量進(jìn)行搶救時應(yīng)當(dāng)及時報告科主任、醫(yī)務(wù)部處、護(hù)理部，并院領(lǐng)導(dǎo)。

2.凡收治涉及法律、政治問題的患者時，知名人士、臺胞、正處級以上領(lǐng)導(dǎo)住院治療時，病

情存在爭議或不能及時確診超過7天時，應(yīng)向科主任、醫(yī)務(wù)部處及主管院長報告并通知院辦、

保衛(wèi)科等相關(guān)部門。

3.凡為患者施行重要臟器切除、移植、截肢等重大或破壞性手術(shù)或預(yù)后嚴(yán)重不良的擇期手術(shù)

時，同一病因需二次手術(shù)時，外請專家手術(shù)或兩科以上科室聯(lián)合手術(shù)時，科室須應(yīng)提前一天

填寫《重大手術(shù)報告表》上報醫(yī)務(wù)部處，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并應(yīng)征得患者及其家屬或所在單位

領(lǐng)導(dǎo)同意（特別情形例外），履行簽字手續(xù)。

4.凡緊急手術(shù)而患者家屬不在時，術(shù)中顯現(xiàn)危重情形、可能危及生命時，應(yīng)積極組織搶救，

同時上報醫(yī)務(wù)部處（總值班）。

5.凡門診部和病房發(fā)覺國家規(guī)定治理的傳染?。ê圆。┗颊邥r，應(yīng)按《中華人民共和國傳

染病防治法》嚴(yán)格治理，做好疫情報告.普通病室發(fā)生傳染病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等特別感

染時，應(yīng)立刻采取措施，同時報院感科并院領(lǐng)導(dǎo)。

6.收治急危重癥患者、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)填寫危重癥（死亡）通知單一式三份，患者家屬簽字后，

一份交患者家屬，一份留存病歷，一份上報醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)郅?患者死亡后，科室填寫《死亡通

知單》交患者家屬，同時填寫《死亡病例報告卡》送預(yù)防保健科。

7.首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，自制藥品首次臨床應(yīng)用時，應(yīng)事先填寫“新技術(shù)、

新業(yè)務(wù)申報表”報醫(yī)務(wù)部姓（護(hù)理部），按《新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入治理規(guī)定》執(zhí)行。

8.發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯，或有醫(yī)療事故糾紛隱患時，應(yīng)按《醫(yī)療

護(hù)理事故差錯登記處理報告制度》規(guī)定及時上報。發(fā)生患者外出未歸、傷人、自殺或自殺傾

向時，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜，貴重藥品及毒麻藥品丟失或發(fā)覺成批藥品失效或變質(zhì)時，

應(yīng)及時上報償務(wù)處醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

9.增補(bǔ)、修改科室規(guī)章制度或技術(shù)操作常規(guī)時應(yīng)向主管部門報告。

10.臨床、醫(yī)技、行政科主任、副主任、護(hù)士長或同級負(fù)責(zé)人員外出、學(xué)習(xí)、休假超過1天

時，應(yīng)報醫(yī)務(wù)逃處或護(hù)理部，超過3天應(yīng)報主管院領(lǐng)導(dǎo)。

11.其它可能嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)院形象的情形應(yīng)及時上報。

履行知情告知同意手續(xù)制度

1.為貫徹落實(shí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

等法律、法規(guī)有關(guān)知情告知,知情同意的相關(guān)規(guī)定，特制定本制度。

2.患者依法享有對所患疾病、嚴(yán)重程度及預(yù)后、醫(yī)務(wù)人員所采取的診療措施、療效、并發(fā)癥、

醫(yī)療費(fèi)用開支等情形的知情同意權(quán)。在獲知有關(guān)情形后，有權(quán)決定同意或拒絕。

3.醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員在不違抗保護(hù)性醫(yī)療措施的前提下,有義務(wù)如實(shí)將患者的病情'?醫(yī)療措施,

醫(yī)療風(fēng)險等情形告知患者。只有在取得患者同意后才能施行醫(yī)療操作。告知的主要內(nèi)容如下。

3.1醫(yī)院的基本情形，主要醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)專長'技術(shù)職稱等“

3.2醫(yī)院規(guī)章制度中與患者診療工作有利益關(guān)系的內(nèi),容。

3.3疾病詒斷、可能的病因、病情及發(fā)展情形、需要采取的診療措施及相應(yīng)的后果等。

3.4診療措施、診療方法的準(zhǔn)確性、有無副作用：檢查結(jié)果對診斷的必要性、作用等。

3.5手術(shù)的目的、方法,預(yù)期成效、成功率.以及術(shù)中可能預(yù)料到的后果、潛在的危險性等。

3.6估量需要支付的醫(yī)療費(fèi)用.

3.7顯現(xiàn)醫(yī)療糾紛時的解決程序。

4.醫(yī)務(wù)人員在履行告知同意手續(xù)時，應(yīng)該充分考慮患者及家屬的文化素養(yǎng)和懂得能力，盡量

做到仝面、準(zhǔn)確,通俗易懂u根據(jù)患者的病情、診療行為的風(fēng)險情形，通常有口頭告知和書

面告知兩種形式。

4.1口頭告知同意手續(xù)“操作簡單'無嚴(yán)重并發(fā)癥、或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查,治療,

在病情答應(yīng)、準(zhǔn)備充分、操作者水平達(dá)到要求時，在向患者及家屬交代檢查、治療的意義并

征得同意后，可以不履行書面知情同意手續(xù)。如周圍淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射、腦電圖檢

42書面告知同意手續(xù)u操作較為復(fù)雜、可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治

療后果難以準(zhǔn)確判定的有創(chuàng)檢查、治療，必須履行書面告知同意手續(xù)"包括：①實(shí)施各類手

術(shù)、,有創(chuàng)檢查、.治療甘②輸注血液及血液制,品；③實(shí)施麻醉：④開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；⑤實(shí)

施臨床'丈臉性治療：⑥'突施術(shù)中冰凍病理切片病理檢查：⑦對患者實(shí)施化療、放療、抗甥治

療等：⑧在急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情形下，患者及家屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院

5.醫(yī)務(wù)人員施行各種診療項(xiàng)口時，必須按照要求履行書面知情告知手續(xù)。

5.1遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度，嚴(yán)格把握診療項(xiàng)目的適應(yīng)癥和禁忌癥并嚴(yán)格按照醫(yī)

療護(hù)理操作常規(guī)施行R

5.2在實(shí)施各種檢查、治療（手術(shù)）前，必須向患者及家屬詳細(xì)交代病情、檢查治殍的4■附

必要性、可能發(fā)生的并發(fā)癥等情形，在患者及家屬知情同意的情形下，履行《有創(chuàng)檢查、治

療（手術(shù)）同意書》簽字手續(xù)后，方可進(jìn)行。

5.3使用血液及血液制品前，必須對患者及家屬進(jìn)行輸血風(fēng)險教育，詳細(xì)交代血液及血液制

品可能帶來的血源傳播牲疾病?、輸血反應(yīng)笫情形,在其知情同意并簽署《醫(yī)療用血同意書》

后，方可使用。

5.4實(shí)施麻醉前，麻醉醫(yī)生必須向患者及家屬詳細(xì)交代麻醉方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外

情形，經(jīng)患者或家屬知情同意并簽署《麻醉同意書》后，方可施行麻醉。

5.5首次開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，必須第一向醫(yī)院申報，得到準(zhǔn)入批準(zhǔn)°并且要明確向患者

及家屬交代有關(guān)情形，在患者及家屬知情同意并簽署書面同意文件后，方可進(jìn)行。

5.6開展臨床實(shí)臉性治療，項(xiàng)目負(fù)責(zé).人必須如實(shí)告知患者及家屬.所進(jìn)行的治療屬實(shí)臉性治

療，并告知治療的風(fēng)險性和可能造成的危哲。在患者及家屬知情同意的情形下，簽署《接受

實(shí)驗(yàn)性治療知情同意書》，然后安排治療，否則不得進(jìn)行。

6.履行知情告知同意手續(xù)時，應(yīng)根據(jù)不同情形界定患方行使知情同意權(quán)人員。

6.1可由患者本人或監(jiān)護(hù)人、托付代理人行使知情同意權(quán)u托付代理人應(yīng)按照配偶、父母,

成年子女、其他直系、近親屬順序依次擔(dān)任：無直系、近親屬者，可由其所在單位、街道辦

事處等機(jī)構(gòu)指定人員擔(dān)任。

6.2患者有完仝民事行為能力，在不違抗保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，由其本人行使知情同

意機(jī)

6.3患者雖具有完全民事行為能力，但如實(shí)告知病情,診療措施、醫(yī)療風(fēng)險后，可能造成對

患者不利影響，進(jìn)而影響醫(yī)療工作進(jìn)行時，由患者托付相關(guān)人員代為行使知情同意權(quán)°

6.4患者雖有完企民事行為能力，但不能正確懂得診療內(nèi)容、不能對診療方案做出評估和

決定、不能懂得自己的行為將產(chǎn)生的后果時,由托付代理人行使知情同意權(quán)u

6.5對于不能行使完仝民事行為能力的告迷,精神病發(fā)作期、癡呆、未成鏟人、殘疾人等患

者，由符合法律規(guī)定的相關(guān)人員代為行使知情同意權(quán)。

7.患者托付代理人行使知情同意權(quán)時，應(yīng)由患者與擬托付代理人共同簽署《授權(quán)托付代理

書》，與被托付代理人的身份證明、證煲與患者關(guān)系的戶籍資料等材料?起放入病歷存檔，

以備查臉"

8.特別情形下的知情同意手續(xù)的辦理。

8.1對急診、危重患者，準(zhǔn)備‘丈施搶救性手術(shù)'有創(chuàng)檢查或治療、輸注血液或血液制品、實(shí)

施麻醉等，患者本人無法履行知情同意手續(xù)又無法與其親屬取得聯(lián)系（或短時間不能來院履

行有關(guān)手續(xù)），病情又不答應(yīng)等待時，由經(jīng)治醫(yī)生制定診療方案，填寫《有創(chuàng)檢查、治療（手

術(shù)）同意書》，經(jīng)科室主任簽署意見，報告醫(yī)務(wù)處或主管院長批準(zhǔn)后實(shí)施。

8.2患者不能行使民事行為能力，患者家屬不同意醫(yī)院時患者實(shí)施搶救性醫(yī)療措施時，醫(yī)務(wù)

人員必須明確向家屬告知不接受治療將可能顯現(xiàn)的不良后果，醫(yī)院對此不承擔(dān)責(zé)任°并且將

上述內(nèi)容詳細(xì)記錄，由經(jīng)辦醫(yī)生和患者家屬簽名，存入病歷檔案，方可同意患者家屬要求。

8.3無法行使民事行為能力，正在進(jìn)行搶救性治療的患者，家屬要求終止治療將患者接出院

時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)立刻報告科室負(fù)責(zé)人，由科室主治醫(yī)生以上人員，將終止治療后可能顯現(xiàn)的

4、良后果向家屬充分交代清楚，明確告知由此造成的「切不良后果醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任°然后將

醫(yī)生意見和家屬意見用專用病案紙?jiān)敿?xì)記錄，由經(jīng)辦醫(yī)生和患者家屬簽名，即時存入病歷檔

案,方可同意患者家屬意見。

8.4對于依靠人工輔助器械堅(jiān)持生命的患者（如使用呼吸機(jī)等），家屬要求連續(xù)留院治療，

乂要求停止使用人工輔助器械者，應(yīng)當(dāng)拒絕家屬要求。

8.5因冰凍病理切片診斷的局限性，對擬行術(shù)中冰凍病理檢查的患者，應(yīng)在術(shù)前辦理知情同

意簽字手續(xù)。對術(shù)中暫時決定進(jìn)行冰凍病理檢查者，由手術(shù)者或指定醫(yī)生與患者家屬補(bǔ)辦術(shù)

中冰凍病理檢查知情同意簽字手續(xù)。

8；6.對于.死亡患者，死因不明或?qū)ν貒娈愖h時，主管醫(yī)生必須向患者家屬明確提.出在規(guī)定

時間內(nèi)進(jìn)行尸檢的要求。若對方拒絕或拖延進(jìn)行尸檢，經(jīng)辦醫(yī)生應(yīng)及時告知超過尸檢規(guī)定時

間，影響對死因的判定，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。并由家屬代表在病歷上簽署拒絕尸檢的意見°對

于既不同意尸檢又不簽署意見者，由經(jīng)辦醫(yī)生將談話的內(nèi)容、時間、地點(diǎn)、參加人員等情形

詳細(xì)記錄在病歷上，?以備查臉U

履行臨床工作告知及知情同意簽署制度

I為貫徹落實(shí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

等法律、法規(guī)有關(guān)知情告知、知情同意的相關(guān)規(guī)定，特制定本制度。

2.病人依法享有對所患疾病、嚴(yán)重程度、預(yù)后及醫(yī)務(wù)人員所采取的診療措施、療效、并發(fā)癥、

醫(yī)療費(fèi)用開支等情形的知情同意權(quán)。在獲知有關(guān)情形后，有權(quán)決定同意或拒絕。

3.醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員在不違抗保護(hù)性醫(yī)療措施的前提下,有義務(wù)如實(shí)將病人的病情、醫(yī)療措施、

醫(yī)療風(fēng)險等情形告知病人。只有在取得病人同意后才能施行醫(yī)療操作。告知的主要內(nèi)容如下。

3.1醫(yī)院的基本情形，主要醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)專長、技術(shù)職稱等。

3.2醫(yī)院規(guī)章制度中與病人診療工作有利益關(guān)系的內(nèi)容。

3.3疾病診斷、可能的病因、病情及發(fā)展情形、需要采取的診療措施及相應(yīng)的后果等。

3.4診療措施、診療方法的準(zhǔn)確性、有無副作用；檢查結(jié)果對診斷的必要性、作用等。

3.5手術(shù)的目的、方法、預(yù)期成效、成功率以及術(shù)中可能預(yù)料到的后果、潛在的危險性等。

3.6估量需要支付的醫(yī)療費(fèi)用。

3.7顯現(xiàn)醫(yī)療糾紛時的解決程序。

4.醫(yī)務(wù)人員在履行告知同意手續(xù)時，應(yīng)該充分考慮病人及家屬的文化素養(yǎng)和懂得能力，盡量

做到全面、準(zhǔn)確、通俗易懂。根據(jù)病人的病情、診療行為的風(fēng)險情形，通常有口頭告知和書

面告知兩種形式。

4.1口頭告知同意手續(xù)。操作簡單、無嚴(yán)重并發(fā)癥、或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查、治療，

在病情答應(yīng)、準(zhǔn)備充分、操作者水平達(dá)到要求時，在向病人及家屬交待檢查、治療的意義并

征得同意后，可以不履行書面知情同意手續(xù)。如周圍淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射、腦電圖檢

查等。

4.2書面告知同意手續(xù)。操作較為復(fù)雜、可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治

療后果難以準(zhǔn)確判定的有創(chuàng)檢查、治療，必須履行書面告知同意手續(xù)。包括：①實(shí)施各類手

術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；②輸注血液及血液制品；③實(shí)施麻醉；④開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；⑤實(shí)

施臨床實(shí)驗(yàn)性治療；⑥實(shí)施術(shù)中冰凍病理切片病理檢查；⑦對病人實(shí)施化療、放療、抗跨治

療等；⑧在急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情形下，病人及家屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院

等。

5.醫(yī)務(wù)人員施行各種診療項(xiàng)目時，必須按照要求履行書面知情告知手續(xù)。

5.1遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度，嚴(yán)格把握診療項(xiàng)目的適應(yīng)癥和禁忌癥并嚴(yán)格按照醫(yī)

療護(hù)理操作常規(guī)施行。

5.2在實(shí)施各種檢查、治療（手術(shù)）前，主管醫(yī)生必須向病人及家屬詳細(xì)交待病情、檢查治

療的目的、必要性、可能發(fā)生的并發(fā)癥等情形，在病人及家屬知情同意的情形下，履行有創(chuàng)

檢查、治療（手術(shù)）同意書簽字手續(xù)后，方可進(jìn)行。對中大型手術(shù)、疑難復(fù)雜手術(shù)、特別治

療以及對急危重癥病人實(shí)施的手術(shù)或有創(chuàng)治療，必須由副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行知情告知。

5.3使用血液及血液制品前，主管醫(yī)生必須對病人及家屬進(jìn)行輸血風(fēng)險教育，詳細(xì)交待血液

及血液制品可能帶來的血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)等情形，在其知情同意并簽署醫(yī)療用血同

意書后，方可使用。

5.4實(shí)施麻醉前，麻醉醫(yī)生必須向病人及家屬詳細(xì)交待麻醉方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外

情形，經(jīng)病人或家屬知情同意并簽署麻醉同意書后，方可施行麻醉。重大手術(shù)或高危麻醉應(yīng)

由副主任醫(yī)師以上的麻醉醫(yī)師進(jìn)行知情告知。

5.5首次開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，必須第一向醫(yī)院申報，得到準(zhǔn)入批準(zhǔn)。并且要由技術(shù)負(fù)責(zé)

人或科主任明確向病人及家屬交待有關(guān)情形，在病人及家屬知情同意并簽署書面同意文件

后，方可進(jìn)行。

5.6開展臨床實(shí)驗(yàn)性治療，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須如實(shí)告知病人及家屬所進(jìn)行的治療屬實(shí)驗(yàn)性治

療，并告知治療的風(fēng)險性和可能造成的危害。在病人及家屬知情同意的情形下，簽署接受實(shí)

驗(yàn)性治療知情同意書，然后安排治療，否則不得進(jìn)行。

5.7實(shí)施術(shù)中冰凍切片病理檢查，病理醫(yī)生和主管醫(yī)生必須如實(shí)告知病人及家屬進(jìn)行檢查的

方法、目的、作用、必要性、冰凍病理檢查的局限性以及可能顯現(xiàn)的假陽性、假陰性和由此

帶來的不良后果.在病人及家屬知情同意的情形下，簽署接受手術(shù)中冰凍病理檢查知情同意

書，然后安排檢查，否則不得進(jìn)行。

5.8履行知情告知同意手續(xù)時，醫(yī)院方不能僅有一人，應(yīng)有相關(guān)其他人員出席；聽取病人意

見時病人方也應(yīng)包括第二人參加。

6.履行知情告知同意手續(xù)時，應(yīng)根據(jù)不同情形界定患方行使知情同意權(quán)人員。

6.1可由病人本人或監(jiān)護(hù)人、托付代理人行使知情同意權(quán)。托付代理人應(yīng)按照配偶、父母、

成年子女、其他直系、近親屬順序依次擔(dān)任。無直系、近親屬者，可由其所在單位、街道辦

事處等機(jī)構(gòu)指定人員擔(dān)任。

6.2病人具有完全民事行為能力，在不違抗保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，由其本人行使知情同

意權(quán)。

6.3病人雖具有完全民事行為能力，但如實(shí)告知病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險后，可能造成對

病人不利影響，進(jìn)而影響醫(yī)療工作進(jìn)行時，由病人托付相關(guān)人員代為行使知情同意權(quán)。

6.4病人雖具有完全民事行為能力，但不能正確懂得診療內(nèi)容、不能對診療方案做出評估和

決定、不能懂得自己的行為將產(chǎn)生的后果時，由托付代理人行使知情同意權(quán)。

6.5對于不能行使完全民事行為能力的昏迷、精神病發(fā)作期、癡呆、未成年人、殘疾人等病

人，由符合法律規(guī)定的相關(guān)人員代為行使知情同意權(quán)。

7.病人托付代理人行使知情同意權(quán)時，應(yīng)由病人與擬托付代理人共同簽署《授權(quán)托付代理

書》，與被托付代理人的身份證明、證實(shí)與病人關(guān)系的戶籍資料等材料一起放入病歷存檔，

以備查驗(yàn)。

8.特別情形下的知情同意手續(xù)的辦理。

8.1對急診、危重病人，準(zhǔn)備實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢查或治療、輸注血液或血液制品、實(shí)

施麻醉等，病人本人無法履行知情同意手續(xù)又無法與其親屬取得聯(lián)系（或短時間不能來院履

行有關(guān)手續(xù)），病情又不答應(yīng)等待時，由經(jīng)治醫(yī)生制定診療方案，填寫有創(chuàng)檢查、治療（手

術(shù)）同意書，經(jīng)科室主任簽署意見，報告醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部或主管院長批準(zhǔn)后實(shí)施。

8.2病人不能行使民事行為能力，病人家屬不同意醫(yī)院對病人實(shí)施搶救性醫(yī)療措施時，醫(yī)務(wù)

人員必須明確向家屬告知不接受治療將可能顯現(xiàn)的不良后果，醫(yī)院對此不承擔(dān)責(zé)任。并且將

上述內(nèi)容詳細(xì)記錄，由經(jīng)辦醫(yī)生和病人家屬簽名，存入病歷檔案，方可同意病人家屬要求。

8.3無法行使民事行為能力，正在進(jìn)行搶救性治療的病人，家屬要求終止治療將病人接出院

時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)立刻報告科室負(fù)責(zé)人，由科室主治醫(yī)生以上人員，將終止治療后可能顯現(xiàn)的

不良后果向家屬充分交待清楚，明確告知由此造成的一切不良后果醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。然后將

醫(yī)生意見和家屬意見用專用病案紙?jiān)敿?xì)記錄，由經(jīng)辦醫(yī)生和病人家屬簽名，即時存入病歷檔

案，方可同意病人家屬意見。

8.4對于依靠人工輔助器械堅(jiān)持生命的病人（如使用呼吸機(jī)等），家屬要求連續(xù)留院治療，

又要求停止使用人工輔助器械者，應(yīng)當(dāng)拒絕家屬要求。

8.5因冰凍病理切片診斷的局限性，對擬行術(shù)中冰凍病理檢查的病人，應(yīng)在術(shù)前辦理知情同

意簽字手續(xù)。對術(shù)中暫時決定進(jìn)行冰凍病理檢查者，由手術(shù)者或指定醫(yī)生與病人家屬補(bǔ)辦術(shù)

中冰凍病理檢查知情同意簽字手續(xù)。

8.6對于死亡病人，死因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h時，主管醫(yī)生必須向病人家屬明確提出在規(guī)定

時間內(nèi)進(jìn)行尸檢的要求。若對方拒絕或拖延進(jìn)行尸檢，經(jīng)辦醫(yī)生應(yīng)及時告知超過尸檢規(guī)定時

間，影響對死因的判定，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。并由家屬代表在病歷上簽署拒絕尸檢的意見。對

于既不同意尸檢又不簽署意見者，由經(jīng)辦醫(yī)生將談話的內(nèi)容、時間、地點(diǎn)、參加人員等情形

詳細(xì)記錄在病歷上，以備查驗(yàn)。

值班、交接班制度

1.各科須在非辦公時間及節(jié)假日設(shè)值班人員，病房須設(shè)有二線值班，保證醫(yī)院診療工作不間

斷地進(jìn)行及科室安全。

2.脊柱外科臨床科需由具有處方權(quán)的醫(yī)師值班，藥劑科值班需由具有.四年以上調(diào)劑工作體會

的藥上及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。其他檢查科室需由經(jīng)醫(yī)院審批的X有簽發(fā)報告的人員

值班uJ

3.值班人員應(yīng)在其他人員下班前10分鐘至科室，接受科室其他人員交辦的工作。交接班時,

應(yīng)巡視科室和病房，了解科室情形和病房所有患者病情，特別是病重、當(dāng)日手術(shù)后的患者情

形，對危重患者應(yīng)做好床前交接。

4.臨床科值班醫(yī)師在其他醫(yī)師不在班時，負(fù)責(zé)患者和新入院患者的暫時醫(yī)療處置和科間急會

診，書寫新入院患者的首次病程記錄，嚴(yán)密觀察重危、手術(shù)后患者的病情變化，必要時做好

病程記錄；負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)護(hù)士的工作。

5.值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察本科患者的病情變化，按時完成各項(xiàng)治療和護(hù)理工作；負(fù)責(zé)接待新

入院患者；檢查、指導(dǎo)衛(wèi)生員（護(hù)理員）的工作。

6.值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班時間內(nèi)的科室、病區(qū)治理工作，遇有不能解決的問題和特別意外情

形，應(yīng)逐級向上請示報告，不得擅自作主，以免貽誤搶救及處理。

7.值班人員在下班前應(yīng)將新入、手術(shù)后及危重患者的病情和尚待處理的事項(xiàng)等值班情形認(rèn)真

填入“值班記錄”，做好交班準(zhǔn)備。

8.科室每天上午上班后利用“晨會”集體交接班，科主任主持，全體在班人員參加，值班人

員報告患者流動情形和新入院、重危、手術(shù)前后、特別檢查等患者的病情變化。交接班一樣

不超過15分鐘。重?；颊邞?yīng)進(jìn)行床頭交班，特別情形個別交班。對規(guī)定交接的麻醉藥品、

精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)面交清。

9.值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，不得擅自離開。確需離開崗位時，必須向科室領(lǐng)導(dǎo)報

告，并由科室領(lǐng)導(dǎo)指定人員代理。

10.值班人員（包括二線），必須在值班室留宿。如遇會診及床邊X線、B超檢查等特別情

形離開崗位時應(yīng)向有關(guān)人員交待去向。

11.值班醫(yī)師補(bǔ)休辦法按本院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

1.在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，主治醫(yī)

師對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。

2.醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難問題、醫(yī)療文件

書寫、質(zhì)量治理等方面。

3.在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級

醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個完整的診療體系。

4.下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者

做出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親

自查看患者即做出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不

執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更換或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。

下級醫(yī)師請示匯報及上級醫(yī)師指示應(yīng)在病歷中及時如實(shí)體現(xiàn)。

5.若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再向上

級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

檢診制度

L新入院患者，醫(yī)師應(yīng)及時進(jìn)行檢診，最遲不得超過I小時。檢診后給予必要的處置，并在

8小時內(nèi)書寫“首次病程記錄”。疑難、急危重癥患者，應(yīng)立刻檢診，并報告上級醫(yī)師，實(shí)

行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正（副）主任醫(yī)師和科主任共同檢診。

2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的影像、實(shí)驗(yàn)檢查，及時作出初步

診斷，下達(dá)醫(yī)囑。

3.重要臟器的穿刺或活檢、手術(shù)探查、復(fù)雜的內(nèi)窺鏡檢查和X線造影等特別檢查，應(yīng)嚴(yán)格

把握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并在做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。

4.男醫(yī)師檢查女性會陰部時，應(yīng)有第三者在場。

三級醫(yī)師查房制度

1.總論

三級醫(yī)師查房是醫(yī)院醫(yī)療治理工作中的一項(xiàng)極為嚴(yán)肅的科學(xué)制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量的

重要手段和保證。

三級醫(yī)師查房的目的和任務(wù)，在于及時了解、檢查和解決住院患者的疾病、心理與生

活情形，發(fā)覺問題，明確診斷，制定合理的治療、護(hù)理方案，監(jiān)督落實(shí)，提高療效；并結(jié)合

查房，介紹有關(guān)診療護(hù)理等方面的體會和學(xué)術(shù)進(jìn)展，進(jìn)行臨床教學(xué)以培養(yǎng)、提高醫(yī)護(hù)人員的

理論和技術(shù)水平。

三級醫(yī)師查房包括：住院醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、主任醫(yī)師查房。具體內(nèi)容分：

1.1晨間查房：由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三級醫(yī)師進(jìn)行。住院醫(yī)師每日查房至少2

次；主治醫(yī)師查房每周至少3次；主任醫(yī)師每周查房至少2次。節(jié)假日應(yīng)安排值班醫(yī)師或上

級醫(yī)師進(jìn)行查房。

L2下班前查房：由住院醫(yī)師進(jìn)行。

1.3夜班查房：由一線值班醫(yī)師進(jìn)行，重點(diǎn)患者由二線值班醫(yī)師與一線值班醫(yī)師共同進(jìn)行。

1.4暫時查房：由住院醫(yī)師進(jìn)行，必要時請主治醫(yī)師或主任醫(yī)師參加。

1.5急危重癥患者入院，應(yīng)在24小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房。

三級醫(yī)師查房時，所有參加查房的人員必須嚴(yán)肅認(rèn)真，衣帽整齊。態(tài)度和藹，熱情親

切，重視患者的思想活動，避免有害患者的語言和行動。不得交頭接耳、打鬧談笑、做與查

房內(nèi)容無關(guān)的事情。主查醫(yī)師原則上站于患者右側(cè)（特別情形除外），其他人員站在主查醫(yī)

師的對面或病床周圍。各級醫(yī)師在查房中均負(fù)有對下級醫(yī)師及實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行臨床教學(xué)

的責(zé)任，查房要有計(jì)劃性，定期定時，遇有特別情形或暫時任務(wù)不能查房者，應(yīng)請人代查或

擇期補(bǔ)查。

2.住院醫(yī)師查房制度

2.1住院醫(yī)師每日早晨交班后，應(yīng)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師對所管的全部患者逐一認(rèn)真進(jìn)行一次查房。

著重檢查重危、疑難、待診及新入院、手術(shù)前的患者，然后將檢查處置情形及時記錄在病歷

中。

2.2住院醫(yī)師查房前必須做好準(zhǔn)備工作，如簡要地批閱病歷，查看前一天所送檢的有關(guān)化驗(yàn)

報告單，了解患者夜間病情變化等，力爭對所查患者做到心中有數(shù)。

2.3住院醫(yī)師在查視新入院的患者時應(yīng)第一向患者作自我介紹，明確告知患者自己是其主管

醫(yī)師，并應(yīng)詳細(xì)了解病情，認(rèn)真進(jìn)行體檢，分析各項(xiàng)檢查和化驗(yàn)結(jié)果，提出診斷治療意見。

2.4住院醫(yī)師在查房中要征求患者對醫(yī)療、飲食和生活等方面的意見，了解患者的心理狀態(tài)，

注意醫(yī)療保護(hù)。要檢查醫(yī)囑執(zhí)行情形，并結(jié)合查房中所發(fā)覺患者的病情需要，更換醫(yī)囑或開

出新的醫(yī)囑。

2.5對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化，積極處理，及時記錄病程日志，并及時

向上級醫(yī)師請示匯報，必要時請上級醫(yī)師共同診治和搶救。

2.6住院醫(yī)師在每日下班前要對所管患者再一次進(jìn)行查房（檢查的重點(diǎn)患者同2.1條），并

查看送檢回報的各種化驗(yàn)及特別檢查報告單。對重危、急癥，有特別情形變化或需夜班處置

的觀察患者，應(yīng)和夜班值班醫(yī)師在床頭交班，交班內(nèi)容要記錄在醫(yī)生交班本上。

2.7擔(dān)任夜班值班的住院醫(yī)師應(yīng)對本病區(qū)的住院患者進(jìn)行一次夜班查房。對危重、急癥及其

他交班患者要重點(diǎn)檢查,并請二線值班主治醫(yī)師共同查視,根據(jù)病情抓住時機(jī)積極妥善處理。

對夜間所進(jìn)行的診治工作要做好病程記錄和交班工作。

3.主治醫(yī)師查房制度

3.1主治醫(yī)師對所管患者要負(fù)全面責(zé)任，每周進(jìn)行系統(tǒng)查房至少3次。特別對新入院、重危、

診斷未明、療效不佳的患者，進(jìn)行及時而重點(diǎn)檢查和處理,。

3.2主治醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好所查患者的各種有關(guān)診斷治療的資料，并提前向主

治醫(yī)師報告所查患者的情形，提出要解決的問題，以供主治醫(yī)師查房時參考。

3.3主治醫(yī)師查房時應(yīng)有住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。查房開始時，先由住院醫(yī)師將病歷及有

關(guān)資料交給主治醫(yī)師，然后簡要的報告病歷和有關(guān)檢查結(jié)果。

3.4主治醫(yī)師查房要認(rèn)真聽取下級醫(yī)師的報告，核實(shí)下級醫(yī)師書寫病史有無補(bǔ)充，體征有無

新發(fā)覺，明確診斷及診斷依據(jù)，進(jìn)行鑒別診斷分析，負(fù)責(zé)和確認(rèn)診療方案。對下級醫(yī)師提出

的問題應(yīng)明確回答，同時結(jié)合患者的診治實(shí)際進(jìn)行必要的理論闡述。對重點(diǎn)患者的病情變化

要及時向主任醫(yī)師匯報解決。對診斷不清或治療有困難的患者要及時請示主任醫(yī)師或提交主

任醫(yī)師查房解決。

3.5主治醫(yī)師查房要檢查病歷、醫(yī)囑、診斷、治療等情形，并糾正其中的不足與缺陷，修改

下級醫(yī)師的病歷，特別要檢查主任醫(yī)師查房意見的落實(shí)情形。

3.6主治醫(yī)師查房時要注意征求所管患者對治療、護(hù)理、生活等方面的意見，還要決定患者

的科內(nèi)會診及出院等問題，主治醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)真的指導(dǎo)，下級醫(yī)師應(yīng)虛心聽取上

級醫(yī)師的診療意見，并按病歷書寫要求及時記錄在病程日志中。

4.主任醫(yī)師查房制度

4.1主任醫(yī)師查房主要是解決疑難病例，審查對新入院、待診、重?；颊叩脑\斷和治療方案;

決定重大手術(shù)、特別檢查治療及轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題；聽取下級醫(yī)師、護(hù)士對治療護(hù)理的意見;

檢查醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量，抽查病歷，糾正治療及護(hù)理方面的錯誤和缺點(diǎn)，進(jìn)行必要的臨床教

學(xué)工作。

4.2主任醫(yī)師查房每周至少2次，要求全體病房醫(yī)師及護(hù)士長必須參加（包括下夜班的醫(yī)師）,

未經(jīng)答應(yīng)者不得缺席。

4.3主任醫(yī)師查房前1?2天，應(yīng)通知主查醫(yī)師要查患者的床號、姓名及簡要病情，以便主

查醫(yī)師事先查閱文獻(xiàn)及準(zhǔn)備教學(xué)內(nèi)容。住院醫(yī)師則應(yīng)將所查患者的有關(guān)資料（包括各種化驗(yàn)

報告單、CT及X光片等）準(zhǔn)備齊全，不得在查房需要時，出去查、找、借。

4.4查房時必須按時開始，參加查房的各級人員事先應(yīng)將工作安排好，不得在查房開始后暫

時離去或插入。

4.5查房開始時，由主任醫(yī)師帶頭進(jìn)入病房，隨后為主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、實(shí)習(xí)醫(yī)

師順序排列。要求參加查房的全體人員均進(jìn)入病房內(nèi)，不得站在走廊或門口。

4.6查房開始后，先由住院醫(yī)師將病歷及有關(guān)資料交與主任醫(yī)師，接著報告病歷、當(dāng)前病情

和需要解決的問題（要求背誦），主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充。主任醫(yī)師檢查病歷后要對患者進(jìn)行必

要的體檢、病情分析，結(jié)合病情向下級醫(yī)師提問，并提出對診斷、診療方案的補(bǔ)充或修改意

見，重點(diǎn)確認(rèn)危重、疑難病例的診療方案。主任醫(yī)師查房應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際介紹本專業(yè)領(lǐng)域的

最新進(jìn)展和動態(tài)。

4.7每次查房終止后，住院醫(yī)師應(yīng)及時將主任醫(yī)師查房意見按病歷書寫要求詳細(xì)如實(shí)地記載

于病程記錄中，以備查考，并迅速遵照執(zhí)行。

病歷書寫制度

1.基本要求：

1.1病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。

1.2病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門急診病歷及需要復(fù)寫的病歷可用藍(lán)或黑色圓

珠筆。

L3病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾

病名稱等可使用外文。

L4病歷書寫應(yīng)力求文字工整、字跡清楚、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順，不得采用刮、粘、涂等辦

法掩蓋或去除原先的字跡。

1.5實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院醫(yī)務(wù)人員的批閱修改并簽名。

進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)在接受其進(jìn)修的科室確認(rèn)其能夠勝任本專業(yè)工作，由醫(yī)務(wù)處醫(yī)箜部批準(zhǔn)后方可

書寫病歷。

1.6上級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，修改時應(yīng)用碳素或藍(lán)黑鋼筆，

注明修改日期并簽名及保持原記錄清楚、可辨。

1.7搶救急危患者而未能及時書寫病歷，應(yīng)在搶救終止后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。

1.8對手術(shù)、有創(chuàng)檢查，使用貴重藥品、貴重一次性物品等應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的

醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽字，患者因故不能簽字時，應(yīng)由其法定代理人、近親屬或關(guān)系

人簽字。因搶救危重者，其法定代理人、近親屬、關(guān)系人不能及時簽字時，應(yīng)上報醫(yī)務(wù)處醫(yī)

務(wù)部或總值班和諧解決。

1.9因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情形時，應(yīng)將有關(guān)情形通知患者法定代理人、近

親屬或關(guān)系人，并在病歷上記錄，并要求其簽字。

2.門、急診病歷書寫制度

2.1門、急診病歷要簡明扼要、及時完成。門、急診病歷首頁應(yīng)書寫患者姓名、性別、年齡、

出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目，門診手冊封面內(nèi)

容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等。

2.2初診病歷應(yīng)書寫就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征和必要的陰性體征

和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄應(yīng)書寫就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、

診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫，接診及每項(xiàng)診療處理時間均應(yīng)具體到分鐘，必須記錄體溫、呼吸、脈搏

和血壓等有關(guān)生命體征。

2.3請其他科會診，應(yīng)將要求會診目的及本科初步意見寫在病歷上，被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在

病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

2.4急診患者需住院治療時，無論其是否使用門、急診手冊，接診醫(yī)師均應(yīng)書寫門、急診病

歷。

2.5搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫急診觀察病

歷。留院觀察病歷應(yīng)有初診病歷記錄（門急診就診記錄），留觀病程記錄每24小時不得少于

二次，危、急、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見；48小時應(yīng)有病情小結(jié)；

被邀請急會診的科室醫(yī)師須有詳細(xì)的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄；交接班、轉(zhuǎn)科、

轉(zhuǎn)院時均應(yīng)有記錄；患者離開觀察室應(yīng)記錄去向。

3.住院病歷書寫制度

3.1住院患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師書寫住院志，分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24

小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次入院記錄應(yīng)在患者入院24

小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄均應(yīng)在患者出院或死亡24小

時內(nèi)完成。

3.2住院志包括的內(nèi)容：

3.2.1一樣情形：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記

錄日期、病史陳述者（并注明是否可靠）

3.2.2主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間。

3.2.3現(xiàn)病史：包括發(fā)病情形、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化的情形、相伴癥狀、診療經(jīng)過及

結(jié)果、生活起居、飲食等一樣情形的變化，與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾

病無密切關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情形，可在現(xiàn)病史后另起一行予以記錄。

3.2.4既往史：包括一樣狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥

物過敏史等。

3.2.5個人史、婚育史、家族史、女性患者月經(jīng)史。

3.2.6體格檢查：應(yīng)按系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征情形，

皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），

腹部（肝、脾），直腸肛門，外生殖器，脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。

3.2.7?？魄樾螒?yīng)根據(jù)需要記錄?？铺貏e情形。

3.2.8輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病有關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)寫明檢查日期，如

果在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查應(yīng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。

3.2.9經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情形，綜合分析后作出初步診斷，如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)主

次分明。

3.2.10書寫入院志的醫(yī)師簽全名。

3.3患者因同一種疾病再次（多次）入院，應(yīng)書寫再次（多次）入院記錄，要求及內(nèi)容基本

同入院記錄。其特別要求有：主訴應(yīng)記錄患者本次入院的主要癥狀及連續(xù)時間；現(xiàn)病史中應(yīng)

第一對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

3.4患者入院不足24小時出院的，應(yīng)書寫24小時入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、

年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情形、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情形、出

院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

3.5患者入院不足24小時內(nèi)死亡的，應(yīng)書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、

性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情形、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)

過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

3.6病程記錄的要求：

3.6.1首程應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診

斷、診療計(jì)劃等。診斷依據(jù)與鑒別診斷一樣先討論最明確的疾病，提出診斷依據(jù)，用分析及

推理的方法，講出擬訂的理由，然后按診斷可能性大小進(jìn)行肯定和排除。如患者二種以上疾

病則按主次先討論主要疾病，后討論次要的，依次再寫并發(fā)癥及伴發(fā)病。對于難以診斷或待

診的病例則需將可能的診斷一一列舉，后再根據(jù)可能性大小進(jìn)行一一排除，留下可能性較大

的診斷，在擬診和排除診斷時，需提出所應(yīng)做的關(guān)鍵性實(shí)驗(yàn)室檢查及特別檢查。診療計(jì)劃避

免寫“完成病歷書寫”、“完善常規(guī)檢查”、“請示上級醫(yī)師”、“對癥治療”等。

3.6.2病程記錄可由住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，書寫病程記錄時應(yīng)第一標(biāo)明記

錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少一次，記

錄時間應(yīng)具體到分鐘，對病重患者至少2天記錄一次病程，對穩(wěn)固的患者至少3天記錄一次,

對病情穩(wěn)固的慢性患者至少5天記錄一次，對于初入院和手術(shù)后患者，應(yīng)連續(xù)3天嚴(yán)密觀察

病情變化并記錄病程。要有出院前一天的病程記錄，內(nèi)容包括病情變化情形及上級醫(yī)師是否

同意出院的意見。

3.6.3上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)體現(xiàn)出上級醫(yī)師查房時對患者的病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治

療措施、療效的分析及下一步治療意見。上級醫(yī)師應(yīng)查證上述記錄，提出同意或修改意見并

簽字。主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時內(nèi)完成。危重患者入院后應(yīng)于24小時內(nèi)

完成三級查房并記錄。書寫病歷的醫(yī)師應(yīng)在書寫上級醫(yī)師查房記錄時注明上級醫(yī)師的姓名、

職稱并劃線標(biāo)明查房，主治醫(yī)師查房用藍(lán)筆劃一條底部線，主任（副主任）醫(yī)師用紅筆劃一

條底部線。

3.6.4疑難病例討論的內(nèi)容包括日期、主持人及參加人姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見等。

3.6.5凡經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時均需由交（接）班醫(yī)師書寫交（接）班記錄，對患者病情及診

療情形進(jìn)行簡要的總結(jié)記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班醫(yī)師應(yīng)在接班

后24小時內(nèi)書寫接班記錄。

3.6.6住院期間轉(zhuǎn)科時，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)出記錄及轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出

科室前書寫完成（緊急情形除外），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成，

轉(zhuǎn)科記錄包括入院、轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情形、入院診

斷、診療經(jīng)過、目前情形、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

3.6.7患者住院時間較長，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)每月書寫階段小結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情形、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情形、目前診斷、診

療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

3.6.8患者病情危重采取相關(guān)檢查搶救措施時，應(yīng)書寫搶救記錄，內(nèi)容包括病情變化情形、

搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱，記錄搶救時間應(yīng)記錄到分鐘。

3.6.9患者在住院期間需他科或外院協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師及會診醫(yī)師書寫會診記

錄。內(nèi)容包括申請記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)簡明書寫患者病情及診療情形，申

請會診的目的和理由，申請醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)書寫會診意見、會診醫(yī)師所在科室

（單位）名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名。

3.6.10患者需手術(shù)治療時，經(jīng)治醫(yī)師術(shù)前應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)，對患者病情進(jìn)行總結(jié)，內(nèi)容包

括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬行手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方法、注意事項(xiàng)等。

3.6.11擬行手術(shù)治療的患者如病情危重或手術(shù)難度較大，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論

記錄，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情形、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能顯現(xiàn)的意外及顯現(xiàn)意外的防范措

施，參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論日期、記錄者簽名等。

3.6.12麻醉實(shí)施過程中，麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫麻醉記錄單，不得缺項(xiàng)。

3.6.13手術(shù)終止后24小時內(nèi)，術(shù)者應(yīng)完成手術(shù)記錄，特別情形下手術(shù)記錄可由第一助手書

寫，但術(shù)者應(yīng)檢查并簽名，具體內(nèi)容包括一樣項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病床位號、病

案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)

過、術(shù)中顯現(xiàn)的情形及處理等。

3.6.14術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師即時完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方

法、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后密切觀察

患者的病情變化，連續(xù)三天書寫病程記錄。

3.6.15有創(chuàng)操作（診斷、治療）如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等措施實(shí)施

后應(yīng)書寫詳細(xì)記錄，包括施術(shù)前的準(zhǔn)備、與患者談話并簽字、施術(shù)過程、術(shù)中發(fā)覺、術(shù)中術(shù)

后患者的感覺有無不良反應(yīng)、生命體征的變化、術(shù)中是否采集了標(biāo)本、是否送檢等。

4.患者出院前24小時內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)書寫出院記錄（小結(jié)），對患者此次住院診療情形進(jìn)行

總結(jié)，內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情形、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院

情形、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。特別原因延至出院后24小時內(nèi)完成以上出院記錄

5.住院患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)書寫完成死亡記錄。內(nèi)容包括入院

日期、死亡時間、入院情形、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情變化、搶救經(jīng)過）、死亡

原因、死亡診斷等，記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘。

6.住院患者死亡后7日內(nèi)應(yīng)進(jìn)行死亡病例分析、討論，并書寫完成死亡病例討論記錄，內(nèi)容

包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

7.醫(yī)囑書寫執(zhí)行醫(yī)囑制度。

醫(yī)囑制度

1.醫(yī)囑分類

1.1長期醫(yī)囑：有效時間超過24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效，長期醫(yī)囑應(yīng)分別

轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上（服藥單、治療單、注射單、飲食單等），如轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院、死亡，其

醫(yī)囑則自動停止。

1.2暫時醫(yī)囑：有效期在24小時以內(nèi)，指定執(zhí)行的暫時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格按指定時間內(nèi)執(zhí)行。

1.3暫時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則自動失效。

1.4長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時間在24小時以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后方失效，

每次執(zhí)行后應(yīng)在暫時醫(yī)囑內(nèi)做記錄。

2.醫(yī)囑下達(dá)

2.1凡用于患者的各類藥品和各項(xiàng)檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑,每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容。

2.2醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)由具有處方權(quán)的醫(yī)師根據(jù)專科特點(diǎn)及病情變化按時下達(dá)，

一樣應(yīng)在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢。

2.3醫(yī)囑要求用藍(lán)色、藍(lán)黑鋼筆或簽字筆書寫，層次分明，內(nèi)容準(zhǔn)確清楚，字體端正。應(yīng)用

國際通用縮寫符號。

2.4醫(yī)囑單上的項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，日期用對角線表示，如16/5；時間應(yīng)具體準(zhǔn)確到分鐘。

醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格；用量、用法應(yīng)上下對齊。一行不夠另起一行時，前面應(yīng)

空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行，并簽全名。同一患者若有數(shù)條醫(yī)

囑，且時間相同，只需在第一行及最后一行寫明時間，采用封頭、封尾簽名，中間可用“

表示。

2.5時間的寫法，應(yīng)以24小時為計(jì)，午夜12時后為次日，如12時5分應(yīng)寫為0：05。

2.6開具醫(yī)囑要使用規(guī)范的藥品化學(xué)名或商品名，不得用化學(xué)元素符號代替；鑒于輸液較多，

下列大液體可簡寫：10%G.S（10%葡萄糖注射液）、5%G.S（5%葡萄糖注射液）、0.9%N.S（0.9%

氯化納注射液）、5%G.N.S（5%葡萄糖氯化納注射液）。有劑量的藥品要準(zhǔn)確注明濃度、劑量，

無劑量的藥品要規(guī)范使用“片”、“丸”、“袋”等。自帶或外購藥注明：（自備）。

2.7用法及用藥次數(shù)，可用拉丁文縮寫或漢字表示。各種注射方法可簡寫成：皮下注射為

“i.h”或“皮下”，皮內(nèi)注射為“i.d”或“皮內(nèi)”，肌肉注射為“i.m”或“肌注”，靜

脈注射為“i.v”或靜注，靜脈輸液為“i.vdrop”或靜滴。用藥次數(shù)每日3次可寫成tid

或3/d,每4小時可寫成q4h。

2.8醫(yī)囑不得涂改，需要更換或撤銷醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水在醫(yī)囑第二字上重疊標(biāo)注

“取消”字樣，并簽名。

2.9停止長期醫(yī)囑時應(yīng)由醫(yī)師在停止欄內(nèi)按項(xiàng)注明日期和時間，并簽名。

2.10兩種以上藥物組成的醫(yī)囑，如停止其中一項(xiàng)時，應(yīng)停該項(xiàng)全部醫(yī)囑后，再書寫新醫(yī)囑。

2.11患者手術(shù)或產(chǎn)婦分娩后應(yīng)當(dāng)停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新下達(dá)術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。轉(zhuǎn)科醫(yī)

囑應(yīng)按新入院處理重新下達(dá)醫(yī)囑。長期醫(yī)囑超過3頁或不便查對、執(zhí)行時，應(yīng)由醫(yī)師重整醫(yī)

囑，重整醫(yī)囑應(yīng)保留有效的長期醫(yī)囑及醫(yī)囑的起始日期和時間。手術(shù)（分娩）、轉(zhuǎn)科、重整

醫(yī)囑時應(yīng)在原最后一項(xiàng)醫(yī)囑下劃一紅色橫線（表示紅線以上醫(yī)囑全部作廢），橫線以下如有

空欄用紅筆從左上至右下頂格劃一斜線。另起頁在醫(yī)囑欄內(nèi)用藍(lán)鋼筆寫“術(shù)后（產(chǎn)后）醫(yī)囑”、

“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”等字樣，在日期時間欄寫明當(dāng)天日期和時間。

2.12醫(yī)囑中禁止相同作用機(jī)理多種藥品同時使用，毒、麻、精神藥品按相應(yīng)治理制度執(zhí)行。

2.13醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，禁止不見患者就下醫(yī)囑；醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無

誤后交護(hù)士執(zhí)行；醫(yī)囑變更及暫時醫(yī)囑必須及時向護(hù)理人員交待清楚；下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)及時在

病程上記錄下達(dá)或變更醫(yī)囑的理由，并及時向患者說明溝通。

3.醫(yī)囑執(zhí)行

3.1主班護(hù)士按醫(yī)囑單進(jìn)行處理，分別建立或撤消各項(xiàng)執(zhí)行單（卡），通知治療班執(zhí)行。及

時錄入護(hù)士工作站，并打印領(lǐng)藥清單交送藥房，

3.2醫(yī)囑要按時執(zhí)行，對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行；執(zhí)行口服藥長期醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)

在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、發(fā)藥時間、執(zhí)行護(hù)士簽名：執(zhí)行注射等其他長期醫(yī)囑時,

應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士。后在執(zhí)行時間欄內(nèi)注明時間

并簽全名。

3.3藥物試敏者，由護(hù)士執(zhí)行后填寫結(jié)果，陽性者用紅鋼筆記作“陽性”，陰性者用藍(lán)色或

藍(lán)黑鋼筆作記“陰性”。

3.4內(nèi)服藥按時按次送給，視患者服下后再離去。

3.5需要下一班護(hù)士執(zhí)行的暫時醫(yī)囑應(yīng)交待清楚，并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。

3.6護(hù)士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次，每班、每次

查對后應(yīng)簽名。

3.7一樣情形下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)

復(fù)誦一遍，經(jīng)治醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。搶救終止后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑及執(zhí)行時間并簽名。

3.8一樣情形下，無醫(yī)囑護(hù)士不得對患者作對癥處理，如在搶救危重患者的緊急情形下，護(hù)

士可針對病情暫時給予必要的處置，并及時向醫(yī)師報告，據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

4.本制度未盡事宜，應(yīng)由主任、護(hù)士長報醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和諧處理。

處方權(quán)的審批與治理制度

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方治理辦法》的規(guī)定，必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，經(jīng)注冊后并從事臨床

工作的醫(yī)師才具有藥品處方資格。

1.正式處方權(quán)：

1.1本院已注冊、從事臨床醫(yī)療工作的正式醫(yī)師0

1.2應(yīng)屆醫(yī)療專業(yè)畢業(yè)生，獲得執(zhí)業(yè)資格并注冊，可申請?zhí)幏綑?quán)。

L3新調(diào)入人員，根據(jù)其原技術(shù)職稱給可予相應(yīng)處方權(quán)。

2.暫時處方權(quán)：

2.1來院進(jìn)修醫(yī)師，至少進(jìn)修三個月以上，經(jīng)進(jìn)修科室主任同意并申請，醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部審核

符合條件者后給予。

2.2返聘或外聘臨床醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部審核確認(rèn)資格，符合條件者后給予。

3.毒麻藥品特別處方權(quán)：

本院主治醫(yī)師以上，經(jīng)醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部正式申報,衛(wèi)生局批準(zhǔn)，取得毒麻藥品處方資格，

并在本院醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部、藥劑科備案者。急救時，值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射

劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。

4.處方權(quán)治理：

4.1凡符合條件申請?zhí)幏秸?，需由科室主任同意并提出申請，報醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部審批。

4.2凡經(jīng)醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)具有處方權(quán)者,均需建立處方權(quán)簽字留樣登記卡，醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部

建檔備存，并轉(zhuǎn)藥劑科、檢驗(yàn)科、功能檢查科、放射科留存。

4.3處方權(quán)醫(yī)師的簽字留樣，必須正規(guī)書寫，能正常辨認(rèn)。

4.4凡因工作調(diào)動，離、退休、返聘或進(jìn)修期滿等各種原因離院，辦理離院手續(xù)時醫(yī)務(wù)處醫(yī)

務(wù)部均應(yīng)注銷處方權(quán),并通知相關(guān)科室。

4.5無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用人員、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不享受處方權(quán)，

須在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開具處方，經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查并簽字后方為有效。

4.6處方必須由醫(yī)師本人書寫，醫(yī)師不得事先在處方上簽字后，交給無處方權(quán)者及下級醫(yī)師；

任何人不得模擬醫(yī)師在處方上簽字；各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。

4.7藥劑師有權(quán)監(jiān)督臨床醫(yī)師合理用藥，對違反規(guī)定、亂開處方、濫用藥品者，藥師有權(quán)拒

絕調(diào)配，情形嚴(yán)重者應(yīng)報告醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部。藥劑師無修改處方權(quán)，無論是處方中的任何差錯

和疏漏，都必須經(jīng)醫(yī)師修改：如缺藥，建議代用品，也必須經(jīng)醫(yī)師重開處方，或修改簽字后

方可調(diào)配。

4.8中藥處方權(quán)（中成藥除外）：除中醫(yī)專業(yè)及經(jīng)中醫(yī)培訓(xùn)的西醫(yī)人員按規(guī)定審批享有中藥

處方權(quán)外，其余人員均不得開中藥處方。

處方制度

1.醫(yī)師處方權(quán)由科主任審核提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，登記備案，并將本人簽字及簽字章

留樣于藥劑科。

醫(yī)院正式職工，經(jīng)醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)來院的進(jìn)修醫(yī)師,方可行使處方權(quán)，實(shí)習(xí)醫(yī)師及來

院見習(xí)醫(yī)師的處方須經(jīng)上級醫(yī)師簽字后方有效。

因工作調(diào)離（包括本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師）或其他原因取消處方權(quán)者，應(yīng)及時通知藥劑

科注銷簽字。

2.處方應(yīng)用鋼筆、碳素筆，或圓珠筆書寫，要求字跡清楚，一律采用中文書寫。處方內(nèi)容應(yīng)

包括門診病歷號或住院號，年、月、日，科別，患者姓名，性別，年齡（不能寫成人），診

斷，藥品名稱，劑型，規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字（或印章）及收費(fèi)印章，配方人，

核對發(fā)藥人簽字等。

處方開出后，各項(xiàng)目均不得涂改，如需修改，修改處須有醫(yī)師簽字，已涂改而無醫(yī)師

簽字的處方為作廢處方，藥劑人員不予調(diào)配。

藥劑科人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師修改后配制。

3.處方應(yīng)使用商品名或通用名，不可隨意簡化藥名，急診處方應(yīng)蓋有“急診”圖章，可優(yōu)先

劃價取藥。

4.藥品劑量、數(shù)量用法定計(jì)量單位和阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。單位用克（g）、毫克（mg）,毫升（ml）、

國際單位（IU）表示；片、丸、膠囊以片、丸、粒為單位，標(biāo)明劑量；口服液、注射液以瓶、

支為單位，標(biāo)明數(shù)量；沖劑以最小劑量袋為單位。

5.醫(yī)院處方有不同顏色，醫(yī)師按其不同用途，分別使用。處方開藥量，急診處方一樣不超過

3天，門診以一周為限，對某些慢性疾病或者特別情形，可酌情延長，用藥須在病歷上記錄。

6.開麻醉藥品應(yīng)使用專用處方。處方須寫明患者姓名，年齡，日期，門診號（病歷號），病

情及診斷，并有麻醉藥處方權(quán)的醫(yī)師簽字。每張?zhí)幏接昧浚鹤⑸鋭┮粯硬怀^一日常用量，

片劑、酊劑、糖漿等不超過三日常用量，連續(xù)使用不得超過七天。處方書寫應(yīng)完整，使用鋼

筆或碳素筆，簽全名以資核查。配方嚴(yán)格實(shí)行核對雙簽名。臨床確診的晚期癌癥患者，確需

麻醉藥品止痛者，應(yīng)按藥品治理制度中有關(guān)麻醉品的規(guī)定執(zhí)行。

毒、精神藥品每次處方不得超過一日極量，限劇藥不得超過兩日極量。

7.醫(yī)保患者書寫醫(yī)保專用處方，按醫(yī)保規(guī)定，急性病不超過三日量，慢性病不超過七日量，

行動不便的可開兩周量，離退休人員患醫(yī)保規(guī)定的十種病可開不超過一個月量。每張?zhí)幏剿?/p>

品種類西藥不超過六種，中成藥不超過三種。出院帶藥不超過兩周量，西藥不超過六種，中

成藥不超過三種。

8.處方所開藥品數(shù)量應(yīng)盡量符合市售藥品最小包裝。

9.處方原則上當(dāng)日有效，特別情形不超過三日。超過期限者，須由醫(yī)師同意，改簽日期并簽

名后，藥劑師方可調(diào)配。

10.藥品及制劑名稱，使用劑量，應(yīng)以藥品說明書為準(zhǔn)，如超過說明書劑量時，醫(yī)師須在劑

量旁重加簽名方可調(diào)配。

11.要合理用藥，避免重復(fù)用藥，注意配伍禁忌。西藥一張?zhí)幏阶疃嗖怀^六種。醫(yī)師開具

處方讓患者外購時，須經(jīng)門診辦公室審核蓋章，

12.藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)、合理用藥，對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情形，藥劑

科有權(quán)拒絕調(diào)配。

13.藥劑科建立錯誤處方登記制度，對處方中的配伍禁忌，用法用量錯誤，計(jì)價錯誤等進(jìn)行

登記，定期上報職能部門。

各種檢查申請單'報告單書寫制度

1.各種檢查申請單（如攝片、透視、心電圖、腦電圖、超聲波、病理檢查、內(nèi)窺鏡、CT等）

必須由具有正式處方權(quán)的臨床醫(yī)師開具（見習(xí)及進(jìn)修生須由指導(dǎo)醫(yī)師簽名）.

2.申請醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握各種檢查的指征。

3.各種檢查申請單一律用藍(lán)黑色鋼筆（或藍(lán)色圓珠筆）書寫。注明申請科室、患者病案號、

醫(yī)師簽全名，要求字跡清楚，嚴(yán)禁涂改。

4.申請單要求逐項(xiàng)填寫完整，為特別診斷分析提供必要的臨床依據(jù)，特別是：

4.1涉及病情的簡要病史；

4.2陽性查體結(jié)果；

4.3必要的化驗(yàn)及其它檢查結(jié)果；

4.4疾病的初步診斷；

5.各醫(yī)技科室的醫(yī)師在填寫報告單時，應(yīng)按書寫規(guī)范將影像所見做準(zhǔn)確、科學(xué)、全面描述并

結(jié)合臨床做出影像及圖形診斷。報告單的書寫字跡清楚、工整、簡練、不得涂改。

6.醫(yī)技科室發(fā)出的報告單結(jié)果應(yīng)系統(tǒng)全面地登記，登記資料應(yīng)予完好儲存。

7.凡不符合要求的申請單，醫(yī)技科室有權(quán)退回臨床科室重新填寫，但應(yīng)避免引起醫(yī)患糾紛。

對不符合要求的報告單，臨床科室有權(quán)進(jìn)一步要求醫(yī)技科室予以完善。

醫(yī)療查對制度

1.手術(shù)患者查對制度

1.1術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對科別、患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位

（左、右），配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。

1.2操作前術(shù)者重新應(yīng)核實(shí)一次，并認(rèn)真查對病歷資料（CT、X光片等）。器械護(hù)士查對無崩

包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全°

1.3凡體腔或深部組織手術(shù)，縫合前應(yīng)清點(diǎn)核對紗墊、紗布、紗（棉）球、縫針、線軸數(shù)、

器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。術(shù)畢，再清點(diǎn)復(fù)核1次。

1.4手術(shù)取下標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱后，再填寫病

理檢驗(yàn)單送檢，并及時登記。

1.5手術(shù)時用藥與輸液應(yīng)按《服藥、注射、輸液查對制度》要求進(jìn)行查對。麻醉藥品、精神

藥品、醫(yī)療用毒性藥品需經(jīng)2人查對無誤后，方可使用。

在調(diào)配處方和核查發(fā)藥時，強(qiáng)調(diào)做到“四查十對”:

2.1查處方：對科別、對姓名、對年齡0

2.2查藥品：對藥品規(guī)格、對數(shù)量、對標(biāo)簽°

2.3查配伍禁忌：對藥品性質(zhì)、對用法'用量0

2.4查用藥合理性：對臨床診斷。

3.1進(jìn)行血型鑒定和交叉配合試驗(yàn)，2人工作時應(yīng)“雙查雙簽1人工祚時應(yīng)做正反定型。

3.2發(fā)血時，應(yīng)當(dāng)與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試3僉結(jié)果、

血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量、血量、血類，雙方簽字方可取走。

3.3發(fā)血后，受血者的血標(biāo)本應(yīng)保留24-小時備查°

4.1采取標(biāo)本時：查對科別、床號、姓名、性別、檢臉目的。

4.2接收標(biāo)本時要三查對：查對化臉單填寫是否齊全:查對化驗(yàn)單與標(biāo)本上的姓名,科別、

項(xiàng)目、聯(lián)號是否一致；查對標(biāo)本的量與質(zhì)是否符合耍求。

4.3檢臉時：查對試劑、檢查項(xiàng)目。

4.4檢臉后，查對檢臉目的'結(jié)果。

4.5填局報告時要三對：對檢驗(yàn)項(xiàng)目是否相符、有無遺漏；對結(jié)果是否寫錯：對結(jié)果與診斷

是否相符。

4.6顯現(xiàn)非常檢案結(jié)果時三要：要復(fù)查；要請教別人;要聯(lián)系臨床”

4.7審核、分發(fā)報告時三注意：注意檢驗(yàn)報告單整潔、清楚；注意除急診報告外，均必須第

二者