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工傷認(rèn)定申請(qǐng)證人證言模板一、基本信息a.證人姓名：b.性別：c.年齡：d.身份證號(hào)碼：e.聯(lián)系方式：f.與申請(qǐng)人關(guān)系：二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)a.事故發(fā)生時(shí)間：①具體年月日②具體時(shí)間③事故發(fā)生地點(diǎn)④事故發(fā)生時(shí)的天氣狀況b.事故發(fā)生原因：①申請(qǐng)人工作職責(zé)②事故發(fā)生前申請(qǐng)人是否接受過(guò)相關(guān)安全培訓(xùn)③事故發(fā)生時(shí)申請(qǐng)人是否在執(zhí)行工作任務(wù)④事故發(fā)生時(shí)是否存在其他人員或設(shè)備故障c.事故發(fā)生過(guò)程：①申請(qǐng)人如何開(kāi)始工作②申請(qǐng)人是否意識(shí)到潛在的危險(xiǎn)③事故發(fā)生時(shí)申請(qǐng)人是否采取了任何預(yù)防措施④事故發(fā)生時(shí)申請(qǐng)人是否受到其他人員或設(shè)備的干擾三、事故后果a.申請(qǐng)人受傷情況：①受傷部位②受傷程度③傷情診斷結(jié)果④傷情治療情況b.申請(qǐng)人工作能力影響：①申請(qǐng)人是否能夠繼續(xù)從事原工作②申請(qǐng)人是否需要調(diào)整工作崗位③申請(qǐng)人是否需要接受進(jìn)一步的治療或康復(fù)④申請(qǐng)人是否需要長(zhǎng)期休養(yǎng)c.申請(qǐng)人生活影響：①申請(qǐng)人生活自理能力是否受到影響②申請(qǐng)人家庭生活是否受到影響③申請(qǐng)人心理狀態(tài)是否受到影響④申請(qǐng)人社會(huì)交往是否受到影響四、證人陳述a.證人是否親眼目睹事故發(fā)生：①證人所在位置②證人觀(guān)察角度③證人觀(guān)察時(shí)間④證人是否記錄了事故發(fā)生的相關(guān)情況b.證人是否了解事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)情況：①證人是否了解申請(qǐng)人工作職責(zé)②證人是否了解工作場(chǎng)所的安全規(guī)定③證人是否了解事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境④證人是否了解事故發(fā)生時(shí)的其他人員或設(shè)備情況c.證人是否了解申請(qǐng)人在事故發(fā)生前的行為：①申請(qǐng)人是否遵守工作規(guī)定②申請(qǐng)人是否按照操作規(guī)程進(jìn)行工作③申請(qǐng)人是否在事故發(fā)生前進(jìn)行過(guò)安全檢查④申請(qǐng)人是否在事

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