工傷認(rèn)定書模板

工傷認(rèn)定書模板第一條：基本信息a.工傷認(rèn)定編號(hào)①工傷認(rèn)定編號(hào)：按照當(dāng)?shù)毓J(rèn)定部門規(guī)定的格式和規(guī)則編制。②編制日期：填寫工傷認(rèn)定書編制的具體日期。③工傷認(rèn)定部門：填寫負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定的部門名稱。b.申請(qǐng)人信息①申請(qǐng)人姓名：填寫申請(qǐng)工傷認(rèn)定的個(gè)人姓名。②性別：填寫申請(qǐng)人的性別。③出生日期：填寫申請(qǐng)人的出生日期。④身份證號(hào)碼：填寫申請(qǐng)人的身份證號(hào)碼。c.受傷者信息①受傷者姓名：填寫受傷事故中受傷者的姓名。②性別：填寫受傷者的性別。③出生日期：填寫受傷者的出生日期。④身份證號(hào)碼：填寫受傷者的身份證號(hào)碼。第二條：事故經(jīng)過a.事故發(fā)生時(shí)間①事故發(fā)生日期：填寫事故發(fā)生的具體日期。②事故發(fā)生時(shí)間：填寫事故發(fā)生的具體時(shí)間。b.事故發(fā)生地點(diǎn)①事故發(fā)生單位：填寫事故發(fā)生的單位名稱。②事故發(fā)生地點(diǎn)：填寫事故發(fā)生的具體地點(diǎn)。c.事故經(jīng)過描述①事故發(fā)生原因：詳細(xì)描述事故發(fā)生的原因。②事故發(fā)生過程：詳細(xì)描述事故發(fā)生的經(jīng)過。③受傷者當(dāng)時(shí)狀態(tài)：描述受傷者在事故發(fā)生時(shí)的狀態(tài)。④事故發(fā)生后處理：描述事故發(fā)生后采取的處理措施。第三條：醫(yī)療救治情況a.醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)①醫(yī)療救治單位：填寫提供醫(yī)療救治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。②醫(yī)療救治地點(diǎn)：填寫提供醫(yī)療救治的具體地點(diǎn)。b.醫(yī)療救治過程①診斷結(jié)果：填寫受傷者的診斷結(jié)果。②治療方案：填寫受傷者的治療方案。③治療費(fèi)用：填寫受傷者治療過程中的費(fèi)用情況。④治療期限：填寫受傷者治療所需的時(shí)間期限。c.醫(yī)療鑒定情況①鑒定機(jī)構(gòu)：填寫進(jìn)行醫(yī)療鑒定的機(jī)構(gòu)名稱。②鑒定時(shí)間：填寫進(jìn)行醫(yī)療鑒定的具體時(shí)間。③鑒定結(jié)論：填寫醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論。④鑒定依據(jù)：填寫醫(yī)療鑒定結(jié)論的依據(jù)。第四條：工傷認(rèn)定結(jié)論a.工傷認(rèn)定結(jié)果①工傷認(rèn)定結(jié)論：根據(jù)事故經(jīng)過、醫(yī)療救治情況和醫(yī)療鑒定結(jié)論，填寫工傷認(rèn)定結(jié)果。②結(jié)論依據(jù)：簡(jiǎn)要說明工傷認(rèn)定結(jié)論的依據(jù)。b.工傷等級(jí)①工傷等級(jí)：根據(jù)工傷認(rèn)定結(jié)果，填寫受傷者的工傷等級(jí)。②等級(jí)依據(jù)：簡(jiǎn)要說明工傷等級(jí)的依據(jù)。c.工傷待遇①工傷待遇：根據(jù)工傷等級(jí)，填寫受傷者應(yīng)享受的工傷待遇。②待遇依據(jù)：簡(jiǎn)要說明工傷待遇的依據(jù)。第五條：其他事項(xiàng)a.申請(qǐng)人承諾①申請(qǐng)人承諾：申請(qǐng)人承諾所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。②承諾日期：填寫申請(qǐng)人承諾的具體