工傷司法鑒定委托書(shū)

工傷司法鑒定委托書(shū)第一條鑒定事項(xiàng)a.鑒定目的①明確工傷事故的性質(zhì)和程度②為工傷賠償提供依據(jù)③為勞動(dòng)者提供法律援助b.鑒定范圍①工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因②受傷部位及損傷程度③工傷事故與勞動(dòng)關(guān)系的關(guān)聯(lián)性c.鑒定要求①鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相關(guān)資質(zhì)和條件②鑒定人員應(yīng)具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能③鑒定過(guò)程應(yīng)遵循公正、客觀、科學(xué)的原則第二條受委托人信息a.受委托人名稱(chēng)①鑒定機(jī)構(gòu)全稱(chēng)②鑒定機(jī)構(gòu)性質(zhì)b.受委托人地址①鑒定機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址②郵政編碼c.受委托人聯(lián)系方式①聯(lián)系人姓名②聯(lián)系電話③電子郵箱第三條委托人信息a.委托人名稱(chēng)①受傷勞動(dòng)者姓名②受傷勞動(dòng)者所屬單位名稱(chēng)b.委托人地址①受傷勞動(dòng)者家庭住址②受傷勞動(dòng)者所屬單位地址c.委托人聯(lián)系方式①聯(lián)系人姓名②聯(lián)系電話③電子郵箱第四條工傷事故基本情況a.事故發(fā)生時(shí)間①年月日②時(shí)分b.事故發(fā)生地點(diǎn)①具體單位名稱(chēng)②詳細(xì)地址c.事故原因①直接原因②間接原因③相關(guān)因素第五條受傷勞動(dòng)者基本信息a.姓名①受傷勞動(dòng)者姓名②受傷勞動(dòng)者身份證號(hào)碼b.性別①男②女c.年齡①出生年月日②年齡d.工作單位及崗位①受傷勞動(dòng)者所屬單位名稱(chēng)②受傷勞動(dòng)者崗位第六條受傷部位及損傷程度a.受傷部位①受傷部位名稱(chēng)②受傷部位編號(hào)b.損傷程度①輕傷②中度傷③重傷④極重傷c.損傷原因①直接原因②間接原因③相關(guān)因素d.損傷后果①功能障礙②疼痛程度③生活自理能力影響第七條鑒定所需材料a.工傷事故報(bào)告①事故發(fā)生單位出具的事故報(bào)告②事故調(diào)查報(bào)告b.受傷勞動(dòng)者病歷資料①受傷勞動(dòng)者住院病歷②門(mén)診病歷③檢查報(bào)告c.相關(guān)證人證言①事故現(xiàn)場(chǎng)證人證言②同事證言③其他相關(guān)證人證言d.其他相關(guān)材料①勞動(dòng)合同②工作崗位說(shuō)明書(shū)③安全生產(chǎn)規(guī)章制度第八條鑒定程序a.鑒定機(jī)構(gòu)收到委托書(shū)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核①審核委托書(shū)內(nèi)容是否完整②審核委托人信息是否真實(shí)③審核鑒定事項(xiàng)是否符合鑒定范圍b.鑒定機(jī)構(gòu)確定鑒定人員，并通知委托人①確定鑒定人員專(zhuān)業(yè)背景和資質(zhì)②通知委托人鑒定人員名單c.鑒定人員對(duì)受傷勞動(dòng)者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和檢查①現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查②檢查受傷部位及損傷程度d.鑒定人員根據(jù)調(diào)查和檢查結(jié)果，出具鑒定意見(jiàn)書(shū)①鑒定意見(jiàn)書(shū)內(nèi)容應(yīng)包括鑒定依據(jù)、鑒定結(jié)論、鑒定建議等②鑒定意見(jiàn)書(shū)應(yīng)加蓋鑒定機(jī)構(gòu)公章第九條鑒定費(fèi)用及支付方式a.鑒定費(fèi)用①鑒定機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)②鑒定費(fèi)用總額b.支付方式①預(yù)付鑒定費(fèi)用②鑒定完成后支付鑒定費(fèi)用c.退費(fèi)規(guī)定①鑒定過(guò)程中因故終止鑒定，退還已收取的鑒定費(fèi)用②鑒定完成后，如鑒定意見(jiàn)書(shū)不符合委托人要求，退還已收取的鑒定費(fèi)用第十條鑒定期限a.鑒定期限①鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到委托書(shū)后30個(gè)工作日內(nèi)完成鑒定②如遇特殊情況，鑒定期限可適當(dāng)延長(zhǎng)b.鑒定結(jié)果通知①鑒定完成后，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將鑒定意見(jiàn)書(shū)送達(dá)委托人②鑒定意見(jiàn)書(shū)送達(dá)方式：郵寄、送達(dá)或電子送達(dá)第十一條爭(zhēng)議解決a.如委托人對(duì)鑒定意見(jiàn)書(shū)有異議，可在收到鑒定意見(jiàn)書(shū)之日起15個(gè)工作日內(nèi)向鑒定機(jī)構(gòu)提出書(shū)面異議①異議內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)鑒定意見(jiàn)書(shū)的具體異議②異議書(shū)應(yīng)加蓋委托人公章b.鑒定機(jī)構(gòu)收到異議后，應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)核①?gòu)?fù)核鑒定意見(jiàn)書(shū)內(nèi)容②復(fù)核鑒定過(guò)程c.復(fù)核結(jié)果通知①?gòu)?fù)核完成后，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將復(fù)核結(jié)果通知委托人②復(fù)核結(jié)果通知方式：郵寄、送達(dá)或電子送達(dá)第十二條其他事項(xiàng)a.本委托書(shū)一式兩份，委托人和鑒定機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份①委托