腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇課件

腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科王梅腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇

高血壓與CKD高血壓既是CKD的原因，又是CKD的并發(fā)癥高血壓可作為并發(fā)癥在CKD過程中早期出現(xiàn)，并且與腎臟病預(yù)后不良相關(guān)高血壓可使腎功能更快喪失并可導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇

GFR水平和高血壓患病率之間的關(guān)系

NHANESIII預(yù)測20歲以上成年患者（1988~1994）高血壓的患病率如圖中所示。應(yīng)用多因素回歸分析方法將數(shù)據(jù)進(jìn)行校正（年齡為60歲）。

腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇高血壓是影響腎臟疾病預(yù)后的獨(dú)立高危因素慢性腎臟病時(shí)GFR下降程度與血壓、特別是收縮壓密切相關(guān)JASN2001,12:2832腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇降壓治療可以延緩糖尿病腎病

及非糖尿病腎病的進(jìn)展時(shí)間（月）無終末期腎臟病的百分比Parving,etal.BMJ1987BloodPurif1988,6:250腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇CKD患者的高血壓與CVD的關(guān)系心血管疾病占終末期腎臟疾病死亡率的40%-50%，并且終末期腎臟疾病患者心血管疾病的死亡率是普通人群15倍AmJKidneyDis32:112-119,1998持續(xù)增高的動脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān)高血壓是尿毒癥病人預(yù)測心血管疾病的最重要因素AmJKidneyDis1993,21:113-118腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇CKD患者的高血壓與CVD的關(guān)系大量流行病學(xué)研究顯示血壓水平和CVD間有分級的、獨(dú)立的、很強(qiáng)的相關(guān)性當(dāng)SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg時(shí)，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg,CVD的風(fēng)險(xiǎn)將倍增在年齡大于50歲者，SBP大于140mmHg是關(guān)鍵的、比DBP更重要的CVD危險(xiǎn)因素

K/DOQI關(guān)于透析患者心血管疾病的臨床實(shí)踐指南腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇CKD患者高血壓的可能發(fā)病機(jī)制已存在的原發(fā)性高血壓細(xì)胞外液容量增多HEMO研究已經(jīng)觀察到容量負(fù)荷影響透前及透后血壓

KidneyInt2002,61:266-275當(dāng)通過緩慢的透析（8小時(shí)3次/周）清除體內(nèi)過多的液體并達(dá)到干體重后，90%以上的透析病人血壓達(dá)到正常

NephrololDialTransplant1995,10:831-837腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇CKD患者高血壓的可能發(fā)病機(jī)制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活交感神經(jīng)興奮性增高內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)前列腺素/緩激肽內(nèi)皮細(xì)胞來源的細(xì)胞因子表達(dá)異常（一氧化氮/內(nèi)皮素）體重增加腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇CKD患者高血壓的可能發(fā)病機(jī)制注射紅細(xì)胞生成素(15-20%)甲狀旁腺素分泌/細(xì)胞內(nèi)鈣增加/高鈣血癥動脈硬化腎血管疾病和腎動脈狹窄移植腎慢性腎功能下降尸體腎，尤其是來自有高血壓家庭史的供體環(huán)孢素、普樂可復(fù)和其他免疫抑制劑和皮質(zhì)激素治療

腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇CKD患者血壓控制的目標(biāo)值CKD1-4期目標(biāo)血壓<130/80mmHg，如果隨機(jī)尿蛋白/肌酐>500ng-1000mg/g,應(yīng)降低收縮壓目標(biāo)值

K/DOQI關(guān)于高血壓和抗高血壓治療的指南鑒于較多的蛋白尿是CKD進(jìn)展加速和CVD危險(xiǎn)性增加的預(yù)測因素，根據(jù)MDRD多中心、大樣本（1413例）、前瞻性、隨訪2年的研究尿蛋白<1g/d， BP<130/80mmHg尿蛋白

1g/d， BP<125/75mmHg腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇CKD患者血壓控制的目標(biāo)值血液透析病人血壓的目標(biāo)值透析前血壓應(yīng)該<140/90mmHg，透析后應(yīng)<130/80mmHg（C)

K/DOQI關(guān)于透析患者心血管疾病的臨床實(shí)踐指南腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇血液透析病人的血壓CVD的風(fēng)險(xiǎn)和血壓之間的關(guān)系在腎衰竭時(shí)很復(fù)雜血液透析患者間斷的體液容量變化也會影響血壓。部分病人（40-50%）在透析過程中血壓下降，而血壓的降低是短時(shí)間的（12-14小時(shí)）用ABPM監(jiān)測的血壓或病人在家自測的血壓可能是較好的代表透析間期血壓的指標(biāo)，但是鑒于實(shí)際的可操作性及經(jīng)濟(jì)的原因，很難實(shí)行腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇透前血壓vs透后血壓一些研究顯示：透前收縮壓與左室肥厚有極好的相關(guān)性

JAmSocNephrol1996,7:2658-2663另外研究顯示：透后血壓最能代表用ABPM檢測的透析間期血壓

NephrolDialTransplant1992,7:917-923有人認(rèn)為透前與透后的平均血壓可能更好的代表透析間期血壓

AmJKidneyDis1997,29:678-684腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇

CKD患者降壓藥物的選擇降低血壓減慢腎臟病進(jìn)展降低CVD的危險(xiǎn)性-不論CKD的病因?yàn)楹?，在?shí)施藥物治療的指南時(shí)都應(yīng)將其視為CVD的“最高危人群”

首選藥物應(yīng)該是那些除降壓作用外，還有減慢腎臟病進(jìn)展和心血管病危險(xiǎn)的藥物腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇

ACEI腎臟保護(hù)的臨床研究

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試驗(yàn)名稱藥物患者類型病例數(shù)終點(diǎn)

CCS開搏同1型DM伴DN409Scr翻倍

MICRO雷米普利2型DM+MAU+CVD3577MAU，CVD事件，-HOPE或CVD危險(xiǎn)因素CVD死亡

BENE群多普利高血壓伴正常AU1204發(fā)生MAU的危險(xiǎn)-DICT的2型DMAIPRI苯那普利非DM的CKD583血壓、Scr翻倍

REIN雷米普利非DM的CKD352血壓、GFR、ESRD腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇

ACEI腎臟保護(hù)的臨床研究結(jié)論ACEI可以降低1型DM伴MAU或大量蛋白尿患者的蛋白尿，對伴正常MAU者尚無結(jié)論對2型DM伴MAU、可能還包括正常MAU者應(yīng)該使用ACEI.對于處在明顯的蛋白尿階段者的研究還無結(jié)論，但考慮到2型DM與CVD的相關(guān)性，應(yīng)用ACEI是無可非議的對于非DM的CKD患者，ACEI有獨(dú)立于降壓之外的腎臟保護(hù)作用（減少蛋白尿、延緩腎功能的進(jìn)展腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇

ARB腎臟保護(hù)的臨床研究———————————————————————————試驗(yàn)名稱藥物患者類型病例數(shù)終點(diǎn)IDNTIrbesartan2型DM伴腎病1715Scr翻倍、ESRDRENAALLosartan高血壓的2型DM1513Scr翻倍、ESRD

伴明顯蛋白尿死亡IRMA2Irbesartan高血壓的2型DM590UAER

伴MAUMARVALValsartan2型DM伴MAU332UAER腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇

ARB腎臟保護(hù)的臨床研究結(jié)論ARB能夠減少2型DM伴MAU及明顯蛋白尿患者的蛋白尿，延緩腎臟病的進(jìn)展仍然需要ARB對于非DM的CKD患者的前瞻性研究數(shù)據(jù)腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇CKD患者降壓藥物的選擇推薦使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB類因?yàn)樗鼈兛梢阅孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能，并減輕氧化應(yīng)激有獨(dú)立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用

JNCVII、ADA及K/DOQI的推薦意見腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇

CKD患者降壓藥物的選擇大多數(shù)CKD病人需2種或2種以上降壓藥以達(dá)到血壓目標(biāo)值若優(yōu)先選擇的降壓藥物加至最大劑量或出現(xiàn)副作用而仍未達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)，則可考慮聯(lián)合應(yīng)用其他藥物與當(dāng)前用藥聯(lián)合更有效減輕當(dāng)前用藥的副作用對合并癥有益同時(shí)考慮對生活治療質(zhì)量、費(fèi)用及依從性的影響副作用及與其他藥物交叉作用最少的藥物應(yīng)優(yōu)先考慮優(yōu)先考慮長效、每日服藥一次的藥物優(yōu)先考慮價(jià)廉的藥物腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇

CVD患者優(yōu)先選擇的降壓藥物——————————————————————————————————————————————CVD類型噻嗪類或ACEI或

β-受體阻斷劑鈣離子醛固酮襻利尿劑ARB拮抗劑拮抗劑——————————————————————————————————————————————收縮性心力衰竭

×

×

×a×

心梗后的收縮功能障×

××

心梗后×慢性穩(wěn)定性心絞痛

×

×冠心病的高危者

×

×××腦卒中的預(yù)防××陣發(fā)性室上速

×

×b——————————————————————————————————————————————————————a僅部分β-受體阻斷劑(卡維地洛,必索洛爾,美托洛爾琥珀酸鹽)b非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑

腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇血液透析患者控制血壓的措施分析影響高血壓的因素容量？血鈣水平？EPO應(yīng)用？藥物不足？腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇血液透析患者控制血壓的措施確定合適的干體重，并逐漸達(dá)到干體重高血容量是長期接受血液透析患者高血壓的主要因素，大約50%的患者在一定程度上為容量依賴性采取措施限制鈉的攝入：2-3g/d限制水的入量延長透析時(shí)間或增加透析頻率其他：可調(diào)鈉透析、序貫透析、血容量監(jiān)測等腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇血液透析患者控制血壓的措施血鈣水平？調(diào)整透析液鈣離子濃度，維持透前及透后血鈣在目標(biāo)值范圍（8.4-9.5mg/dl，2.1-2.37mmol/L）調(diào)整治療用藥：含鈣制劑及維生素D與EPO治療相關(guān)？加強(qiáng)超濾脫水，調(diào)整降壓藥物藥物劑量或種類不足或給藥間隔不當(dāng)？腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇血液透析患者應(yīng)用降壓藥物治療原則開始用藥時(shí)應(yīng)了解藥物的副作用，對降壓藥副作用的監(jiān)測應(yīng)比普通人群更頻繁同時(shí)了解藥物是否通過透析清除,以合理用藥腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇透析對藥物的清除____________________________________

透析清除%

HDPD_____________ACEIBenazeprilYes?Enalapril35?Fosinopril2?RamiprilYes?ARBLosartanNoneNoneIrbesartanNoneNoneValsartanNoneNoneTelmisartanNone?腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇透析對藥物的清除___________________________________________________透析清除%

HDPD_______________CCBAmilodipine??NifedipineLowLowNicardipine??Felodipine??VerapamilLowYesAntiadrenergicdrugsClonidine5?Methyldopa6030-40腎性高血壓的治療目標(biāo)及藥物選擇透析對藥物的清除___________________________________________________