(完整版)隊列研究

隊列研究設(shè)計方法

、一、臨床科研設(shè)計的原則

隨機(jī)、對照、盲法

隨機(jī)隨機(jī)化的方法（單純隨機(jī)、分層隨機(jī)、區(qū)組隨機(jī)、系統(tǒng)隨機(jī)、多級抽樣）隨機(jī)化分配的優(yōu)缺點(diǎn)：研究結(jié)果有良好的可比性隨機(jī)分配加盲法分析，其結(jié)論更加客觀。隨機(jī)分配可防止選擇性偏移和人為的主觀干預(yù)。缺點(diǎn)是，研究對象僅限于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，故其代表性較局限。對照同期隨機(jī)對照自身對照歷史性對照非隨機(jī)同期對照配對對照無對照的前瞻性研究：接受某種干預(yù)措施的一組患者，觀察該病的療程與療效，而不設(shè)對照組者，這種試驗稱為無對照研究。在下列兩種情況下不必強(qiáng)調(diào)設(shè)立對照組：（1）某一預(yù)后險惡的疾病，觀察該病的病程和療效。（2）經(jīng)臨床應(yīng)用，確已證明具有強(qiáng)大效力的藥物。主要缺點(diǎn)：無法區(qū)分霍桑效應(yīng)。盲法盲法試驗單盲雙盲三盲非盲法試驗適用范圍多因素分析，不單是希望觀察藥物的療效，同時也要評價影響藥物療效或發(fā)病的有關(guān)因素。研究者希望更安全、更周到的作出決策（例如患者是否需要繼續(xù)治療，藥物是否需要增減），使醫(yī)療決策更靈活。二、臨床常用的設(shè)計方案與應(yīng)用

參照加拿大McMaster大學(xué)的分類方法，對常用病因?qū)W、危險因素、疾病的預(yù)防與治療及預(yù)后等方面研究的設(shè)計方案，依照它們的論證強(qiáng)度以及研究者能否主動控制試驗因素為準(zhǔn)，共分為四個等級。一級設(shè)計方案

為前瞻性隨機(jī)研究設(shè)計方案，具有對照，研究者通過設(shè)計可主動控制試驗干預(yù)措施或可能影響研究結(jié)果的有關(guān)偏移因素，因而論證強(qiáng)度佳。本級設(shè)計方案中，包括隨機(jī)對照試驗、半隨機(jī)對照試驗、交叉試驗…二級設(shè)計方案屬于前瞻性，有對照組，但研究者不能主動控制干預(yù)措施，亦不能有效控制若干偏移因素對研究觀測結(jié)果的影響。本級設(shè)計方案中，包括隊列研究設(shè)計以及前-后對照。三級設(shè)計方案

多設(shè)有對照組，不能主動控制干預(yù)措施，橫端面研究、病例對照研究等。四級設(shè)計方案

為敘述性研究，臨床系列病歷分析，個案總結(jié)及專家評述等，科學(xué)論證強(qiáng)度通常是弱的

（一）隨機(jī)對照試驗隨機(jī)對照試驗（randomizedcontroltrail,RCT)采用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對象(eligiblesubject)分別分配到試驗組和對照組，然后接受相應(yīng)的試驗措施，在一致的條件下或環(huán)境里，同步進(jìn)行觀察研究和觀察試驗效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行測量和效應(yīng)評價。隨機(jī)對照試驗現(xiàn)已被公認(rèn)為臨床治療試驗的金標(biāo)準(zhǔn)。

由于RCT的成果越來越多，又因為大量的臨床RCT試驗不可能都是大樣本的研究結(jié)果，因此，即使設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)，也不可避免地受樣本數(shù)量和質(zhì)量的限制，因此，獲得的研究結(jié)論就有一定的局限和偏移。為了克服這種影響，英國著名的流行病學(xué)家及臨床醫(yī)學(xué)家(ArchCochran)首先倡導(dǎo)將全球的RCT研究成果廣泛收集，將不同地區(qū)對同種疾病應(yīng)用同一治療方法的RCT進(jìn)行整理綜合并進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評價（systematicreview)從而獲得真實可靠的結(jié)論，并推廣給臨床醫(yī)生采用。

隨機(jī)對照試驗設(shè)計模式

研究的目標(biāo)人群

（非隨機(jī)抽樣）（隨機(jī)抽樣）研究對象不合格的研究對象合格的研究對象拒絕加入研究的合格的研究對象自愿加入研究的合格的研究對象隨機(jī)分配試驗組對照組

試驗效應(yīng)時期陽性結(jié)果陰性結(jié)果陽性結(jié)果陰性結(jié)果

隨機(jī)對照試驗設(shè)計的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)可比性好防止選擇性偏倚好研究對象診斷確鑿研究對象中標(biāo)化的試驗措施與指標(biāo)缺點(diǎn)

費(fèi)時，人力和財力支付較大。研究結(jié)果的代表性及外在的真實性有所局限。安慰劑不恰當(dāng)?shù)氖褂脛t會違背醫(yī)德的原則。

（二）、交叉試驗交叉試驗（cross-overdesign)是對兩組受試者使用兩種不同的處理措施，然后將處理措施相互交換，最后將結(jié)果進(jìn)行對比分析的設(shè)計方法。概述在臨床治療性試驗中，常常都是選用兩種病例，使用兩種處理措施，然后在兩組病例之間進(jìn)行療效比較。但是，在某種情況下，為了更確切地進(jìn)行藥物療效的比較，又不增加樣本含量，可對同一患者分別使用兩種或兩種以上的藥物，讓患者作自身的比較。應(yīng)用范圍本設(shè)計方案適用于慢性病的治療效果的觀察。100人納入實驗，隨機(jī)分配為2組，分別接受A和B兩種不同的治療。在一段時間后評估治療效果，然后結(jié)過一段時間的washperiod后，把兩組的治療交換過來、后經(jīng)過一段時間再評估治療效果。

(1)所有的病人都會接受兩種治療，(2)先接受哪一種，后接受哪一種是隨機(jī)分配的，一般都需要BLINDNESS

（三）、隊列研究隊列研究(cohortstudy)又稱定群研究，屬于二級設(shè)計方案，研究者對暴露因素不能控制，分組自然形成，并有同期對照，是群體研究中常用的方法。應(yīng)用范圍凡在群體中研究某種可能的致病因素或某項措施對固定人群的影響，均可以使用隊列研究。本研究常用于病因研究、治療性研究、預(yù)防性研究或預(yù)后研究。設(shè)計方案

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cohortstudy是前瞻性的研究，它分為前瞻性隊列，回顧性隊列和前瞻回顧性隊列研究?；仡櫺躁犃醒芯浚撬菑倪^去某個時候觀察到現(xiàn)在，前瞻性隊列研究是從現(xiàn)在觀察到將來某個時候，混合型的就是從過去某個時候觀察到將來某個時候。命名是根據(jù)觀察起點(diǎn)相對于現(xiàn)在來說的。為了研究某因子與肺癌預(yù)后的關(guān)系，甲和乙做了不同的試驗：2013年10月份，甲查了醫(yī)院病歷庫2009-2010年所有的肺癌病人，從中挑選出合格的研究對象（比如首診、資料完整），然后開始打電話或者上門逐一詢問病人就診以后的情況怎么樣，這就叫回顧性隊列研究。在2013年10月的時候，他知道他經(jīng)手的肺癌患者中，有50個人還活著，有50個人已經(jīng)死了，就趕緊去查了一下這50個人在就診時（時間不一定限制在2009-2010年）的某因子水平，試圖研究某因子與肺癌預(yù)后的關(guān)系，這就屬于病例對照研究。（四）、病例-對照研究概述病例——對照研究（casecontrolstudy)屬三級設(shè)計方案，它是一種回顧性具有對照的調(diào)查研究方法，是分析性研究中常用的一種設(shè)計方法。為病因?qū)W研究、防治研究和預(yù)后研究提供重要信息，但它不能確切地論證病因?qū)W因——果關(guān)系。特點(diǎn)：回顧性。不能主動控制危險因素的暴露，因為暴露是否已成為事實，是從果到因的調(diào)查。暴露（Exposure）指研究對象曾經(jīng)接觸過某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)，也稱研究變量。（如：年齡、性別、BMI、血型、特殊職業(yè)暴露、環(huán)境污染、疾病家族史、某種基因型等。）暴露可以是有益的，也可以是有害的。危險因素（riskfactor）：能影響人群發(fā)病率變動的內(nèi)外環(huán)境因素。應(yīng)用范圍對于疾病致病因素或危險因素的研究，常是從臨床醫(yī)師的經(jīng)驗中或回顧性敘述研究中獲得線索，并據(jù)此形成假設(shè)。用于藥物有害作用的研究（如：某研究曾發(fā)現(xiàn)口服避孕藥易導(dǎo)致血栓形成，雌激素易導(dǎo)致陰道癌，妊娠期使用慶大霉素導(dǎo)致新生兒耳聾。（年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關(guān)系）

﹡研究背景﹡研究步驟﹡研究結(jié)果美國波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在發(fā)現(xiàn)，1966～1969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲～22歲女青年。通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見，而這7例全是腺癌；過去年齡均大于25歲，而這7例全在15歲～22歲之間。Herbst對陰道腺癌危險因素進(jìn)行探索7例病人加上另一個醫(yī)院的１例陰道腺癌患者作為病例組

每個病人配4個對照，共32個對照調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對病例、對照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后的主要結(jié)果見表1表1陰道腺癌病例與對照的母親主要暴露因素的比較

病例對照研究特點(diǎn)屬于觀察研究方法即研究者不給研究對象以任何干預(yù)，只是客觀地收集對象的暴露情況觀察方向由“果”及“因”即已知對象患病或未患病，再追溯其可能有關(guān)的原因設(shè)立對照

二病例對照研究的類型（一）病例與對照不匹配（二）病例與對照匹配（一）病例與對照不匹配又稱成組比較法，按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對照，數(shù)量不需成嚴(yán)格的比例關(guān)系，但對照的數(shù)量應(yīng)等于或多于病例。（二）病例與對照匹配匹配或稱配比(matching)，即要求對照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是對兩組進(jìn)行比較時排除匹配因素的干擾分類頻數(shù)匹配個體匹配分類頻數(shù)匹配（frequencymatching）又稱成組匹配，匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致個體匹配

（individualmatching）

給每一個病例選擇一個或幾個對照，配成對（pair）或配成伍，使對照在某些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或基本相同病例-對照研究設(shè)計模式

暴露病例組未暴露研究的對象暴露對照組未暴露

三病例對照研究的實施

一般步驟：一、提出假設(shè)二、選擇適宜的對照形式三、病例與對照的來源與選擇四、樣本含量的估計五、資料的來源與收集NaturalKillerCellAssessmentinPeripheralCirculationandBronchoalveolarLavageFluidofPatientswithSevereSepsis:A