2025事故事件管理培訓(xùn)課件

事故事件管理培訓(xùn)課件contents目錄1、事故事件的分類、分級(jí)2、事故調(diào)查的十一個(gè)步驟3、Whytree分析法4、“一頁(yè)紙”報(bào)告PART01事故事件的分類、分級(jí)安全經(jīng)驗(yàn)分享關(guān)鍵學(xué)習(xí)點(diǎn):高質(zhì)量的PSSR（啟動(dòng)前安全檢查）對(duì)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。工作人員時(shí)刻牢記“三思而后行”監(jiān)護(hù)人需保持高度的安全警覺(jué)。承包商的選擇和培訓(xùn)評(píng)估對(duì)安全操作非常重要。軟管支撐事故前軟管支撐事故后夾點(diǎn)事件描述:2012年5月24日大約15:20,承包商完成污水站管道清理工作，從管道溝出來(lái)時(shí)踩在軟管支撐上，軟管支撐翻轉(zhuǎn)，承包商右腿被夾在軟管支撐和墻之間。承包商員工右腿部受傷，到醫(yī)院做了處理。第二天該承包商返回崗位工作。事故“一頁(yè)紙”報(bào)告-承包商右腿受傷事件(XX工廠)事故原因:人的因素承包商工作時(shí)走捷徑。監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)不到位。物的因素軟管支撐未固定。系統(tǒng)因素啟動(dòng)前安全檢查不充分。長(zhǎng)期的運(yùn)營(yíng)服務(wù)承包商選擇標(biāo)準(zhǔn)不完善。

全班自由發(fā)言2分鐘請(qǐng)將自己的問(wèn)題和其他同學(xué)的問(wèn)題記錄下來(lái)。列舉你在事故調(diào)查方面遇到的一到兩個(gè)問(wèn)題事故隱患的特性傷害事故未遂事件隱患事件隱患未遂事件事故什么是SHE(安全)事件?杜邦安全事件的定義－安全事件（SHEIncident）—計(jì)劃外的或非正常的事件，或者一系列的事件和條件，導(dǎo)致/可能導(dǎo)致不良的或不期待的安全，工藝安全，消防，職業(yè)健康，物流或者環(huán)境的后果。如：火災(zāi)；傷害/疾??；工藝性釋放、不正?；虿僮鞯姆雷o(hù)方法故障（未遂事件）；產(chǎn)品有關(guān)配送的影響（在廠外杜邦裝運(yùn)的物料從容器中釋出）；職業(yè)健康影響；顯著的環(huán)境影響；顯著的廠內(nèi)或廠外財(cái)產(chǎn)或設(shè)備的損壞；違反政府法規(guī)或操作許可；意外的生產(chǎn)中斷；對(duì)公眾的不良影響；另外，安全違背、安保事件、駕駛安全事件、電氣安全事件…等。注：事件可能被分類為意外事故或者未遂事件。杜邦內(nèi)部已逐漸將”Incident”稱之為”事件”，而非”事故”。因杜邦外部仍習(xí)慣僅處理有實(shí)質(zhì)后果的事件，故本課件仍延用事故來(lái)統(tǒng)稱這類的事情。什么是未遂事件?未遂事件（NearMiss）－

具有明確的可能性會(huì)產(chǎn)生不希望發(fā)生的后果（如對(duì)人員、財(cái)產(chǎn)、環(huán)境或業(yè)務(wù)有不良影響）的一個(gè)事故，即使實(shí)際并未產(chǎn)生不希望發(fā)生的后果。

如下列舉與SHE(安全)相關(guān)的典型未遂事件，但不局限于：易燃物的封閉性喪失，但未發(fā)生點(diǎn)燃。激活危害控制系統(tǒng)和安全防護(hù)裝置（例如，釋放裝置或爆破片，聯(lián)鎖，水噴淋系統(tǒng)）。工藝參數(shù)的變動(dòng)范圍超過(guò)預(yù)先確定的關(guān)鍵控制點(diǎn)（例如，溫度、壓力或流速）或者這些問(wèn)題導(dǎo)致的緊急停車或干預(yù)。工藝安全管理（PSM）關(guān)鍵設(shè)備的功能性失效（例如，安全閥未通過(guò)臺(tái)架試驗(yàn)的設(shè)定點(diǎn)，聯(lián)鎖測(cè)試失效，或者不間斷電源供給系統(tǒng)的系統(tǒng)故障）。遺漏錯(cuò)誤（例如，沒(méi)有將正確批次的混合物以適當(dāng)?shù)捻樞蛲度耄?。無(wú)計(jì)劃的暴露于危害藥劑，化學(xué)品或能量（例如，熱能，化學(xué)品或機(jī)械）帶來(lái)的潛在危害而無(wú)實(shí)際傷害。人身傷害事故：是指由于各種原因造成人員受傷、殘疾、死亡或中毒等其它影響身體生命健康的事故。死亡事故（Fatality）：在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)期間所發(fā)生的與工作相關(guān)的人身傷害死亡事故。損工事故（LWC）：人員受傷經(jīng)醫(yī)療處理后的下個(gè)工作日因傷不能返回原崗位工作的事故（發(fā)生事故之后提出申請(qǐng)休事假、病假、年休假等假期的視為損工事故）。限工事故（RWC）：人員受傷經(jīng)醫(yī)療處理后，員工可以返崗工作，但因受傷不能完成所在崗位全部工作的事故。醫(yī)療處理事故（MTC）：人員受傷需要醫(yī)生的專業(yè)手術(shù)處理或使用處方藥物處理，但無(wú)需住院治療的事故，不影響下一班次的工作。急救事故（FAC）：任何只需要一次性處理和觀察的小的擦傷、割傷、燒傷、裂傷（比如，使用創(chuàng)可貼、酒精棉、紅藥水、燙傷膏等）不需要常規(guī)的外科醫(yī)師或?qū)I(yè)人員的醫(yī)療護(hù)理。人身傷害事故分類可記錄傷害事故分類與分級(jí)事故分類事故分級(jí)是否需要全面調(diào)查1.人員傷害/疾病損工事故是限工事故是醫(yī)療診治事故是急救事故是2.工藝安全事故A類是B類是C類否*3.環(huán)境事故A類是B類是C類否*4.火災(zāi)事故A類是B類是C類否*5.運(yùn)輸事故A類是B類是C類否*6.交通事故同1.人員傷害與疾病*注：絕大部分的杜邦工廠，對(duì)此類事故，仍展開(kāi)全面性的調(diào)查。杜邦PART02事故調(diào)查的十一個(gè)步驟為什么要調(diào)查事故?事故調(diào)查的目的:通過(guò)了解和處理在事故下隱含的因素來(lái)防止同類事故再發(fā)生。識(shí)別和實(shí)施防止事故再發(fā)生的行動(dòng)。通過(guò)對(duì)于有關(guān)事故的溝通和了解促進(jìn)形成一個(gè)開(kāi)放的氛圍。辨識(shí)有可能會(huì)造成將來(lái)事故發(fā)生的條件，并提供機(jī)會(huì)廣泛分享這一資訊。對(duì)于制定和改進(jìn)SHE方針、程序、指南和標(biāo)準(zhǔn)提供意見(jiàn)。不是為了責(zé)難誰(shuí)而進(jìn)行事故調(diào)查事故發(fā)生后的首要任務(wù)是什么？我們需要換一把梯子了！這里要裝塊危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)牌！事故管理的十一個(gè)步驟所有的事故都是可以預(yù)防的8.糾正和預(yù)防措施7.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)

6.確定關(guān)鍵因素

4.成立調(diào)查組

2.初步報(bào)告

1.初始的響應(yīng)9.最終報(bào)告批準(zhǔn)

10.溝通調(diào)查結(jié)果11.跟蹤和完成建議5.確定事實(shí)3.確定調(diào)查方式

1

初始的響應(yīng)重要證據(jù)會(huì)因清理現(xiàn)場(chǎng)而消失在正式調(diào)查開(kāi)始之前,應(yīng)即采取必要措施以保護(hù)相關(guān)的證物及資訊:建立圍擋以確保現(xiàn)場(chǎng),；要采取包括預(yù)防因天氣下雨等變化而破壞現(xiàn)場(chǎng)的保護(hù)。相關(guān)證據(jù)的“質(zhì)”及“量”都會(huì)快速消失：收集、辨識(shí)和適當(dāng)?shù)貎?chǔ)存（即保存）現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物和數(shù)據(jù)記錄；按需要對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)和設(shè)備拍照。目擊者會(huì)因時(shí)間過(guò)去而記憶變得模糊不清：運(yùn)用各種文字,錄音,錄影等方法詢問(wèn)、紀(jì)錄重要的關(guān)系人。根據(jù)法律法規(guī)的要求，報(bào)告相關(guān)政府部門。2

初步報(bào)告初步報(bào)告的內(nèi)容：以綱要條列方式以報(bào)告已知的事實(shí)為限：WHAT：事故事實(shí)的簡(jiǎn)單描述，包括事故性質(zhì)和初步分級(jí)。WHEN：日期，時(shí)間WHERE：事故發(fā)生的地點(diǎn)WHY：事故的直接原因WHO:員工、承包商、客戶？HOW：事故是如何發(fā)生的？立即采取的改正措施貼士：事故分級(jí)很重要但比起救助員工來(lái)是次要的！??！3

確認(rèn)調(diào)查方式管理層應(yīng)當(dāng)對(duì)事故的初步報(bào)告進(jìn)行審核并確定是否需要啟動(dòng)正式的事故調(diào)查程序。根據(jù)杜邦制度要求，所有C類及以上的事故必須進(jìn)行正式調(diào)查。對(duì)調(diào)查方式的具體方法略有彈性，但對(duì)所有可報(bào)告?zhèn)图膊∪嬲{(diào)查是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)層的期望。工廠可以制定如何確定對(duì)急救事故（FAC）未遂（NEARMISS）事件等的調(diào)查方式。當(dāng)管理層確定一個(gè)正式的事故調(diào)查和原因樹(shù)WhyTree必須進(jìn)行，以下第四到第九個(gè)步驟必須執(zhí)行。4

成立調(diào)查組小組成員應(yīng)當(dāng)包括那些能在調(diào)查中作出貢獻(xiàn)和發(fā)揮作用的人員；規(guī)模兼顧事故的嚴(yán)重程度、信息來(lái)源、獨(dú)立性和培訓(xùn)發(fā)展機(jī)會(huì)。事故發(fā)生區(qū)域的管理人員；工程或維修人員；受影響區(qū)域的一線主管；操作或維修人員掌握事故第一手資料的員工；技術(shù)人員；相關(guān)的安全專業(yè)人員；承包商管理層和承包商員工；其他專家或顧問(wèn)。5

確定事實(shí)作為調(diào)查過(guò)程的第一步，調(diào)查組應(yīng)當(dāng)徹底地檢查、獲得和保存事故事實(shí)的證據(jù)（P.R.O.B.E）People人-通過(guò)面談了解相關(guān)信息Record記錄-各種記錄是最好的信息源Orientation方位-了解事故中人和物的位置、關(guān)系Beliefs信念-了解相關(guān)人員的信念及其原因Equipment設(shè)備–受到損壞的設(shè)備6確定關(guān)鍵因素必須確定事故的關(guān)鍵因素，因?yàn)樗鼈儗?duì)于提出有效的建議來(lái)防止事故再發(fā)生是必不可少的。即使在看來(lái)因素是顯然的時(shí)，調(diào)查組也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行正規(guī)的分析以避免得出不成熟的結(jié)論。綜合性調(diào)查通常辨識(shí)那些應(yīng)當(dāng)予以加強(qiáng)的、基礎(chǔ)的操作/管理系統(tǒng)，以及較為直接的人員和/或設(shè)備問(wèn)題。確定事故的關(guān)鍵因素的步驟:證據(jù)分析時(shí)間表原因分析

結(jié)論6.1證據(jù)分析證據(jù)分析對(duì)事故的調(diào)查也很關(guān)鍵，但通常需要較長(zhǎng)時(shí)間，有時(shí)甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)個(gè)月。在分析過(guò)程中可能需要更多的具體資料導(dǎo)致重新搜集證據(jù)。應(yīng)該在正式的事故調(diào)查之前就開(kāi)始對(duì)證據(jù)進(jìn)行分析以免耽誤時(shí)間和中斷事故調(diào)查的流程。證據(jù)分析的技術(shù)列舉如下：目視檢漏機(jī)械測(cè)試化學(xué)分析重演事故場(chǎng)景（圖示電腦模擬或?qū)嵨锬M）6.1.1設(shè)備的失效分析需要時(shí)進(jìn)行失效分析，可以從專業(yè)機(jī)構(gòu)獲得幫助。腐蝕分析失效分析金相分析機(jī)械分析6.1.2重演事故經(jīng)過(guò)當(dāng)事故比較復(fù)雜、很難對(duì)事故進(jìn)行描述的時(shí)候，我們需要重演事故的經(jīng)過(guò)。使用最有效的技術(shù)來(lái)完成這項(xiàng)工作：畫圖法模型現(xiàn)場(chǎng)重演電腦模擬（模型）事故動(dòng)畫重演事故場(chǎng)景（實(shí)物模擬）

用叉車模仿，猜想事故可能會(huì)怎樣發(fā)生叉車上的擦痕跟路障的損壞痕跡剛好吻合6.2時(shí)間表時(shí)間表是對(duì)每一項(xiàng)發(fā)生的事實(shí)按時(shí)間順序排列而非對(duì)事實(shí)的揣測(cè)和假設(shè)。時(shí)間表本身也是一種事故分析方法，特別和WhyTree和FTA結(jié)合使用效果更佳。簡(jiǎn)單的格式：時(shí)間-事件時(shí)間的起點(diǎn)早于事故發(fā)生的時(shí)間但要和事故相關(guān)。要包括行為和條件。充分使用已經(jīng)收集的信息。注意使用統(tǒng)一的時(shí)鐘。案例：2005BP事故時(shí)間表6.3原因分析就象玩拼圖游戲，我們已經(jīng)對(duì)發(fā)生的事實(shí)有了一個(gè)比較完整的了解；事故的直接原因往往浮出水面。原因分析將為我們挖出事故的根本原因。根據(jù)事故的復(fù)雜程度和嚴(yán)重程度，我們使用不同的方法來(lái)分析事故的原因。我們工廠常用的方法有：拍腦袋法一對(duì)一討論法腦力風(fēng)暴法排除法；檢查表六西格瑪邏輯樹(shù)WhyTree、FTA、FMEA杜邦事故調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)推薦使用WhyTree。復(fù)雜程度效率事故嚴(yán)重程度調(diào)查成本6.3原因分析6.4結(jié)論根據(jù)事故原因分析的結(jié)果，把事故原因歸類于以下兩類：關(guān)鍵因素：已造成事故的發(fā)生，或即使不能找到明確的因果關(guān)系，也可合理地認(rèn)為是已造成事故發(fā)生的情況。物的人的系統(tǒng)的其它因素：對(duì)事故有貢獻(xiàn)，但并不認(rèn)為是事故的關(guān)鍵因素。事故原因分類物物料、機(jī)器物理的原因通?？赏ㄟ^(guò)觀察發(fā)現(xiàn)人人員的原因通常由于失誤或背離操作標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致系統(tǒng)系統(tǒng)的原因通常由于管理系統(tǒng)中某環(huán)節(jié)的故障導(dǎo)致7

確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)通過(guò)調(diào)查應(yīng)當(dāng)辨識(shí)出那些應(yīng)當(dāng)予以加強(qiáng)的系統(tǒng)，以幫助防止事故再發(fā)生，并使能作趨勢(shì)分析和持續(xù)改進(jìn)。識(shí)別需要加強(qiáng)的系統(tǒng)要素：風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制要素安全文化機(jī)制要素8

建議糾正和預(yù)防措施必須提出有關(guān)校正和/或防止行動(dòng)的建議，以處理作為調(diào)查結(jié)果所認(rèn)定的關(guān)鍵因素。對(duì)于每個(gè)關(guān)鍵因素應(yīng)當(dāng)至少有一個(gè)建議。建議有三個(gè)重要的部分：明確地描述為防止事故再發(fā)生而建議要采取的行動(dòng)

負(fù)責(zé)實(shí)施人的名字/職位完成日期

注：涉及工藝流程的事故應(yīng)當(dāng)明確地認(rèn)定在操作恢復(fù)前要完成的建議和再開(kāi)車的標(biāo)準(zhǔn)/條件；其它建議（如長(zhǎng)期與系統(tǒng)有關(guān)的改進(jìn)或評(píng)估）通常有一個(gè)延期至開(kāi)車后的完成日期。8.1糾正和預(yù)防措施的策略本質(zhì)安全工程控制管理控制個(gè)人防護(hù)8.2成功的糾正和預(yù)防措施成功的糾正和預(yù)防措施必須是能消除或大大地減低、減輕事故發(fā)生的機(jī)率和后果：指向關(guān)鍵因素-能解決問(wèn)題意圖明確-要怎么做和做什么可行的-能做得到的有效力和有效率的，合理的看以下糾正和預(yù)防措施是否合適：“車間要加強(qiáng)安全管理”“要改進(jìn)程序文件”8.3充分的糾正和預(yù)防措施為了保證要對(duì)糾正和預(yù)防措施能消除或充分地減低、減輕事故發(fā)生的機(jī)率和后果，必須對(duì)糾正和預(yù)防措施認(rèn)真檢驗(yàn)以保證充分。但是，和事故不相關(guān)的改進(jìn)措施應(yīng)在其它文件中提出而不是事故報(bào)告。9

最終報(bào)告事故的調(diào)查結(jié)果必須在事故報(bào)告中予以文件化。

如果……事故發(fā)生 -糟糕!事故處理不及時(shí)/不當(dāng) -很糟糕!調(diào)查不徹底/不清楚 -極其糟糕!但是……再也沒(méi)有比糟糕的報(bào)告更糟糕的事了!9最終報(bào)告報(bào)告應(yīng)當(dāng)擬寫得使不直接與受影響區(qū)域有關(guān)的人員都能夠理解。應(yīng)當(dāng)盡可能少地使用工廠/區(qū)域的專用術(shù)語(yǔ)。原因分析結(jié)果（WHYTREE和事故評(píng)分結(jié)果）應(yīng)當(dāng)附在事故報(bào)告后以用于分享和保存。報(bào)告應(yīng)該提供相應(yīng)的工藝流程介紹以保證閱讀報(bào)告的人能夠理解。報(bào)告不應(yīng)該曝光事故相關(guān)人員的姓名。一般情況下，事故責(zé)任者的紀(jì)律處分并不在事故報(bào)告中提及。白樂(lè)天每作詩(shī)令老嫗解之，問(wèn)曰：“解否?”嫗曰：“解”，則錄之，不解又易之。-出自宋曾糙《類說(shuō)》10

溝通調(diào)查結(jié)果溝通事故調(diào)查的結(jié)果是防止事故再發(fā)生努力和更廣泛地分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的一個(gè)重要的組成部分。事故報(bào)告將與相關(guān)的人員，包括來(lái)自受影響區(qū)域的員工和承包商員工以及那些其工作任務(wù)與事故調(diào)查結(jié)果有關(guān)的人員，一起加以評(píng)審。完整的事故報(bào)告應(yīng)該和所有兄弟工廠分享11跟蹤和完成建議每個(gè)工廠必須建立和實(shí)施一個(gè)系統(tǒng)來(lái)處理未按時(shí)完成的建議。必須定期向工廠管理層提交建議完成狀態(tài)的報(bào)告，直至所有建議付之行動(dòng)和終結(jié)。對(duì)于建議的完成行動(dòng)必須予以文件化，包括具體描述做了什么來(lái)滿足建議。在最終終結(jié)一個(gè)建議前，工廠管理層應(yīng)當(dāng)確定任務(wù)完成，并已達(dá)到建議的目的。另外，還建議系統(tǒng)要包括對(duì)于校正行動(dòng)的實(shí)施及其有效性的驗(yàn)證。事故調(diào)查應(yīng)注意的重點(diǎn)所有的事故都是可以預(yù)防的8.糾正和預(yù)防措施7.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)

6.確定關(guān)鍵因素

4.成立調(diào)查組

2.初步報(bào)告

1.初始的響應(yīng)9.最終報(bào)告批準(zhǔn)

10.溝通調(diào)查結(jié)果11.跟蹤和完成建議5.確定事實(shí)3.確定調(diào)查方式

有系統(tǒng)且深入的調(diào)查重視主管應(yīng)負(fù)的責(zé)任慎選調(diào)查小組成員正確的調(diào)查程序提出確實(shí)有效的改善和預(yù)防措施之建議事項(xiàng)有效的溝通調(diào)查結(jié)果有追查改善措施的系統(tǒng)注意管理體系的問(wèn)題PART03Whytree分析法WHYTREE用來(lái)發(fā)掘事故事件在管理上系統(tǒng)上的原因。WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY什么是WHYTREE?為了揭示故障的根本原因,不管是延續(xù)性的還是偶發(fā)性的故障，我們用一種叫做“WHYTREE”的工具。因?yàn)檫@種方法老是刨根究底地問(wèn)為什么來(lái)挖掘故障的的原因，所以叫為“WHYTREE”。是一種系統(tǒng)的訓(xùn)練有素的方法來(lái)圖解原因和信息來(lái)揭示故障的管理因素。WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY故障事件觀察現(xiàn)象#1管理系統(tǒng)的原因人的原因物的原因觀察現(xiàn)象#2觀察現(xiàn)象#3觀察現(xiàn)象#4中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因假設(shè)核實(shí)過(guò)的假設(shè)典型的WHYTREE?WHY

TREE分析流程案例-步驟1確定要調(diào)查的事故事件

頂上事件310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)WHY

TREE分析流程案例-步驟2列出觀察（事實(shí)），步驟3根據(jù)其對(duì)事故的影響或發(fā)生頻率，選擇從哪個(gè)觀察項(xiàng)開(kāi)始分析

觀察項(xiàng)這一項(xiàng)并沒(méi)有不正?；蛞馔庵?僅是作為可能有用的參考四個(gè)變頻器效率降低機(jī)器無(wú)法重新啟動(dòng)機(jī)臺(tái)上所有的馬達(dá)停轉(zhuǎn)當(dāng)時(shí)，正在安裝新的動(dòng)力控制器310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)WHY

TREE分析流程案例-步驟4假設(shè)觀察項(xiàng)（事實(shí)）的原因因重新設(shè)置，導(dǎo)致超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)保險(xiǎn)絲燒斷四個(gè)驅(qū)動(dòng)器效率降低劃線平臺(tái)所有線卷停轉(zhuǎn)310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)四個(gè)變頻器效率降低機(jī)器無(wú)法重新啟動(dòng)機(jī)臺(tái)上所有的馬達(dá)停轉(zhuǎn)當(dāng)時(shí)正在安裝新的動(dòng)力控制器310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)假設(shè)的原因WHY

TREE分析流程案例-步驟5驗(yàn)證假設(shè)是否正確

因重新設(shè)置，導(dǎo)致超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)保險(xiǎn)絲燒斷四個(gè)變頻器效率降低機(jī)器無(wú)法重新啟動(dòng)機(jī)臺(tái)上所有馬達(dá)停轉(zhuǎn)當(dāng)時(shí)正在安裝新的動(dòng)力控制器310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)沒(méi)有超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)動(dòng)力控制器被從線上移走，在車間維修時(shí)發(fā)現(xiàn)了熔斷的保險(xiǎn)絲。WHY

TREE分析流程案例-步驟4、5（續(xù)）保險(xiǎn)絲太小電路電流過(guò)大重新設(shè)置，以超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)保險(xiǎn)絲燒斷機(jī)器無(wú)法重啟

車間里的電路電流處于合理大小。熔斷的保險(xiǎn)絲是35amp的，而設(shè)計(jì)要求是50amp的。WHY

TREE分析流程案例-步驟4、5（續(xù)）實(shí)物方面的失效原因相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)絲太小電路電流過(guò)大因重新設(shè)置，導(dǎo)致超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)保險(xiǎn)絲燒斷機(jī)器無(wú)法重新啟動(dòng)WHY

TREE分析流程案例-步驟4、5（續(xù)）相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)絲太小人員方面的失效原因35amp和50amp的保險(xiǎn)絲外觀和尺寸一致倉(cāng)庫(kù)里，35和50amp的保險(xiǎn)絲放在同一貨架電工沒(méi)有閱讀標(biāo)簽電工以為35amp的保險(xiǎn)絲是符合要求的WHY

TREE分析常見(jiàn)問(wèn)題-什么時(shí)候停止問(wèn)WHY當(dāng)找到在操作系統(tǒng)方面的根源性關(guān)鍵因素時(shí)到達(dá)一個(gè)你不能通過(guò)解決方案控制或影響的層次時(shí)工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，還有一部分你可以通過(guò)間接控制而施加影響。在可控制或者可影響范圍以外的部分總有一些事情，是無(wú)法控制或者影響的。忘記它們，或者讓合適的人去處理。例如，之前WHYTREE案例中，35amp和50amp的保險(xiǎn)絲被造得外觀基本一樣?？捎绊懣煽刂芖HY

TREE分析流程案例-步驟6確定系統(tǒng)因素

涉及倉(cāng)庫(kù)管理，無(wú)法控制和影響人員方面的關(guān)鍵因素實(shí)物方面的關(guān)鍵因素相對(duì)與標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)絲太小倉(cāng)庫(kù)里，35和50amp的保險(xiǎn)絲放在同一貨架35和50amp的保險(xiǎn)絲外觀和尺寸一致事關(guān)如何制造保險(xiǎn)絲電工沒(méi)有閱讀標(biāo)簽電工以為35amp的保險(xiǎn)絲符合要求沒(méi)有有經(jīng)驗(yàn)的人員監(jiān)督或者檢查電工的工作電工是一個(gè)沒(méi)有得到充分培訓(xùn)的新員工系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素,無(wú)法控制WHY

TREE分析流程案例–步驟7整理WHY

TREE系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素涉及庫(kù)房管理，無(wú)法控制和影響。人員方面關(guān)鍵因素系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素實(shí)物方面的關(guān)鍵因素相對(duì)應(yīng)用要求，保險(xiǎn)絲太小倉(cāng)庫(kù)里，35和50amp的保險(xiǎn)絲放在同一貨架35和50amp的保險(xiǎn)絲外觀和尺寸一致事關(guān)如何制造保險(xiǎn)絲電工沒(méi)有閱讀標(biāo)簽電工以為35amp保險(xiǎn)絲符合要求沒(méi)有有經(jīng)驗(yàn)的人員監(jiān)督或者檢查電工的工作電工是沒(méi)有得到充分培訓(xùn)的新員工電路電流過(guò)大保險(xiǎn)絲燒斷四個(gè)變頻器效率降低機(jī)器無(wú)法重新啟動(dòng)機(jī)臺(tái)上所有馬達(dá)停轉(zhuǎn)當(dāng)時(shí)正在安裝新的動(dòng)力控制器310號(hào)紡紗機(jī)停機(jī)沒(méi)有其他可能的原因重新設(shè)置以超負(fù)荷WhyTree實(shí)操根據(jù)所學(xué)內(nèi)容，對(duì)以下事故事件案例進(jìn)行分析。2023年11月19日17:15，干熄焦車間員工崔**在清理水封槽時(shí)，左腳踏空滑入水封槽回流集水箱內(nèi)，導(dǎo)致腳腕燙傷。練習(xí)練習(xí)員工踩入熱水槽燙傷蓋板下沒(méi)有限位員工踩入熱水槽蓋板滑脫人踩在蓋板上蓋板下沒(méi)有限位蓋板沒(méi)有固定蓋板蓋偏了員工要清理焦粒員工認(rèn)為在蓋板上清理比較方便沒(méi)有禁止或提示標(biāo)識(shí)沒(méi)有專用平臺(tái)站在蓋板上可以兼顧所有清掃區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)不具備安裝條件對(duì)蓋板沒(méi)有專門設(shè)計(jì)對(duì)蓋板驗(yàn)收時(shí)沒(méi)有識(shí)別滑開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)蓋板沒(méi)有提詳細(xì)需求制作蓋板時(shí)未考慮防滑對(duì)何人進(jìn)行投運(yùn)前安全檢查沒(méi)有規(guī)定設(shè)計(jì)問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)不具備條件被委派風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力不足風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的培養(yǎng)不夠缺少投運(yùn)前安全檢查（PSSR）詳細(xì)規(guī)定現(xiàn)實(shí)情況系統(tǒng)因素系統(tǒng)因素物的因素人的因素風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的培養(yǎng)不夠風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的培養(yǎng)不夠系統(tǒng)因素認(rèn)為無(wú)必要系統(tǒng)因素現(xiàn)實(shí)情況現(xiàn)實(shí)情況沒(méi)