精進(jìn)成長之學(xué)習(xí)心得（十六）-?學(xué)習(xí)《傷寒論》脈診體會

精進(jìn)成長之學(xué)習(xí)心得（十六）——?學(xué)習(xí)《傷寒論》脈診體會《傷寒論》關(guān)于脈診的原文共有146條，約占全文的1／3強。古本《傷寒論》中尚有“辨脈法”（34條）和“平脈法”（42條）兩篇脈法的專論，可見仲景對脈診十分重視。再檢閱《傷寒論》每篇的命題來看，又均以“辨某某病脈證并治”為篇名，說明其診疾論病乃是以脈、證、治三者相結(jié)合的。由此可知，《傷寒論》診察疾病的方法，是以“四診合參”進(jìn)行憑脈辨證，因證擇方。這個有機聯(lián)系的全過程，自然地形成了一套完整的“辨證論治”理論體系。綜觀全論的脈診原文，約可概括為辨別證候、闡發(fā)病機、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后四個方面的臨床意義。茲分述于后：1、辨主證《傷寒論》說：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！保?）傷寒三日，陽明脈大。（191）“傷寒脈弦而細(xì)，頭痛發(fā)熱，屬少陽?！保?66）“傷寒脈浮而緩，手足自溫者、系在太陰…”（278）“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！保?81）傷寒脈微而厥，至七八日腹冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥…?！保?38）凡上述六經(jīng)主證的脈法，是辨別主證的關(guān)鍵所在。比如，太陽病具有頭項強痛而惡寒的表證，則必須有“脈浮”的表脈。相反如具上述表證而沒有脈浮的表脈，那就不能成為太陽表證。再如，少陰病的“脈微細(xì)”，一般地說，微為氣虛，細(xì)乃血少，微細(xì)之脈并見，反映少陰病是氣血虛弱的全身性功能低下的病癥，故病者精神不支而欲寐?？梢姡?jīng)的主證和主脈有其內(nèi)在的聯(lián)系，兩者必然是（當(dāng)然也有脈證不符的情況）以一定的病機所決定的。有是證必有是脈，六經(jīng)脈法皆然，余者以此類推。2、辨病名《傷寒論》說：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！薄疤柌?，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。”“……風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮?！比缟纤龅摹熬彙?、“緊”、“浮”三種脈象，是如何在辨別病名上起決定性作用的?因為如果太陽中風(fēng)表虛證，具有發(fā)熱汗出惡風(fēng)的主癥，若其脈不緩而數(shù)，那疾病的本質(zhì)就變成了風(fēng)熱表實證。又如傷寒脈浮，因為風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽郁遏，正氣抗邪有力，脈象應(yīng)當(dāng)是浮緊有力。假如具有傷寒表實之證，其脈不緊而緩或弱，無疑就是表兼里虛證，這顯然又不能診斷為傷寒表實證。所以，脈象在“脈證合參”的前提下，它對病名是有定性的作用的。至于風(fēng)溫脈陰陽俱浮，而在臨床上應(yīng)當(dāng)是脈浮數(shù)，即吳鞠通所說的“不緩不緊而動數(shù)”的意思。再結(jié)合原文116條“形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴……弱者發(fā)熱脈浮，解之當(dāng)汗出愈”的精神，前后印證，風(fēng)溫脈陰陽俱浮的浮數(shù)脈就一目了然了。3、辨病性《傷寒論》說：“脈浮者，病在表…”（51）“傷寒四五日，脈沉而喘者，沉為里。”（223）“傷寒脈遲。。。脈遲為寒?！保?33）“病人脈數(shù)，數(shù)為熱……”（126）“尺中脈微此里虛……”（49）“陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者小承氣湯之……”（219）如上所述，浮脈主表，沉脈主里；遲脈主寒，數(shù)脈主熱；微細(xì)屬虛，滑疾屬實。這是論中以脈診辨病性的基本規(guī)律。若再從全論的脈法和臨床實際來推論，雖然以浮沉分表里，遲數(shù)辨寒熱，但又當(dāng)視其脈象相兼而定。例如浮緊為表寒，浮數(shù)為表熱：沉數(shù)屬里熱，沉緊屬里寒等，這樣把兩種脈象結(jié)合起來，才更切合臨床實際。4、辨病位《傷寒論?辨脈法》說：“寸口脈，浮為在表，沉為在里，數(shù)為在腑，遲為在臟……”此即以浮沉遲數(shù)來測定病變的部位。程知說：“軀殼之外，榮衛(wèi)為表，軀殼之內(nèi)，臟腑為里，故以浮沉別之?！薄峨y經(jīng)‘九難》說：“何以別知臟腑之病?然數(shù)者腑也，遲者臟也，數(shù)則為熱，遲則為寒，諸陽為熱，諸陰為寒，故以別知臟腑之病也?！币陨纤?，就一般而言，以脈之浮沉遲數(shù)，配合表里臟腑，是言其常，而不是言其變。不過，浮沉定表里似無可非議，而遲數(shù)定臟腑則多有疑義，如程知說：“傷寒中之傳變，亦有數(shù)而入臟，遲而腑。”程氏之見，似乎是常中之變，表面看來是相矛盾，而實質(zhì)上是一致的。因此不論臟腑表里，都可出現(xiàn)浮沉遲數(shù)的現(xiàn)象，這應(yīng)當(dāng)是屬于變法的范疇，那就不能從文字表面拘執(zhí)。所以，讀仲景書既要知常也要達(dá)變，只有知常達(dá)變，方可了然于胸中，運用于臨床。5、闡述病機論中以脈法來提示病機，這一精神貫穿于《傷寒論》的全部脈法之中，它啟示醫(yī)者通過脈象來揣測病機，而不是孤立地就脈論脈，那就會失卻仲景脈法的原旨。《傷寒論》說：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出……”（12）“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！保?49）上述兩條，一者以脈表明太陽表虛之理，一者以脈解釋脾約之機。前者以陽浮陰弱之脈說明衛(wèi)強營弱而自發(fā)熱，自汗出的病機；后者以浮澀之脈說明胃熱津傷脾不能轉(zhuǎn)輸而約束的大便難證，又如癥象陽旦的“寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩痙攣……”（30）等，都是只提脈象以概病機。論中此類條文，示人從脈象去領(lǐng)悟病機，而不能言脈不言病，不然則失去了實際意義。6、辨病欲愈《傷寒論》說：“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也?！保?71）“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈?！保?74）“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也……”（287）“少陰中風(fēng)，脈陽徽陰浮者，為欲愈。”（290）傷寒三陽病不傳而欲愈，脈象多由浮緊急數(shù)而轉(zhuǎn)脈小，是病不內(nèi)傳欲已之征。三陰病欲愈，由陰轉(zhuǎn)陽，脈緊去而暴微或脈長，是正氣來復(fù)，脈象因之和緩充盈。7、辨生與死《傷寒論》說：“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽……脈短者死，脈自和者不死。”（216）“傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死……”（217）“少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生。”（315）論中以脈決生死者，一為治不如法，以致津傷脈短者多難治或死，脈自和為津液未傷可生；一為陽熱之極，