急診時(shí)即處方ICS長(zhǎng)期控制治療-有助于提高哮喘患兒長(zhǎng)期治療中ICS的處方率和維持治療率

急診時(shí)即處方ICS長(zhǎng)期控制治療，有助于提高哮喘患兒長(zhǎng)期治療中ICS的處方率和維持治療率兒童哮喘的急診就診率很高。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘維持治療的首選藥物，并能減少急診就診率和住院率。但即便如此，ICS仍未被充分使用。即使是在剛從急診離開或剛出院的哮喘患兒中，ICS的長(zhǎng)期使用率仍很低。部分是因?yàn)?，急診及出院后患者的隨訪率很低，并且如果患者離開急診或出院時(shí)未被處方ICS，基層醫(yī)生幾乎不會(huì)給哮喘患兒處方ICS用于長(zhǎng)期治療。在患者從急診離開時(shí)就給予處方ICS，是提高急診哮喘患者ICS治療依從性的一個(gè)方法。GINA也推薦，在離開急診前就開始或繼續(xù)ICS長(zhǎng)期治療。2012年，AndrewsAL等在《TheJournalofPediatrics》上發(fā)表文章，證明了在哮喘患兒離開急診前給予處方ICS能減少后續(xù)的急診就診及住院率，并能減少醫(yī)療費(fèi)用1。研究者比較了3種急診處方ICS長(zhǎng)期治療的模式對(duì)患者后續(xù)的急診就診率、住院率及醫(yī)療費(fèi)用的影響。在美國南加州醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)院兒急診科進(jìn)行研究。將患者分為如下三組，每組100例患者；觀察從急診離開后1個(gè)月內(nèi)的再次加重及醫(yī)療費(fèi)用情況。再次加重導(dǎo)致急診就診（次/100患者）再次加重導(dǎo)致住院（次/100患者）直接費(fèi)用（美元/100患者）直接+間接費(fèi)用（美元/100患者）常規(guī)治療組10.62.42340027100處方ICS組9.42.22080022000分發(fā)ICS組8.41.91910020100結(jié)論：哮喘急性發(fā)作兒童急診就診時(shí)，直接處方或分發(fā)長(zhǎng)期ICS，能減少后續(xù)的哮喘急性加重就診次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)果：處方及分發(fā)ICS組的再次加重導(dǎo)致急診就診及住院次數(shù)、直接及間接醫(yī)療費(fèi)用均少于常規(guī)治療組由于急診處方長(zhǎng)期ICS對(duì)哮喘患兒的獲益，2012-2014年間，研究者繼續(xù)在南加州醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)院兒急診科進(jìn)行了旨在提高哮喘患兒的急診ICS處方率的質(zhì)量提高（QualityImprove，QI）項(xiàng)目。該項(xiàng)目倡導(dǎo)急診醫(yī)生給哮喘患兒處方長(zhǎng)期ICS，主要包括對(duì)醫(yī)生及患者的教育、家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)生的反饋、用于提高ICS治療依從性的電子醫(yī)療記錄工具等措施。結(jié)果顯示QI項(xiàng)目能提高兒科急診哮喘患者的ICS處方率，處方率從11%增長(zhǎng)到了79%。2014年，研究者在《JournalofAsthma》發(fā)表了這項(xiàng)結(jié)果2。但是，當(dāng)時(shí)研究者并沒有監(jiān)測(cè)患兒的ICS重復(fù)處方率。由于有研究顯示，兒科急診哮喘患兒的ICS重復(fù)處方率很低，所以有人質(zhì)疑研究者的QI項(xiàng)目對(duì)改善患兒重復(fù)處方率的作用。此外，2014-2016年間，QI項(xiàng)目的干預(yù)措施也從高強(qiáng)度干預(yù)轉(zhuǎn)變成了低強(qiáng)度干預(yù)（停止了每月家長(zhǎng)給醫(yī)生的反饋）。為了確定QI項(xiàng)目從高強(qiáng)度轉(zhuǎn)入低強(qiáng)度干預(yù)后是否仍對(duì)急診患兒ICS處方率有持續(xù)改善作用及從急診離開后的6個(gè)月內(nèi)的ICS重復(fù)處方率，研究者繼續(xù)記錄了2014-2016年急診患兒ICS處方率及重復(fù)處方率，并在2017年5月的《JournalofAsthma》發(fā)表了結(jié)果3。結(jié)果-QI項(xiàng)目對(duì)ICS處方率的持續(xù)改善：在從高強(qiáng)度變成低強(qiáng)度干預(yù)后的2.5年間，仍保持了79%的急診長(zhǎng)期ICS處方率結(jié)果-ICS重復(fù)處方率：從急診離開后的第一個(gè)月內(nèi)的重復(fù)處方率是89%；但在2-6個(gè)月時(shí)，重復(fù)處方率就變成了40%以下31%30%89%27%35%34%討論及總結(jié)急診時(shí)即給哮喘患兒處方長(zhǎng)期ICS，能減少后續(xù)的急診就診及住院率，并能減少醫(yī)療費(fèi)用。急診醫(yī)生在處方長(zhǎng)期ICS方面有重要作用。急診醫(yī)生也能為患者提供長(zhǎng)期控制治療。這與既往的處方長(zhǎng)期控制藥物不在急診醫(yī)生職責(zé)范圍內(nèi)的觀點(diǎn)不同，這是一種認(rèn)識(shí)的改變。急診時(shí)高ICS處方率，使患者對(duì)指南推薦的治療能有更好的依從性，并且也得到了基層醫(yī)生的支持。在急診處方ICS后，基層醫(yī)生會(huì)繼續(xù)給患兒處方ICS。不論高強(qiáng)度或低強(qiáng)度干預(yù)的QI項(xiàng)目，均可持續(xù)提高急診長(zhǎng)期ICS處方率，并能獲得高的重復(fù)處方率。研究中高的ICS重復(fù)處方率，可能部分因?yàn)檫@些患者在哮喘急性發(fā)作時(shí)給予處方了長(zhǎng)期ICS，并且被告知了長(zhǎng)期ICS治療能夠預(yù)防急性加重，研究者抓住了很好的患者教育時(shí)機(jī)。30天后ICS重復(fù)處方率的快速下降，提示除了QI項(xiàng)目中現(xiàn)有的措施，研究者未來可能需要進(jìn)一步的干預(yù)措施來提高30