2025年度醫(yī)療保險(xiǎn)策劃協(xié)議與實(shí)施細(xì)則

2025年度醫(yī)療保險(xiǎn)策劃協(xié)議與實(shí)施細(xì)則一、前言為了保障我國廣大參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及政策，結(jié)合我國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際情況，制定本《____年度醫(yī)療保險(xiǎn)策劃協(xié)議與實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《協(xié)議與細(xì)則》）。本《協(xié)議與細(xì)則》旨在明確醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付、管理職責(zé)等事項(xiàng)，為醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展提供依據(jù)。二、參保范圍1.參保人員：凡在我國境內(nèi)就業(yè)的企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)體工商戶及其從業(yè)人員，以及符合條件的城鄉(xiāng)居民，均可參加本醫(yī)療保險(xiǎn)。2.參保條件：參保人員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（1）具有我國戶籍或者居住證明；（2）參加我國社會(huì)保險(xiǎn)；（3）按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.繳費(fèi)比例：單位繳費(fèi)比例為____%，個(gè)人繳費(fèi)比例為____%。2.繳費(fèi)基數(shù)：單位繳費(fèi)基數(shù)為上年度在職職工工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為上年度本人月平均工資。3.繳費(fèi)方式：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，由單位代扣代繳。單位應(yīng)當(dāng)在每月規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，將應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。四、待遇支付1.住院待遇：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按照以下比例支付：（1）一級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付____%，個(gè)人自付____%。（2）二級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付____%，個(gè)人自付____%。（3）三級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付____%，個(gè)人自付____%。2.門診待遇：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按照以下比例支付：（1）一級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付____%，個(gè)人自付____%。（2）二級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付____%，個(gè)人自付____%。（3）三級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付____%，個(gè)人自付____%。3.特殊疾病待遇：參保人員患有特殊疾病，按照以下規(guī)定支付：（1）特殊疾病門診費(fèi)用：統(tǒng)籌基金支付____%，個(gè)人自付____%。（2）特殊疾病住院費(fèi)用：統(tǒng)籌基金支付____%，個(gè)人自付____%。五、管理職責(zé)1.社會(huì)保險(xiǎn)行政部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理和基金管理。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、繳費(fèi)核定、待遇支付、基金管理等工作。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)為參保人員提供合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)療質(zhì)量。4.參保單位：負(fù)責(zé)為本單位職工辦理參保手續(xù)，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。六、實(shí)施細(xì)則1.參保登記：參保單位應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，提供以下材料：（1）單位營業(yè)執(zhí)照或者登記證書；（2）單位在職職工名冊(cè)；（3）單位與職工簽訂的勞動(dòng)合同。2.繳費(fèi)核定：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保單位提供的材料，核定繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)金額，并向參保單位出具繳費(fèi)通知單。3.待遇支付：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核支付。4.基金管理：醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行專戶管理，確?；鸢踩?、合規(guī)運(yùn)作。5.異地就醫(yī)：參保人員異地就醫(yī)，按照以下規(guī)定辦理：（1）異地就醫(yī)備案：參保人員應(yīng)當(dāng)在就醫(yī)前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。（2）異地就醫(yī)結(jié)算：參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按照本《協(xié)議與細(xì)則》規(guī)定的待遇支付。七、附則1.本《協(xié)議與細(xì)則》自____年____月____日起施行。2.本《協(xié)議與細(xì)則》如有未盡事宜，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)解釋。3.本《協(xié)議與細(xì)則》的修改、廢止，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)。4.本《協(xié)議與細(xì)則》與國家相關(guān)法律法規(guī)及政策有抵觸的