異常分娩第十一章72課件

第十一章異常分娩學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握：宮縮乏力的診斷及處理；骨盆狹窄的診斷及處理原則。2.熟悉：宮縮過強的診斷及處理原則；胎位異常的診斷及處理原則。3.了解：宮縮乏力的病因及對母兒的影響；軟產(chǎn)道異常的類型及處理；胎位異常的分娩機制。4.具有觀察產(chǎn)程的能力，能及時發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)傾向，并有正確處理難產(chǎn)的能力。5.關(guān)愛產(chǎn)婦，擅于與產(chǎn)婦家屬溝通，能對產(chǎn)婦進行產(chǎn)時、產(chǎn)后健康指導(dǎo)。異常分娩的定義決定分娩的主要因素有：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒；其中任何一個或一個以上因素異常，及三個因素間不能相互適應(yīng)，可使分娩受阻，稱為異常分娩，俗稱難產(chǎn)。動態(tài)變化，順產(chǎn)與難產(chǎn)相互轉(zhuǎn)化。異常分娩分類異常分娩產(chǎn)道異常產(chǎn)力異常胎位異常2第二節(jié)產(chǎn)道異常3第三節(jié)胎位異常1第一節(jié)產(chǎn)力異常主要內(nèi)容第一節(jié)產(chǎn)力異常

產(chǎn)力包括子宮肌、腹肌、膈肌及肛提肌的收縮力。以子宮收縮力為主。

在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性、極性異?；蝾l率、強度發(fā)生改變，稱為子宮收縮力異常，簡稱為產(chǎn)力異常?！径x】產(chǎn)力異常宮縮乏力協(xié)調(diào)性（低張性）原發(fā)性繼發(fā)性不協(xié)調(diào)性（高張性）宮縮過強協(xié)調(diào)性急產(chǎn)（無阻力）病理性縮復(fù)環(huán)（有阻力）不協(xié)調(diào)性強直性子宮收縮（全部）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部）【分類】一、宮縮乏力1.頭盆不稱或胎位異常：胎先露部下降受阻不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力。2.子宮因素：子宮壁過度膨脹；經(jīng)產(chǎn)婦子宮平滑肌纖維變性、結(jié)締組織增生影響子宮收縮；子宮發(fā)育不良、子宮畸形、子宮肌瘤，引起子宮收縮乏力。【病因】3.精神因素：恐懼。4.藥物影響：鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、麻醉藥物。5.內(nèi)分泌失調(diào)：臨產(chǎn)后雌激素、縮宮素、前列腺素分泌不足6.其他：營養(yǎng)不良、貧血、膀胱充盈等。【病因】1.原發(fā)性子宮收縮乏力：多引起潛伏期延長。2.繼發(fā)性子宮收縮乏力：多發(fā)生在活躍晚期或第二產(chǎn)程?！九R床表現(xiàn)】按宮縮發(fā)生時期1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力【臨床表現(xiàn)】按宮縮特點1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：低張性宮縮乏力特點：子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔內(nèi)壓力<15mmHg，持續(xù)時間短，而間歇期長且不規(guī)律，10分鐘宮縮<2次。即使宮縮最強時，宮體隆起亦不明顯，用手按壓宮底部肌壁仍有凹陷。【臨床表現(xiàn)及診斷】2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：特點：子宮收縮失去正常的節(jié)律性、對稱性和極性，或極性倒置；興奮點不是來自宮角而是子宮的一處或多處，節(jié)律不協(xié)調(diào)；宮縮時子宮下段強，間歇期子宮肌壁不松弛，宮腔內(nèi)壓力達20mmHg，處于持續(xù)高張狀態(tài)。【臨床表現(xiàn)及診斷】2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：產(chǎn)婦腹痛劇烈，煩躁不安，重者脫水、酸中毒等。產(chǎn)婦往往有頭盆不稱和胎位異常，易導(dǎo)致胎兒窘迫。產(chǎn)科檢查時下腹部有壓痛，宮縮間歇期不明顯，胎位觸不清，胎心不規(guī)則，產(chǎn)程進展異常。

【臨床表現(xiàn)及診斷】3.產(chǎn)程異常：各種宮縮乏力均可能造成產(chǎn)程進展異常（1）潛伏期延長：初產(chǎn)婦約需8h，超過16h稱潛伏期延長。（2）活躍期延長：初產(chǎn)婦約需4h，超過8h稱活躍期延長。（3）活躍期停滯：進入活躍期后宮口停止擴張≥4小時稱為活躍期停滯。（4）第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦超過2h，經(jīng)產(chǎn)婦超過1h尚未分娩。【臨床表現(xiàn)及診斷】3.產(chǎn)程異常：各種宮縮乏力均可能造成產(chǎn)程進展異常（5）第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達1h以上胎頭下降無進展。（6）胎頭下降延緩：活躍晚期及第二產(chǎn)程胎頭下降速度，初產(chǎn)婦＜1cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm/h。（7）胎頭下降停滯：活躍晚期胎頭停留在原處不下降達1h以上。（8）滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時稱滯產(chǎn)?！九R床表現(xiàn)及診斷】對產(chǎn)婦的影響產(chǎn)程延長、體力消耗，腸脹氣、尿潴留，嚴(yán)重者脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂；尿瘺：與胎先露擠壓膀胱有關(guān)；產(chǎn)褥感染：與多次陰道或肛門檢查、手術(shù)助產(chǎn)有關(guān)；產(chǎn)后出血：宮縮乏力。【對母兒的影響】對胎兒的影響宮縮乏力影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使產(chǎn)程延長，增加手術(shù)產(chǎn)機會，又可增加宮內(nèi)感染的機會胎兒窘迫、顱內(nèi)出血、胎死宮內(nèi)【對母兒的影響】1.定期產(chǎn)檢，盡早發(fā)現(xiàn)胎位不正等因素，并及時糾正；2.加強產(chǎn)前宣教；3.臨產(chǎn)后鼓勵產(chǎn)婦少量多次進食，保證休息；4.及時排空大小便；5.避免過多使用鎮(zhèn)靜劑等藥物?！绢A(yù)防】1.協(xié)調(diào)性宮縮乏力：首先查找原因，檢查有無產(chǎn)道及胎兒異常，了解宮頸擴張及胎先露下降情況；若發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，估計不能經(jīng)陰道分娩者應(yīng)及時剖宮產(chǎn)；估計能經(jīng)陰道分娩者，按以下方法處理?！咎幚碓瓌t】一般處理：心理、水分、食物的補充；2-4h排尿一次加強宮縮人工破膜縮宮素靜脈滴注地西泮靜脈推注判斷加強宮縮的成功率第一產(chǎn)程【處理原則】人工破膜宮頸口擴張≥3cm、無頭盆不稱，胎頭已銜接者，可行人工破膜。破膜前檢查有無臍帶先露，了解羊水性狀，判斷胎兒宮內(nèi)情況；破膜時應(yīng)在宮縮間歇期進行，破膜后檢查者手指停留在陰道內(nèi)經(jīng)過1-2次胎頭下降。破膜后先露部緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，反射性加強子宮收縮，促進宮口擴張，加速產(chǎn)程進展。指征原理注意事項縮宮素靜脈滴注適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱、宮口擴張≥3cm者。適應(yīng)癥縮宮素2.5U加入乳酸林格液500ml中搖勻，從8滴/分開始調(diào)節(jié)，最大藥量通常不超過60滴/分。根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速和濃度，宮腔內(nèi)壓維持在50-60mmHg，間隔2-3min，持續(xù)40-60s為宜。對于不敏感的，酌情增加縮宮素劑量。用法縮宮素靜脈滴注注意事項必須專人監(jiān)護，嚴(yán)密觀察宮縮、胎心及血壓。如10分鐘內(nèi)宮縮≥5次、出現(xiàn)宮縮持續(xù)1min以上或胎心率有變化，應(yīng)立即停止滴注，以免宮縮過強而發(fā)生子宮破裂和胎兒窘迫。胎兒未娩出之前禁用縮宮素肌內(nèi)注射。地西泮靜脈推注地西泮能使平滑肌松弛、軟化宮頸、促進宮口擴張。適用于宮口擴張緩慢及宮頸水腫者。常用劑量為10mg，緩慢靜脈推注，與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。判斷加強宮縮的成功率宮頸成熟度Bishop評分法指標(biāo)分?jǐn)?shù)0

1

2

3

宮口開大（cm）0

1～2

3～4

5～6

宮頸管消退（%）（未消退為3cm）0～30

40～50

60～70

80～100

先露位置（坐骨棘水平=0）-3

-2

-1～0

+1～+2

宮頸硬度硬中軟

宮口位置后中前

判斷加強宮縮的成功率滿分：13分多失?。骸?分成功率50%：4-6分成功率80%：7-9分100%成功：≥10分經(jīng)上述處理，試產(chǎn)2-4小時產(chǎn)程無進展或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。第一產(chǎn)程【處理原則】加強宮縮促進產(chǎn)程進展。胎頭雙頂徑通過坐骨棘平面，可等待自然分娩，或行會陰后-斜切+胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)。胎頭雙頂徑位于坐骨棘平面之上或伴有胎兒窘迫，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。第二產(chǎn)程【處理原則】當(dāng)胎兒前肩娩出陰道口時，可給予縮宮素10U肌內(nèi)注射或靜脈滴注，以防產(chǎn)后出血。凡破膜超過12小時，總產(chǎn)程超過24小時，應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染。第三產(chǎn)程【處理原則】2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：處理原則：調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)宮縮的正常節(jié)律性和極性；方法：鎮(zhèn)靜劑，使產(chǎn)婦充分休息后，宮縮多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性，然后加強宮縮；注意：在宮縮沒有恢復(fù)協(xié)調(diào)性之前禁用縮宮素；若經(jīng)上述處理不協(xié)調(diào)性宮縮不能糾正，或有頭盆不稱、胎兒窘迫，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)?！咎幚碓瓌t】一、子宮收縮過強縮宮素應(yīng)用不當(dāng)，劑量過大、個體對縮宮素過于敏感。產(chǎn)婦精神高度緊張，引起子宮局部肌纖維持續(xù)收縮導(dǎo)致痙攣性狹窄環(huán)。過多粗暴的陰道檢查及宮腔操作，引起子宮不協(xié)調(diào)性宮縮過強。【病因】協(xié)調(diào)性子宮收縮過強不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強【分類】1.臨床表現(xiàn)子宮收縮的對稱性、節(jié)律性和極性正常，僅子宮收縮力過強、過頻；若產(chǎn)道無梗阻、頭盆相稱：宮口迅速開全，分娩在短時間內(nèi)結(jié)束；總產(chǎn)程<3h稱為急產(chǎn)，多見經(jīng)產(chǎn)婦；若產(chǎn)道有梗阻、頭盆不稱或子宮有瘢痕，可出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)或子宮破裂。協(xié)調(diào)性子宮收縮過強病理性縮復(fù)環(huán)2.對母兒的影響產(chǎn)婦：軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)褥感染產(chǎn)后出血子宮破裂協(xié)調(diào)性子宮收縮過強圍生兒：胎兒窘迫、死產(chǎn)、新生兒窒息、死亡顱內(nèi)出血新生兒墜地外傷、產(chǎn)后感染3.處理有急產(chǎn)史的，產(chǎn)前檢查時告知在預(yù)產(chǎn)期前1-2周入院待產(chǎn)；住院后不宜獨自行動遠離病房，臨產(chǎn)后避免灌腸，提前做好接生及新生兒窒息搶救準(zhǔn)備。胎兒娩出時囑產(chǎn)婦勿屏氣用力；產(chǎn)后仔細檢查軟產(chǎn)道，有裂傷及時縫合；協(xié)調(diào)性子宮收縮過強3.處理⑤未消毒接生或新生兒墜地，維生素K1預(yù)防顱內(nèi)出血，并盡早使用破傷風(fēng)抗毒素1500U和抗生素。⑥若胎位異常、骨盆狹窄、頭盆不稱，出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，立即抑制宮縮并盡快剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。協(xié)調(diào)性子宮收縮過強1.強直性子宮收縮2.子宮痙攣性狹窄環(huán)不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強1.強直性子宮收縮子宮頸內(nèi)口以上部分的子宮肌層出現(xiàn)強直性痙攣性子宮收縮，宮縮間歇期短或無間歇，亦稱痙攣性子宮收縮。常見于宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)。不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強1.強直性子宮收縮臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛、拒按，煩躁不安。胎位觸不清、胎心聽不清。產(chǎn)道梗阻時出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強1.強直性子宮收縮處理：及時用宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜推(不少于5min)、腎上腺素1mg加入250ml5%葡萄糖靜滴；梗阻性，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。若胎兒死亡，乙醚吸入麻醉，仍不能緩解，行剖宮產(chǎn)術(shù)。不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強2.子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松。常在子宮上下段交界處及胎體狹窄部位。多因精神緊張、過度疲勞、不適當(dāng)應(yīng)用宮縮劑或粗暴的進行產(chǎn)科檢查、處理所致。不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強2.子宮痙攣性狹窄環(huán)臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、煩躁不安、宮頸擴張緩慢、胎先露下降停滯、胎心時快時慢。陰道檢查可觸及硬而無彈性的狹窄環(huán)，與病理性縮復(fù)環(huán)不同，它不隨宮縮上升。若發(fā)生在第三產(chǎn)程，表現(xiàn)為胎盤嵌頓。不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強第1節(jié)產(chǎn)力異常