以家庭為單位的健康服務(wù) 以家庭為單位的健康服務(wù)學(xué)習(xí)課件

以家庭為單位的健康服務(wù)

邱衛(wèi)黎全科醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師

2017.03.081、家庭的定義

2、家庭的結(jié)構(gòu)和功能

3、家庭生活周期及其意義

4、家庭資源與家庭危機(jī)

5、家庭評價工具及應(yīng)用

6、全科醫(yī)療服務(wù)中常見家庭問題及處理原則

7、以家庭為單位照顧的方式

講課的提綱第

一節(jié)

概述患者，男，63歲，退休主任醫(yī)師，患高血壓病14余年，服用“硝苯地平緩釋片”，血壓控制在130/80mmHg。近日血壓升高“150-176/100-118mmHg”，?？漆t(yī)師調(diào)節(jié)藥物半個月難以控制。到全科診室，全科醫(yī)師詳細(xì)了解患者背景及繪制家系圖，發(fā)現(xiàn)該患者個性剛強(qiáng)，好面子。半個月前因受到單位處分（與領(lǐng)導(dǎo)間的誤解）導(dǎo)致失眠，成天悶悶不樂。而且，遠(yuǎn)度他鄉(xiāng)7年、正在攻讀博士學(xué)位的兒子（31歲）和兒媳好不容易懷孕，四個月后卻胎死腹中。家庭受到雙重打擊是導(dǎo)致其血壓升高的主要原因。全科醫(yī)師協(xié)調(diào)家人和朋友給以心理支持和安慰，短期服用抗焦慮藥（喜普妙），選擇抗交感神經(jīng)的降壓藥美托洛爾50mg/日，血壓很快控制在120/80mmHg。此外，從家系圖中發(fā)現(xiàn)其8個兄弟姐妹中有6個高血壓，其母親也死于高血壓腦溢血，其兒子也發(fā)現(xiàn)有早期高血壓。最后，全科醫(yī)生還對家族中其他7名高血壓現(xiàn)患者的治療給予指導(dǎo)，針對患者子女如何預(yù)防高血壓開具健康教育處方。第

二節(jié)

家庭的定義、結(jié)構(gòu)、功能

一、家庭定義

Smilkstein（1980年）根據(jù)家庭功能定義家庭為：“能提供社會支持，在其成員遭遇軀體或情感危機(jī)時，能向其尋求幫助的一些親密者所組成的團(tuán)體?！边@個定義雖可解釋這些年來出現(xiàn)的多種多樣的家庭形成，強(qiáng)調(diào)了家庭的功能特征，卻忽視家庭組織的其他基本特征。第

二節(jié)

家庭的定義、結(jié)構(gòu)、功能

從社會學(xué)的角度來看，關(guān)系健全的家庭至少應(yīng)包含8種家庭關(guān)系：（1）婚姻關(guān)系（2）血緣關(guān)系（3）親緣關(guān)系（4）感情關(guān)系（5）伙伴關(guān)系（相伴相愛）（6）經(jīng)濟(jì)關(guān)系（7）人口生產(chǎn)關(guān)系（這是家庭獨(dú)一無二的功能，任何其他社會團(tuán)體都不能承擔(dān)這一功能）（8）社會化關(guān)系（承擔(dān)培養(yǎng)合格的社會成員責(zé)任）。社會上存在著大量關(guān)系不健全家庭，如單身家庭、單親、同居、同性戀等家庭。關(guān)系不健全家庭往往存在更多的問題。第

二節(jié)

家庭的定義、結(jié)構(gòu)、功能二、家庭外部結(jié)構(gòu)

1、核心家庭：由父母及其未婚子女（包括養(yǎng)子女）組成的家庭，也包括無子女的丁克家庭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，核心家庭占我國城市家庭80%以上。

2、主干家庭是又稱直系家庭，是由一對已婚子女同父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家庭。主干家庭往往有一個權(quán)力和活動中心，還有一個次中心存在。

3、聯(lián)合家庭又稱復(fù)合家庭，是父母與已婚子女組成的家庭，其家庭在同代水平上具有兩對或兩對以上夫婦。這類家庭多代、同時存在一個權(quán)力和活動中心及幾個次中心，或幾個權(quán)力和活動中心并存，其結(jié)構(gòu)相對松散且不穩(wěn)定，難以作出一致的決定。第

二節(jié)

家庭的定義、結(jié)構(gòu)、功能4、其他類型家庭包括單親家庭、重組家庭、同居家庭、同性戀家庭、撫養(yǎng)家庭、隔代家庭、多個成人組成的群居家庭等。這些家庭類型雖然不具備傳統(tǒng)的家庭形式，但也行使著類似的功能，表現(xiàn)出家庭的主要特征。關(guān)系健全的家庭主要有3種基本類型：核心家庭、主干家庭、聯(lián)合家庭。后兩者統(tǒng)稱為擴(kuò)展家庭，是包含于兩對或兩對以上夫婦的家庭，由核心擴(kuò)展至夫婦單、雙方的父母和（或）已婚子女所構(gòu)成的家庭。第

二節(jié)

家庭的定義、結(jié)構(gòu)、功能三、家庭內(nèi)部結(jié)構(gòu)

家庭內(nèi)部結(jié)構(gòu)是指家庭內(nèi)部的構(gòu)成和運(yùn)作機(jī)制。家庭作為一個系統(tǒng)，各個成員之間及與外部環(huán)境之間有廣泛的相互作用和影響，家庭結(jié)構(gòu)即反映了家庭成員之間的相互作用及相互關(guān)系。這種相互關(guān)系可以從六個方面考慮：權(quán)力結(jié)構(gòu)、家庭角色、溝通類型、家庭界線、家庭氣氛與生活空間和家庭價值觀。其中的任何方面受環(huán)境影響而改變時，其他的方面也會相應(yīng)在發(fā)生變化。第

二節(jié)

家庭的定義、結(jié)構(gòu)、功能

四、家庭的功能1.滿足感情交往的功能：滿足人的愛與被愛的需要。2.生殖和性需要的調(diào)節(jié)功能。3.撫養(yǎng)和贍養(yǎng)的功能。4.社會化功能：家庭具有把成員培養(yǎng)成合格的社會成員的社會功能。5.經(jīng)濟(jì)的功能：家庭是社會經(jīng)濟(jì)分配的最基本單位，也是社會最基本消費(fèi)單位。家庭只有具備充分的經(jīng)濟(jì)資源，才能滿足家庭成員各種需要，包括醫(yī)療保健、健康促進(jìn)的需要。6.賦予成員地位的功能：父母的合法婚姻本身便給予子女一個合法的地位。此外，家庭還能為其成員在社會經(jīng)濟(jì)、教育和謀職業(yè)等方面提供某種地位，隨著社會的進(jìn)步，這一功能后一部分將逐漸弱化。第

三節(jié)

家庭生活周期及意義一、家庭生活周期家庭生活周期（FamilyLifeCycle）是指家庭遵循社會與自然的規(guī)律所經(jīng)歷的產(chǎn)生、發(fā)展與消亡的過程。通常經(jīng)歷戀愛、結(jié)婚、懷孕、撫養(yǎng)孩子、孩子成家、空巢、退休、喪偶獨(dú)居等時期。Duvall（1997）根據(jù)家庭在各個發(fā)展時期的結(jié)構(gòu)和功能特征將家庭生活周期分為8個階段。

第

三節(jié)

家庭生活周期及意義第

三節(jié)

家庭生活周期及意義了解家庭生活周期可幫助全科醫(yī)生鑒別正常和異常的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，預(yù)測和識別家庭在特定階段可能或已經(jīng)出現(xiàn)的問題，及時地進(jìn)行健康教育和提供咨詢，采取必要的預(yù)防和干預(yù)措施，有時用很簡便經(jīng)濟(jì)的方法就能避免很嚴(yán)重后果的出現(xiàn)。一個典型的例子就是孕前服用葉酸能有效地防止胎兒發(fā)生神經(jīng)管畸形。如果家庭醫(yī)生了解新婚家庭，及時向易感夫妻提出忠告，便會避開可能會出現(xiàn)的一系列嚴(yán)重問題。第

三節(jié)

家庭生活周期及意義

二、家庭生活周期各階段劃分的意義每個家庭在不同的生活時期會面臨一些相似的家庭問題，尤其是在生活周期的轉(zhuǎn)折階段，因?yàn)槊恳淮无D(zhuǎn)折對家庭都是一種緊張刺激，而家庭對于這類問題事先可采取預(yù)防措施或作好充分的準(zhǔn)備，以避免陷入危機(jī)狀態(tài)。全科醫(yī)師預(yù)測家庭問題常常作為行醫(yī)工作的一部分，在診治過程中花少量時間關(guān)心病人家庭問題，即可收到良好的效果。這就需要全科醫(yī)生對家庭有關(guān)知識有充分的了解，有豐富的家庭生活和家庭保健經(jīng)驗(yàn)以及對服務(wù)家庭的深入了解和長期合作的基礎(chǔ)。

第

三節(jié)

家庭生活周期及意義家庭生活周期三種狀態(tài)根據(jù)家庭生活問題所處的不同時期，有學(xué)者將之分為三種狀態(tài)：①預(yù)測時期（AnticipatoryStage）：問題還未發(fā)生，但根據(jù)一般的規(guī)律和有關(guān)的理論以及家庭所處的發(fā)展階段，問題被預(yù)見為可能發(fā)生，而這種以預(yù)測是有充分根據(jù)的。②篩檢時期（ScreeningStage）：問題正在發(fā)生，但還不明了，可以通過各種有效的檢測手段顯示出來（如通過家庭功能的APGAR評估）。③有癥狀期（SymptomaticStage）：問題已經(jīng)比較嚴(yán)重，常通過明顯的家庭功能障礙或家庭成員的軀體癥狀、情緒反應(yīng)、社會適語匯不良等表現(xiàn)出來。第

三節(jié)

家庭生活周期及意義（一）新婚時期面臨的主要問題1、個體方面

Kendel（1997）提出，婚姻必須面對的適應(yīng)問題有7點(diǎn)：①作出決定的模式。②經(jīng)濟(jì)來源與支配。③學(xué)習(xí)溝通與接納雙方的感受。④在物質(zhì)與精神上做好為人父母的準(zhǔn)備。⑤學(xué)習(xí)夫妻生活所必須的人際交往技巧，建立共同的社會關(guān)系。⑥建立解決問題的共同合作模式。⑦建立共同的生活習(xí)慣，分擔(dān)家務(wù)。另一方面，如何在婚姻生活中保持適當(dāng)?shù)淖灾餍?、合作性和良好的適應(yīng)性，是這個階段成敗的關(guān)鍵。（一）新婚時期第

三節(jié)

家庭生活周期及意義2、家庭方面

Terman在婚姻成功因素的研究中發(fā)現(xiàn)，夫妻雙方的家庭背景是決定婚姻成敗的主要因素之一。個人原來的家庭在遺傳上、環(huán)境地上（如道德、價值觀、生活習(xí)慣、方式等）往往有較大的差異，在組織家庭時，夫婦雙方都把原來家庭的觀念帶入新家庭，這會產(chǎn)生許多沖突，需經(jīng)一定時間的適應(yīng)，再結(jié)合成新的家庭內(nèi)涵。（一）新婚時期第

三節(jié)

家庭生活周期及意義3、社會方面

多數(shù)新婚家庭是從主干家庭向核心家庭轉(zhuǎn)化，家庭資源減少，主干家庭原有的許多功能需由社會功能代替。預(yù)保須從婚前檢查開始；性生活知識和遺傳性疾病的咨詢與教育，介紹家庭與健康的關(guān)系，引導(dǎo)他們進(jìn)入家庭保健系統(tǒng)；了解雙方對婚姻的態(tài)度和適應(yīng)能力，并作出生活、生育等計(jì)劃，必要時醫(yī)生可提供一些有效的方法或忠告。對婚后家庭，應(yīng)做功能評估，了解其適應(yīng)狀況、婚姻美滿度、家庭事務(wù)的分配與安排、交往方式問題等。不僅要考慮夫妻雙方，還須把原家庭甚至社會人際關(guān)系考慮在內(nèi)，以助其平安渡過這段既甜蜜又充滿危機(jī)的時期。第

三節(jié)

家庭生活周期及意義（二）嬰幼兒時期面臨的主要問題1、嬰兒方面新生兒預(yù)防保健主要包括預(yù)防接種、體檢、發(fā)育與喂養(yǎng)情況、營養(yǎng)狀態(tài)、預(yù)防意外傷害的發(fā)生等。2、母親方面包括產(chǎn)后身體恢復(fù)與照顧、營養(yǎng)與休息、心理與家庭關(guān)系的適應(yīng)，應(yīng)提醒母親不要只注意孩子冷落了丈夫。第

三節(jié)

家庭生活周期及意義（三）學(xué)齡前兒童期面臨主要問題1、父母應(yīng)處理好事業(yè)發(fā)展與家庭（子女）照顧的關(guān)系，全科醫(yī)生要讓父母了解孩子發(fā)展的基本狀況使之學(xué)會與孩子交流，并提供有關(guān)孩子行為、情緒、個性發(fā)展等問題的咨詢。2、兒童的保護(hù)重點(diǎn)是意外傷害和感染的預(yù)防，尤其是一級預(yù)防，如家庭安全環(huán)境、均衡飲食及良好生活習(xí)慣等。智力的加速發(fā)育與人格的發(fā)展是該階段兒童的另一個特點(diǎn)，應(yīng)提醒家長為孩子創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境并樹立示范性的良好榜樣。第

三節(jié)

家庭生活周期及意義（四）學(xué)齡兒童期面臨的主要問題1.社會化兒童始離開父母的懷抱，與家外環(huán)境、個人接觸，開始學(xué)習(xí)與適應(yīng)社會規(guī)范、道德觀念、與別人溝通、建立家人之外的人際關(guān)系。另外，認(rèn)知能力大進(jìn)步，自我中心成分減小，對現(xiàn)實(shí)的知覺增加，自主能力逐漸形成，自尊心明顯形成。對道德與良知的判斷力也是通過家庭、學(xué)校到社會一步步學(xué)習(xí)的。2.學(xué)習(xí)走向?qū)W校學(xué)習(xí)做人做事及書本知識，從成功與贊賞中感受滿足。3.健康問題應(yīng)該學(xué)校與家庭兼顧，以防意外事故、感染，促進(jìn)身體發(fā)育、營養(yǎng)、智力發(fā)育等問題為工作的重點(diǎn)。第

三節(jié)

家庭生活周期及意義（五）青少年期面臨的主要問題Duvall指出，青少年期家庭有6大困境：①家長的嚴(yán)格控制與青少年對自由的追求。②家長對家庭的責(zé)任與青少年參與家庭事務(wù)。③學(xué)業(yè)成就與社會活動的均衡。④家庭需要穩(wěn)定與青少年愛好活躍多變。⑤家長希望受到尊敬與子女采取公開批評的溝通方式。⑥有所貢獻(xiàn)的生活與追求無拘無束的生活方式（五）青少年期

第

三節(jié)

家庭生活周期及意義1.心理社會方面最大任務(wù)是建立自我認(rèn)同和獨(dú)立自主的自我形象，要求與家庭重新建立新的人際關(guān)系和交往方式（成人對成人的溝通方式）。認(rèn)知能力已發(fā)展成熟，具有獨(dú)立思考、判斷的能力，亦常常批評父母的行為。但認(rèn)知能力仍具有自我中心的色彩，執(zhí)著的理想狀態(tài)，難以在理想與現(xiàn)實(shí)中取得協(xié)調(diào)，易造成與家庭或社會發(fā)生沖突或認(rèn)同的矛盾。父母的教養(yǎng)和生活態(tài)度與其發(fā)展和適應(yīng)關(guān)系很大：權(quán)威型與放縱型的父母易教養(yǎng)出人格缺陷的青少年，適權(quán)型的父母要求一定的行為規(guī)范，但容許在適當(dāng)?shù)睦碛膳c規(guī)范內(nèi)讓子女有自主的權(quán)力，也可以通過與父母協(xié)商來決定事務(wù)，由此發(fā)展出自信、自律、獨(dú)立與負(fù)責(zé)的人格。（五）青少年期第

三節(jié)

家庭生活周期及意義2.生理方面身高、體重、體型（肌肉骨骼的發(fā)育與脂肪的分布）上發(fā)生重大變化。身體形像是青少年最敏感的焦點(diǎn)之一。第二性征出現(xiàn)，性器官發(fā)育成熟與性功能開始（月經(jīng)與遺精）。常令他們不知所措，引起心理上的困擾。全科醫(yī)生應(yīng)在提供必要的性知識教育與咨詢，并注意體格發(fā)育的個體差異和所產(chǎn)生的心理障礙。男孩子如果發(fā)育較遲，在身體、體能上比不上早熟的孩子，在競爭上居于劣勢，容易產(chǎn)生自卑、依賴與反抗的心理，甚至?xí)谑聵I(yè)上落后，常缺乏領(lǐng)導(dǎo)才能。

青春期教育和性教育是本時期的重點(diǎn)。第

三節(jié)

家庭生活周期及意義（六）子女離家期面臨的主要問題

一方面意味著親子結(jié)合的松弛，另一方面意味著子女對父母的仰仗及父母對子女的支配減少，父母的角色內(nèi)容與生活重心開始轉(zhuǎn)移，由于子女重心轉(zhuǎn)移到配偶身上，一些原來封閉已久的矛盾可能重新觸發(fā)而產(chǎn)生新的危機(jī)。因子女管教與養(yǎng)育多由母親承擔(dān)，這種改變往往使母親產(chǎn)生失落、無奈、無所依靠的感覺，嚴(yán)重時可演變成各種心身癥狀。全科醫(yī)生應(yīng)讓父母了解“分離”是不可避免的。要協(xié)助家庭及早準(zhǔn)備適應(yīng)，調(diào)整生活的重心及夫妻關(guān)系，幫助家庭認(rèn)識新的親子關(guān)系，處理因不良適應(yīng)而產(chǎn)生的心理癥狀。第

三節(jié)

家庭生活周期及意義（七）空巢期面臨的主要問題1.身體方面中年人大多明顯感受到老化到來。如體力減退、食量減少，睡眠時間與性質(zhì)發(fā)生改變、視力及聽力減退、反應(yīng)緩慢、記憶力衰退等，出現(xiàn)更年期，女性會有停經(jīng)。慢性病發(fā)生率增高。對醫(yī)療資源的使用頻率也不斷增加。全科醫(yī)生不僅要為其診治疾病，而且要為其提供周期性健康檢查，以達(dá)到疾病的“三早”。特別注意與增齡相關(guān)的疾病，如癌癥、心血管疾病、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等。（七）空巢期第

三節(jié)

家庭生活周期及意義2.心理社會方面開始關(guān)心死亡的問題；事業(yè)發(fā)展已基本達(dá)到頂峰，常把年輕的夢想和目前成就作比較，算總賬，由此而產(chǎn)生的壓力易引發(fā)健康問題，甚至?xí)匦麻_始創(chuàng)業(yè)，從而對個人及家庭產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。夫妻關(guān)系和性生活的重新適應(yīng)常出現(xiàn)新的危機(jī)。更年期綜合征是該階段的特征性表現(xiàn)，需接受精神、行為治療，必要時進(jìn)行藥物治療。為了安享晚年，中年期須有經(jīng)濟(jì)上的準(zhǔn)備，是應(yīng)最先解決的問題；最大的問題是孤獨(dú)與苦悶，所以，在中年期應(yīng)開始培養(yǎng)休閑、娛樂方面的興趣與嗜好，積極參與社會活動，擴(kuò)大社會聯(lián)絡(luò)，以充實(shí)生活、避免將來孤獨(dú)。第

三節(jié)

家庭生活周期及意義（八）老化家庭期面臨的主要問題1.退休生產(chǎn)者角色失去、經(jīng)濟(jì)收入減少都可能帶來額外的壓力。若能維持家庭主婦的角色，則對自己退休的適應(yīng)困難較少。2.角色祖父母身份。看著孫子女的成長使他們重新回憶起以前養(yǎng)兒育女的經(jīng)歷和生活，特別是為人父母時的滿足與成就、期望與失敗。常將其自戀的自我形象投射于孫子女身上，以滿足其生存的本能愿望。3.疾病與依賴害怕身體及精神的異常、慢性病折磨、身體功能的退化。配偶一方患病可能導(dǎo)致婚姻關(guān)系的不平衡。當(dāng)感覺到能力衰減（如生?。r，依賴在兩代關(guān)系中逐漸占據(jù)重要地位。4.失落朋友和親威逐漸去世，配偶一方死亡，剩下的人感到更加失落、無助和孤獨(dú)，因而增加了此時的自殺率與死亡率。

第

四節(jié)

家庭資源與家庭危機(jī)

一、家庭資源為維持家庭基本功能，應(yīng)付緊張事件和危機(jī)狀態(tài)所需要的物質(zhì)和精神上的支持被稱為家庭資源。家庭資源的充足與否，直接關(guān)系到家庭及其成員對壓力及危機(jī)的適應(yīng)能力。家庭資源可分為家庭內(nèi)資源和家庭外資源。

第

四節(jié)

家庭資源與家庭危機(jī)

（一）家庭內(nèi)資源（1）經(jīng)濟(jì)支持：家庭對成員提供的各種金錢、財(cái)物的支持。（2）維護(hù)支持：家庭對其成員名譽(yù)、地位、權(quán)利和健康的維護(hù)和支持。（3）醫(yī)療處理：為家人提供及安排醫(yī)療照顧。（4）愛的支持：家人對成員的關(guān)懷及精神支持，滿足家人感情需要。（5）信息和教育：為家人提供醫(yī)療信息、建議及家庭內(nèi)部的健康教育。（6）結(jié)構(gòu)支持：家庭住所或設(shè)施的改變，以適應(yīng)患病成員需求。

第

四節(jié)

家庭資源與家庭危機(jī)

（

二）家庭外資源（1）社會資源：親朋好友及社會團(tuán)體的關(guān)懷與支持。（2）文化資源：文化、傳統(tǒng)、習(xí)俗教育等方面的支持。（3）宗教資源：宗教信仰、宗教團(tuán)體的支持。（4）經(jīng)濟(jì)資源：來自家庭之外的收入、贊助、保險、福利等。（5）教育資源：教育制度、方式、水平等。（6）環(huán)境資源：居住區(qū)環(huán)境、社區(qū)設(shè)施、公共環(huán)境等。（7）醫(yī)療資源：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生保健制度及衛(wèi)生服務(wù)的可及性和可用性。

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四節(jié)

家庭資源與家庭危機(jī)家庭醫(yī)生可通過與病人、家屬會談或家訪等方式，了解病人家庭的資源狀況，評估可利用的家庭內(nèi)、外資源的豐富程度，必要時可將結(jié)果記錄下來，存入健康檔案。當(dāng)家庭內(nèi)資源不足或缺乏時，家庭醫(yī)生應(yīng)充分發(fā)揮其協(xié)調(diào)者的作用，幫助病人及家庭尋找和利用家庭外資源。

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四節(jié)

家庭資源與家庭危機(jī)二、家庭危機(jī)（一）生活壓力事件絕大部分生活壓力事件都來源于家庭內(nèi)部。生活壓力事件可粗略分為四類：①家庭生活事件，如喪偶，離婚，家庭成員的健康變化，家庭矛盾與和解，新家庭成員的加入等。②個人生活事件，包括傷病、生活環(huán)境與習(xí)慣的改變、獲得榮譽(yù)或違法行為等。③工作生活事件，如退休、失業(yè)、調(diào)動工作等。④經(jīng)濟(jì)生活事件，包括經(jīng)濟(jì)狀況的較大變化、大額貸款或還貸款等。壓力的大小難以測量的。最好的辦法是通過觀察生活事件對家庭、個人及健康狀況的影響來反映壓力的程度。令人高興的生活事件同樣可產(chǎn)生重大壓力，同樣的生活事件對不同家庭和個人產(chǎn)生不同的壓力；不同的社會文化背景對生活事件的壓力有截然不同的評價。

第

四節(jié)

家庭資源與家庭危機(jī)（二）家庭危機(jī)Pearlin等（1981年）認(rèn)為生活事件作為壓力源作用于個體和家庭，會導(dǎo)致兩者調(diào)適不良，發(fā)生功能障礙或進(jìn)入病態(tài)。家庭對壓力事件的認(rèn)知程度及應(yīng)付壓力事件的家庭資源的多寡，決定了家庭對壓力的調(diào)適能力。若家庭資源充足，家庭可通過良好的調(diào)適，恢復(fù)到原來的平衡狀態(tài)或達(dá)到一個新的平衡，而當(dāng)家庭內(nèi)、外資源都不足或缺乏時，家庭即可能陷于危機(jī)。家庭通過一定的病態(tài)調(diào)適，會暫時處于一種病態(tài)平衡狀態(tài)，但最終會進(jìn)入徹底的失衡狀態(tài)（圖3-1）。（二）家庭危機(jī)

第

四節(jié)

家庭資源與家庭危機(jī)（二）家庭危機(jī)

第

四節(jié)

家庭資源與家庭危機(jī)

家庭危機(jī)可分為耗竭性危機(jī)與急性危機(jī)兩種。當(dāng)一些慢性的壓力事件逐漸堆積到超過個人和家庭所能召集到的適當(dāng)資源限度時，家庭便出現(xiàn)耗竭性危機(jī)。當(dāng)一種突發(fā)而強(qiáng)烈的緊張事件迅速破壞了家庭平衡時，即使能及時得到新的資源、家庭也不可避免地要出現(xiàn)急性危機(jī)。

家庭資源相對貧乏的核心家庭易遭受各種危機(jī)的嚴(yán)重影響。

家庭危機(jī)常見原因

第

五節(jié)

家庭與健康

一、家庭對健康和疾病的影響二、家庭對健康影響的可能機(jī)制（1）影響心理和生理的途徑：家庭因素（家庭壓力或生活事件）影響個體的情緒狀態(tài)機(jī)體發(fā)生病理生理變化出現(xiàn)病態(tài)。動物和人體試驗(yàn)顯示，神經(jīng)系統(tǒng)能直接影響機(jī)體的免疫功能，壓力可引起免疫混亂與抑制使疾病增多（Ader,1982年）。細(xì)胞免疫在防御癌癥和感染方面起著重要作用的T淋巴細(xì)胞，最易受到身心壓力的影響。（2）影響行為的途徑：家庭影響著個體的健康相關(guān)行為，如飲食、鍛煉、吸煙、遵醫(yī)囑性、看病的頻度等，這些行為又影響著個體的健康。如失業(yè)、喪偶等可能會增中飲酒、吸煙、服鎮(zhèn)靜劑等，而酗酒與肝硬化、事故和自殺常常相關(guān)等。第

四節(jié)

家庭與健康（三）常見的與健康傷害有關(guān)的家庭事件

1、家庭沖突

2、離婚事件

3、嚴(yán)重疾病與傷殘

4、喪失親人

5、貧困

6、移民或家庭遠(yuǎn)距離遷移

7、失業(yè)家庭評估第六節(jié)家庭評價工具及應(yīng)用家庭評估家庭評估（FamilyAssessment）是完整家庭照顧的重要組成部分，其目的是為了解家庭的結(jié)構(gòu)和功能，分析家庭與個人健康狀況，掌握健康問題的真正來源。它包括對家庭及其成員的基本資料的收集，對家庭功能的評估及對家庭資源的了解等等。家庭評估有客觀和主觀評估、分析評估和工具評估等幾種類型。家庭評估第六節(jié)家庭評價工具及應(yīng)用

客觀評估是指對家庭客觀的環(huán)境、背景、條件、結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行了解和評價。

主觀評估是指用自我報(bào)告或主觀測驗(yàn)等方面分別了解家庭成員對家庭的主觀感覺、愿望和反應(yīng)。

分析評估是利用家庭學(xué)原理、家庭系統(tǒng)理論和家庭發(fā)展的一般規(guī)律來分析家庭的結(jié)構(gòu)和功能狀況。

工具評估是指利用預(yù)先設(shè)計(jì)好的家庭評估工具來評價家庭結(jié)構(gòu)和功能的狀況。家庭評估第六節(jié)家庭評價工具及應(yīng)用全科醫(yī)療中廣泛應(yīng)用的家庭評估方法有：家庭關(guān)懷度指數(shù)（APGAR問卷）、家族譜、家庭圈和McMaster家庭評估模型等。

家庭關(guān)懷指數(shù)和家庭圈主要反映某一家庭成員對家庭功能狀態(tài)的主觀感覺，多用于家庭功能的篩檢。

家族譜主要反映家庭的客觀資料。

McMaster家庭評估模型則用于有功能障礙家庭的整體性評估。為全科醫(yī)生所廣泛使用的家庭評估方法，一般都具有簡便、全面、實(shí)用、權(quán)威性等特點(diǎn)。第六節(jié)家庭評價工具及應(yīng)用一、家庭基本資料

1.家庭環(huán)境包括家庭地理位置、周邊環(huán)境地、居家條件鄰里關(guān)系、社區(qū)服務(wù)狀況等。

2.每位家庭成員的基本情況其項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、家庭角色、職業(yè)、教育、婚姻及主要健康問題等。

3.家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭主要經(jīng)濟(jì)來源、年均收入、人均收入、年均開支消費(fèi)內(nèi)容、年度積累、消費(fèi)觀念和經(jīng)濟(jì)目標(biāo)等。

4.家庭健康生活家庭生活周期、家庭生活事件、主要生活方式、家庭健康信念、自我保健及利用衛(wèi)生資源的方法與途徑。第六節(jié)家庭評價工具及應(yīng)用二、家族譜——家庭結(jié)構(gòu)資料家族譜（家系圖）可用來描述家庭結(jié)構(gòu)、醫(yī)療史、家庭成員疾病有無家庭性遺傳、家庭關(guān)系及家庭重要事件等，使醫(yī)生能很快掌握大量的家族基本材料。一般從家族譜中可獲以下的資料：家庭人數(shù)；家庭的結(jié)構(gòu)類型；家庭生活周期；家庭關(guān)系；遺傳病的發(fā)病情況；家庭成員的基本資料。

家族譜是了解家庭客觀資料的最佳工具，是家庭檔案的重要組成部分，一般可在10-15分鐘內(nèi)完成，其內(nèi)容可不斷積累、修改，在全科醫(yī)療中有較高的實(shí)用價值。第六節(jié)家庭評價工具及應(yīng)用三、家庭圈家庭圈（Thrower,Bruce和Walton,1982年）反映的是病人主觀上對家庭的看法以及其家庭關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。這種主觀看法一般只代表當(dāng)前的認(rèn)識，會隨時間而不斷地發(fā)生變化，因而需要持續(xù)地修正。家庭圈的作法是先讓病人畫一個大圈，再在大圈內(nèi)畫上若干小圈，分別代表病人自己和他認(rèn)為重要的家庭人員（圖3-2）。圈之間的距離代表關(guān)系的親疏，小圈本身的大小代表權(quán)威或重要性的大小。隨后，醫(yī)生向病人提問題或病人向醫(yī)生解釋圖含義，從而使醫(yī)生了解病人的家庭情況。醫(yī)生還可以比較兩個不同家庭成員的家庭圈，并與兩位或幾位家庭人員一起比較分析，發(fā)現(xiàn)他們之間缺少溝通的方面或彼此間不同的期望，使之修改角色，改善家庭功能。三、家庭圈第六節(jié)家庭評價工具及應(yīng)用第六節(jié)家庭評價工具及應(yīng)用四、家庭關(guān)懷度指數(shù)家庭關(guān)懷度指數(shù)測評量表是Smilkstein（1978年）設(shè)計(jì)出的檢測家庭功能的問卷，是自我報(bào)告法中比較簡便的一種，反映了個別家庭成員對家庭功能的主觀滿意度，因而比較適宜在基層工作中使用。它共分兩部分。破碎型第六節(jié)家庭評價工具及應(yīng)用五、家庭適應(yīng)度及凝聚度評估適應(yīng)度：是家庭成員的適應(yīng)力級家庭應(yīng)對壓力事件的反應(yīng)能力。分為：混亂型、靈活型、結(jié)構(gòu)型、堅(jiān)硬型。凝聚度：反映家庭成員之間的親密度及自主性。凝聚度異常往往是家庭功能不良的原因。分為：纏結(jié)型、聯(lián)結(jié)型、分離型、破碎型。第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施一、以家庭為單位提供照顧的水平Doiberty和Baird（1987）曾描寫了全科醫(yī)生在四個不同水平上提供了家庭服務(wù)：第一種水平即在為個人提供醫(yī)療保健服務(wù)時，給予家庭最起碼的關(guān)心。第二種水平即向家庭人員提供有關(guān)醫(yī)療信息和咨詢。全科醫(yī)生與家庭人員采取合作的態(tài)度，向他們提供充分的醫(yī)學(xué)信息與可供選擇的處理方案等。聽取并回答了他們所關(guān)心的問題。在上述二種水平上的服務(wù)，全科醫(yī)生無需額外的家庭服務(wù)理論與技術(shù)。第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施第三種水平即在充分理解疾病對家庭及其他人員的身心影響基礎(chǔ)上，向他們提供同情與支持，幫助家庭人員正確處理因家庭成員患癌癥、精神病、傷殘等嚴(yán)重疾患引起的家庭“危機(jī)”。提供這一水平的服務(wù)需要具備幫助家庭應(yīng)付各種“緊張事件”的理論與技能。第四種水平即對家庭功能進(jìn)行系統(tǒng)的評估和實(shí)施必要的干預(yù)措施，以幫助處理家庭出現(xiàn)的問題，這要求全科醫(yī)生能掌握家庭系統(tǒng)理論、家庭動力學(xué)的理論及組織家庭咨詢會議的技能。第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施第五種水平的家庭服務(wù)是指受過家庭治療訓(xùn)練的職業(yè)治療師或全科醫(yī)生的家庭治療服務(wù)全科醫(yī)生針對家庭治療的服務(wù)與家庭治療師的工作有許多相似之處：理論、方式、方法、手段等。全科醫(yī)生的家庭治療服務(wù)與職業(yè)治療師工作的區(qū)別：職業(yè)治療師是以處理整個家庭的功能障礙為目標(biāo)；全科醫(yī)生的家庭治療服務(wù)重點(diǎn)是促使家庭更好地照顧病人和為病人的康復(fù)創(chuàng)造良好的條件。家庭治療師工作針對的是“病人”的癥狀是以家庭功能障礙的直接結(jié)果存在的。

二、家庭訪視

（一）家訪的必要性家訪是全科醫(yī)師主動服務(wù)于個人和家庭的重要途徑，家訪對全科醫(yī)師具有特別重要的意義和作用。

1、只有通過家訪，才能了解客觀、真實(shí)的家庭背景材料，在完整的家庭背景下評價個人的健康，分析家庭與個人健康的相互作用，找到問題的真正原因，發(fā)現(xiàn)真正的病人，作出正確的診斷或判斷，有效地解決個人或家庭的健康問題。家庭是個人健康和疾患的重要背景。

2、只有通過家訪，才能鼓勵家庭對個人的疾患作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，動員家庭內(nèi)外資源，幫助患者在家庭中獲得康復(fù)。家庭是解決個人健康問題的理想場所和有效資源。第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施（一）家訪的必要性第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施3、只有通過家訪，才能接觸到?jīng)]有就診的病人和健康的家庭成員，接觸早期的健康問題或全面評價個人的健康危險因素，有利于全科醫(yī)師作出早期診斷并提供綜合性預(yù)防保健服務(wù)。有利于降低醫(yī)療費(fèi)用。4、只有通過家訪，才能建立系統(tǒng)完整的健康檔案，全面評價家庭功能，及早發(fā)現(xiàn)功能障礙或處于危機(jī)狀態(tài)的家庭，找出根源，而且，家庭咨詢或家庭治療也必須通過家訪來進(jìn)行。家訪是解決家庭問題、維護(hù)家庭健康的有效途徑。5、只有通過家訪，才能對每個家庭成員及整個家庭獲得深刻的了解，與個人及家庭建立朋友式的醫(yī)患關(guān)系。這是醫(yī)生在社區(qū)中解決個人及家庭健康問題的最重要資源。（一）家訪的必要性第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施6、家訪可以滿足一些特殊患者（老年人、殘疾人、長期臥床病人、臨終病人）及家庭對醫(yī)療保健的需求，往往能取得比住院更理想的效果，并降低費(fèi)用。7、家訪是全科醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，學(xué)生必須通過家訪實(shí)踐，才能切實(shí)掌握以家庭為單位的服務(wù)技能。8、家訪有利于觀察病人對治療的反應(yīng)，病人執(zhí)行醫(yī)囑的情況，評價家庭照顧質(zhì)量，指導(dǎo)康復(fù)，豐富全科醫(yī)師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。9、家訪也是開展全科醫(yī)學(xué)研究的重要手段。第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施

（二）家訪的目的1、急性疾患的評價和處理。如：（1）一過性的嚴(yán)重疾患，如重感冒（2）搬動會加重疼痛的疾患，如坐骨神經(jīng)痛（3）年齡太大、生活不能自理的病人（4）活動有加劇病情的危險，如急性哮喘發(fā)作、心肌梗塞（5）轉(zhuǎn)診之前需進(jìn)行一些治療的病人，如減輕疼痛、復(fù)蘇、心源性哮喘的處理（6）傳染病患者（二）家訪的目的第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施

2、出院病人的評價和繼續(xù)治療

3、慢性病患者的處理

4、為臨終病人及家庭提供服務(wù)

5、家庭結(jié)構(gòu)和功能的評價

6、實(shí)施家庭咨詢和家庭治療

7、開展全科醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)（三）家訪的種類

1、評估性家訪

2、連續(xù)照顧性家訪

3、急診性家訪第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施

（四）家訪的適應(yīng)癥

1、某些急癥病人

2、行動不便、長期困于家中的病人

3、有心理社會問題的病人及不明原因的不遵循醫(yī)囑的病人

4、新成為服務(wù)對象、患有多種慢性病的老人

5、臨終的病人及家庭

6、有新生兒的家庭

7、家庭結(jié)構(gòu)和功能的評價

8、實(shí)施家庭咨詢與治療三、家庭照顧/家庭病床

家庭照顧是指全科醫(yī)生在行醫(yī)實(shí)踐中充分考慮服務(wù)個體的社會、家庭背景，考慮家庭對病人疾病和治療的作用以及通過對特定家庭的評估、咨詢、干預(yù)等手段使家庭正常發(fā)揮其應(yīng)有功能，維持家庭的正常發(fā)展，為家庭成員的幸福和病人的治療與康復(fù)創(chuàng)造良好條件。實(shí)際上家庭照顧是針對有適應(yīng)證的家庭所進(jìn)行的。

第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施（一）一般家庭照顧

家庭照顧是家庭醫(yī)生區(qū)別于?？漆t(yī)生的工作特點(diǎn)。除了向照顧對象提供常規(guī)的醫(yī)療咨詢和治療外，醫(yī)生還應(yīng)把他的家庭也作為一個病人，綜合考慮家庭對成員疾病的影響，兩者間的相互作用，在整個家庭的范圍內(nèi)，提供咨詢、教育、治療和預(yù)防。全科醫(yī)生應(yīng)能意識到家庭是重要的壓力來源，可能與病人生病有著直接的關(guān)系；同時家庭又是重要的資源，應(yīng)該充分利用以克服致病的壓力。另外，家庭醫(yī)生還應(yīng)認(rèn)識到家庭還是預(yù)防疾病的重要資源，是實(shí)施預(yù)防措施的良好場所。表3-4列舉了在三級預(yù)防中需家庭參與的方面。第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施（二）家庭咨詢

1、個人咨詢和家庭咨詢

咨詢（Counseling）是通過人際交往和人際關(guān)系而完成的一種幫助過程、教育過程和增長過程。它不是要代替人們作出明智的決定，而是幫助人們作出明智的決定。

家庭咨詢的對象是整個家庭，而不是家庭中的某個人。家庭咨詢的內(nèi)容是家庭問題，是所有成員的共同問題，經(jīng)常是一種家庭關(guān)系問題。

第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施個人咨詢與家庭咨詢的區(qū)別第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施（二）家庭咨詢第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施2、家庭咨詢的內(nèi)容（1）家庭遺傳學(xué)咨詢：包括遺傳病在家庭中發(fā)病的規(guī)律、婚姻限制、生育限制、預(yù)測家庭成員的患病可能等。（2）婚姻咨詢：夫妻之間的相互適應(yīng)問題、感情發(fā)展問題、性生活問題、角色扮演問題、生育問題等。（3）其他家庭關(guān)系問題：如婆媳關(guān)系、領(lǐng)養(yǎng)子女的關(guān)系等。（4）家庭生活的問題：第1個孩子出生至孩子離家、退休、喪偶、獨(dú)居等。（5）子女教育和父母與子女的關(guān)系問題：兒童青春期的生長發(fā)育問題、與父母的關(guān)系適應(yīng)問題、角色適應(yīng)與交往方式問題、獨(dú)立性與依賴性的平衡問題、人生發(fā)展與父母期望問題等。（6）患病成員的家庭照顧問題。（7）嚴(yán)重的家庭功能障礙：往往是家庭成員間的交往方式問題材或家庭遭遇重大的生活事件。（二）家庭咨詢第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施3、家庭咨詢的作用（1）教育（2）預(yù)防（研究最多的是第一個孩子出事前的預(yù)防）（3）支持：支持是家庭咨詢的核心功能，處于危機(jī)狀態(tài)的家庭最需要的幫助就是全科醫(yī)師的有效支持。（4）激勵或鞭策：激勵或鞭策是家庭改變不良行為方式或交往方式是家庭咨詢的另一個重要功能。第七節(jié)以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)施（三）家庭病床服務(wù)

1、建立家庭病床的適應(yīng)癥（1）出院后轉(zhuǎn)回社區(qū)仍需治療者；（2）慢性病需長期治療者；（3）臨終期的患者；（4）高齡行動不便老人的常規(guī)健康監(jiān)測和家庭訪視。

2、家庭病床的管理框架：家庭病床的建立—制訂詳細(xì)管理的方案—定期的查房和評估—對家庭病床的綜合評價—簽訂必要的知情同意書—沿家庭生活周期進(jìn)行的預(yù)防性照顧—家庭治療謝謝!謝謝!一、案例分析

病例1.邱鎮(zhèn)輝，男，70歲，患者因排黑便3天，嘔血約200ml于2003年12月26日到澄海醫(yī)院治療檢查“疑胃癌”，于2004年2月10日來我院診治，行胃鏡檢查，胃黏膜活檢病理示“胃腺癌”。2年前曾因拉黑便經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生治療后“痊愈”。體檢：貧血貌，神疲，上腹部劍突下輕壓痛，雙鎖骨上淋病結(jié)未及，余無明顯異常。個人習(xí)慣:抽煙、飲酒、喜吃鹽腌食物。今年78歲，一直保持著良好的生活質(zhì)量。第

四節(jié)

以人為中心健康服務(wù)的實(shí)施2008.05.112003.12.272003.12.272004.02.102004.02.102004.02.242004.02.242004.02.242004.02.272004.02.272004.09.222004.11.082006.02.242007.06.01治療西中結(jié)合抗癌治療對癥處理防癌抗癌健康教育：（1）心理健康教育；(2)生活習(xí)慣、方式教育：戒煙酒，少吃鹽腌、燒烤食品；（3）睡眠教育；（4）工娛教育；（5）體育鍛煉教育。