工傷職工委托書范本模板

工傷職工委托書范本模板第一條：委托事項(xiàng)概述a.委托事項(xiàng)說明①明確委托事項(xiàng)的具體內(nèi)容，如工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、賠償金申請(qǐng)等。②簡(jiǎn)述委托事項(xiàng)的目的，即為了維護(hù)自身合法權(quán)益。③強(qiáng)調(diào)委托事項(xiàng)的重要性，如及時(shí)獲得賠償、保障生活等。b.委托人基本情況①委托人的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼等基本信息。②委托人的職業(yè)、工作單位、工作地點(diǎn)等。③委托人的聯(lián)系方式，如電話、郵箱等。c.受托人基本情況①受托人的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼等基本信息。②受托人的職業(yè)、工作單位、工作地點(diǎn)等。③受托人的聯(lián)系方式，如電話、郵箱等。第二條：委托事項(xiàng)具體內(nèi)容a.工傷認(rèn)定①提供工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因等詳細(xì)信息。②提供工傷事故現(xiàn)場(chǎng)的照片、視頻等證據(jù)材料。③提供醫(yī)院診斷證明、病歷等醫(yī)療資料。b.勞動(dòng)能力鑒定①提供勞動(dòng)能力鑒定的申請(qǐng)，包括鑒定類別、鑒定等級(jí)等。②提供相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鑒定意見書。③提供鑒定過程中的相關(guān)證據(jù)材料。c.賠償金申請(qǐng)①提供賠償金申請(qǐng)的具體金額，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。②提供相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)憑證、誤工證明等。③提供其他可能影響賠償金額的相關(guān)證據(jù)材料。第三條：委托期限及終止條件a.委托期限①明確委托期限，如自委托書簽署之日起一年內(nèi)。②如有特殊情況，可提前或延期終止委托。b.終止條件①委托人單方面解除委托，需提前通知受托人。②受托人因故無法繼續(xù)履行委托事項(xiàng)，需提前通知委托人。③委托事項(xiàng)已圓滿完成，委托自然終止。c.違約責(zé)任①委托人未按時(shí)支付委托費(fèi)用，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。②受托人未按約定履行委托事項(xiàng)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。③雙方協(xié)商一致解除委托，不承擔(dān)違約責(zé)任。第四條：其他約定事項(xiàng)a.保密條款①雙方對(duì)本委托書內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。②保密期限自委托書簽署之日起至委托事項(xiàng)圓滿完成之日止。b.爭(zhēng)議解決①雙方在履行委托過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。②如協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。c.委托書生效①本委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。②本委托書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。委托人（簽名）：___________