低血糖與糖尿病足課件

HOPE教材-低血糖+糖尿病足1低血糖+糖尿病足HOPE教材-低血糖+糖尿病足2內(nèi)容提要HOPE教材-低血糖+糖尿病足3概念HOPE教材-低血糖+糖尿病足4低血糖流行病學(xué)

在DCCT中常規(guī)治療組33％的患者和強(qiáng)化治療組65％的患者至少經(jīng)歷過(guò)1次嚴(yán)重低血糖。在UKPDS中胰島素治療組任何不同程度的低血糖總發(fā)生率為36.5%，格列本脲組為17.7%，飲食控制組為1.2%。DCCTDiabetesControlandComplicationTrialUKPDSUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyHOPE教材-低血糖+糖尿病足5在控制良好的2型糖尿病患者中未發(fā)現(xiàn)到的低血糖現(xiàn)象低血糖事件和臨界低血糖事件的平均持續(xù)時(shí)間低血糖事件和臨界低血糖事件的分布HayLC,etal.DiabetesTechnolTher.2003;5(1):19-26連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果

——L.C.Hay臨床研究報(bào)告HOPE教材-低血糖+糖尿病足6低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod,etal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10n=16,871糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120平均血糖（mg/dl）無(wú)糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系——心肌梗死~血糖的“J”形相關(guān)性HOPE教材-低血糖+糖尿病足7總事件胸痛/心絞痛事件心電圖異常低血糖5410*6*

有臨床癥狀2610*4*

無(wú)臨床癥狀28—2高血糖5910美國(guó)19例72小時(shí)血糖檢測(cè)研究*P<0.01與高血糖和血糖正常期間事件數(shù)相比低血糖時(shí)發(fā)生急性冠脈綜合征多于高血糖DesouzaC,etal.DiabetesCare2003;26:1485–1489HOPE教材-低血糖+糖尿病足8低血糖使全因死亡率增加FismanEZ,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2004;11(2):135-43**P<0.02

*P<0.0001以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究*****HOPE教材-低血糖+糖尿病足9IreneE.及

MichaelM.Karl醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌教授——PhilpECryer

“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處”HOPE教材-低血糖+糖尿病足10血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)血糖水平降低至<4.2mmol/l時(shí)，胰島素分泌受抑制血糖水平在<3.8mmol/l時(shí)，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放血糖水平在<3.0mmol/l時(shí)，開始出現(xiàn)低血糖癥狀血糖水平<2.5mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降血糖<1.0mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷HOPE教材-低血糖+糖尿病足11機(jī)體對(duì)低血糖防御機(jī)制time血葡萄糖濃度mg/dl(mmol/l)~2.5mmol/l:(45.0mg/dl):出現(xiàn)認(rèn)知障礙

4.2mmol/l(75.6mg/dl):內(nèi)源性胰島素分泌被抑制~3.7mmol/l(66.7mg/dl):胰高血糖素分泌增加,而后腎上腺素,糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素開始分泌~3.1mmol/l(55.8mg/dl):出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀不出現(xiàn)在1型糖尿病中HOPE教材-低血糖+糖尿病足12糖尿病相關(guān)低血糖的類型HOPE教材-低血糖+糖尿病足13insulinexercisefood糖尿病患者低血糖常見原因當(dāng)飲食、運(yùn)動(dòng)或降糖藥物（包括胰島素）失衡時(shí)就會(huì)發(fā)生低血糖。HOPE教材-低血糖+糖尿病足14發(fā)生低血糖的常見原因胰島素使用不當(dāng)或過(guò)量口服降糖藥使用不當(dāng)或過(guò)量食物攝入不足，或沒(méi)有及時(shí)減少降糖藥量過(guò)量運(yùn)動(dòng)(時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、突然)情緒不穩(wěn)或驟變過(guò)量飲酒，尤其是空腹飲酒腎功能減退，導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進(jìn)行哺乳時(shí)HOPE教材-低血糖+糖尿病足15磺脲類引起的低血糖發(fā)生率

1%-2%的病人每年至少有一次因此而引起嚴(yán)重低血糖發(fā)作原因與劑型有關(guān):氯磺丙脲:t1/2=30-42hours優(yōu)降糖:t1/2=5-16hours合用其他藥物時(shí):H2-受體阻滯劑，三環(huán)類抗抑郁藥，單胺氧化酶抑制劑，華法令HOPE教材-低血糖+糖尿病足16胰島素治療引起的低血糖胰島素發(fā)生率:10%-25%的病人每年至少有一次與此相關(guān)的嚴(yán)重低血糖發(fā)作原因:胰島素過(guò)量或使用時(shí)間不當(dāng)胰島素清除下降胰島素敏感性增加HOPE教材-低血糖+糖尿病足17運(yùn)動(dòng)與血糖

所有用胰島素治療的患者必須了解運(yùn)動(dòng)的急性效應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)期間，特別是在運(yùn)動(dòng)后數(shù)小時(shí)進(jìn)行SMBG對(duì)確定患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及恰當(dāng)?shù)刂笇?dǎo)運(yùn)動(dòng)來(lái)講是重要的強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)前如果BG15mmol/l(270mg/dl)可進(jìn)一步升高血糖的水平

運(yùn)動(dòng)前如果BG<5mmol/l(90mg/dl)需進(jìn)食可快速吸收的碳水化合物HOPE教材-低血糖+糖尿病足18低血糖臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀

顫抖、神經(jīng)質(zhì)/焦慮、心悸、出汗、面色蒼白、饑餓、麻刺感低血糖的神經(jīng)血糖癥狀

精神混亂、協(xié)調(diào)能力差、頭暈、困倦、視力模糊、言語(yǔ)不利、耳鳴、行為異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷。

HOPE教材-低血糖+糖尿病足19低血糖的癥狀自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊

昏昏欲睡其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞講話困難無(wú)法集中注意力HOPE教材-低血糖+糖尿病足20低血糖的分級(jí)輕度：僅有饑餓感，可伴一過(guò)性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語(yǔ)、甚至昏迷，死亡。HOPE教材-低血糖+糖尿病足21糖尿病低血糖的診斷ADA低血糖工作組的定義：糖尿病患者低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≤70mg/dl(≤3.9mmol/l)

HOPE教材-低血糖+糖尿病足22低血糖的Whipple’s三聯(lián)癥有低血糖癥狀低的血漿葡萄糖濃度葡萄糖濃度升高則低血糖癥狀緩解WhippleAO.JIntChir1938;3:237-76.HOPE教材-低血糖+糖尿病足23糖尿病無(wú)癥狀低血糖定義：又稱未察覺(jué)低血糖，指沒(méi)有出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀的低血糖，隨后可能發(fā)生嚴(yán)重低血糖。與糖尿病神經(jīng)反應(yīng)降低，相關(guān)自主神經(jīng)衰竭有關(guān)，常由于先前反復(fù)發(fā)生低血糖所致。HOPE教材-低血糖+糖尿病足24大部分糖尿病患者

低血糖的發(fā)生都是未察覺(jué)的

DCCT中的低血糖清醒察覺(jué)清醒未察覺(jué)睡眠未察覺(jué)此時(shí)低血糖的危害幾乎超過(guò)了糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥Bantinglecture,ADA2007HOPE教材-低血糖+糖尿病足25危險(xiǎn)是這樣煉成的新近低血糖發(fā)作迅速進(jìn)入昏迷無(wú)低血糖前期癥狀無(wú)意識(shí)性低血糖反復(fù)hypoglycemiaunawareness誘因：神經(jīng)系統(tǒng)病史強(qiáng)化血糖控制服用某些心血管藥物，如降壓藥等預(yù)后不良內(nèi)源性胰島素分泌失調(diào)胰高血糖素反應(yīng)缺陷自主神經(jīng)反應(yīng)衰竭感知閾值下調(diào)HOPE教材-低血糖+糖尿病足26引起機(jī)體對(duì)低血糖感知減退的原因I既往多次發(fā)生低血糖的患者平時(shí)血糖水平較低、血糖控制非常好的人

（HbA1c＜6%）平時(shí)血糖水平緩慢及逐漸下降的人合并糖尿病自主神經(jīng)病變的人糖尿病史很長(zhǎng)的人HOPE教材-低血糖+糖尿病足27

引起機(jī)體對(duì)低血糖感知減退的原因II應(yīng)激狀態(tài)或抑郁狀態(tài)飲酒后12小時(shí)沒(méi)有生活自理能力或自理能力很差的人某些藥物影響：如β受體阻滯劑（心得安、倍他樂(lè)克、氨酰心安等）藥物HOPE教材-低血糖+糖尿病足28低血糖的治療補(bǔ)充葡萄糖立即給予葡萄糖，輕者口服，重者靜脈注射。如無(wú)葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要注意觀察患者。(15:15指攝入15g碳水化合物然后過(guò)15分鐘再次監(jiān)測(cè)血糖，如果還是低血糖，再攝入15g碳水化合物)胰升糖素治療胰升糖素皮下，肌肉或靜脈注射，由于其作用時(shí)間較短，且會(huì)再次出現(xiàn)低血糖，因此在注射后仍要補(bǔ)充葡萄糖或進(jìn)食。長(zhǎng)效磺脲類藥物（如格列本脲、氯磺丙脲等）導(dǎo)致的低血糖癥往往持久，給予葡萄糖在患者意識(shí)恢復(fù)后有可能再次陷入昏迷，需連續(xù)觀察1-3天，以保證患者完全脫離危險(xiǎn)期。HOPE教材-低血糖+糖尿病足29低血糖時(shí)可服用…...1/2杯果汁1/2杯蘇打汽水1杯牛奶6或7塊糖果2湯匙葡萄干1湯匙蜂蜜1湯匙加糖濃縮牛奶HOPE教材-低血糖+糖尿病足30低血糖的預(yù)防預(yù)防低血糖的關(guān)鍵是要告訴正在使用降糖藥物（尤其是促胰島素分泌劑或胰島素）治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖的可能性。讓患者熟悉低血糖的癥狀以及自我處理低血糖的方法。外出時(shí)隨身佩帶病情卡，萬(wàn)一發(fā)生低血糖昏迷時(shí)能及時(shí)得到他人幫助。HOPE教材-低血糖+糖尿病足31低血糖的預(yù)防糖尿病患者家屬及陪護(hù)人員也要充分了解患者使用的降糖藥，監(jiān)督患者不誤用或過(guò)量使用降糖藥物。高齡患者血糖不宜控制太嚴(yán)，空腹血糖不超過(guò)7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超過(guò)11.1mmol/L(200mg/dl)即可。病情較重，無(wú)法預(yù)料患者餐前胰島素用量時(shí)，可以先吃飯，然后再注射胰島素，以免患者用胰島素后尚未進(jìn)食而發(fā)生低血糖。HOPE教材-低血糖+糖尿病足32低血糖的預(yù)防初用各種降糖藥時(shí)要從小劑量開始，然后根據(jù)血糖水平逐步調(diào)整藥物劑量。1型糖尿病作強(qiáng)化治療時(shí)容易發(fā)生低血糖，為了防止低血糖，患者要在每餐前、后測(cè)定血糖，空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/L為宜，餐后血糖<10mmol/L，晚睡前血糖5.6～7.8mmol/L，凌晨3時(shí)血糖不低于4mmol/L。

HOPE教材-低血糖+糖尿病足33糖尿病足病變HOPE教材-低血糖+糖尿病足34糖尿病足流行病學(xué)資料糖尿病是許多國(guó)家截肢首位原因：5-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在糖尿病足病的治療上。截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國(guó)平均費(fèi)用為25000，瑞典43000美元。HOPE教材-低血糖+糖尿病足35糖尿病足病變的分類、分期常見的糖尿病足病變：潰瘍：可以深淺不一，伴或不伴有感染;壞疽：可以是局部的，也可是整個(gè)足。少見的足病變：Charcot關(guān)節(jié)病神經(jīng)性水腫HOPE教材-低血糖+糖尿病足36糖尿病足病變的分類和分級(jí)糖尿病足潰瘍和壞疽的原因：神經(jīng)病變、血管病變、感染。病因分類：神經(jīng)性缺血性混合性病情的嚴(yán)重程度分級(jí)：Wagner分級(jí)法HOPE教材-低血糖+糖尿病足37足潰瘍和壞疽的高危因素神經(jīng)病變：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主保護(hù)性感覺(jué)缺失周圍血管病變以往有足潰瘍史足畸形，如鷹爪足、Charcot足胼胝失明或視力嚴(yán)重減退合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭老年人，尤其是獨(dú)立生活者不能觀察自己足的患者糖尿病知識(shí)缺乏HOPE教材-低血糖+糖尿病足38糖尿病微循環(huán)病變吸煙高血脂高血壓糖尿病神經(jīng)病變關(guān)節(jié)活動(dòng)受限大血管病變運(yùn)動(dòng)感覺(jué)自主足步態(tài)異常感覺(jué)和本體覺(jué)下降動(dòng)靜脈短路

骨科問(wèn)題Charcot關(guān)節(jié)病變足壓力增加組織供氧下降胼胝形成缺血感染潰瘍糖尿病足的發(fā)病機(jī)理HOPE教材-低血糖+糖尿病足39糖尿病足病變的有關(guān)檢查

臨床檢查客觀檢查形態(tài)和畸形足趾的畸形跖骨頭的突起Charcotji畸形足的X片足的壓力檢查足的壓力檢查胼胝感覺(jué)功能音叉振動(dòng)覺(jué)Biothesiometer溫/觸覺(jué)溫度閾值測(cè)試尼龍絲觸覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能肌萎縮踝反射肌無(wú)力自主功能出汗減少，胼胝,足暖,靜脈膨脹定量發(fā)汗實(shí)驗(yàn)皮溫圖血管狀態(tài)足背動(dòng)脈搏動(dòng)蒼白、足涼、水腫多普勒檢查TcPO2

HOPE教材-低血糖+糖尿病足40使用Monofilament檢查感覺(jué)Semmes-WeinsteinMonofilament用于檢查壓力感覺(jué),可以作為檢查保護(hù)性感覺(jué)的一種方法HOPE教材-低血糖+糖尿病足41Monofilament的型號(hào)4.08/1克4.31/2克4.74/5克5.07/10克5.46/30克6.10/125克HOPE教材-低血糖+糖尿病足42使用方法...2.確定檢查部位1.脫下鞋!HOPE教材-低血糖+糖尿病足43使用方法...3.使尼龍絲與皮膚垂直，使尼龍絲與檢查部位接觸1-2秒，加力剛好使尼絲彎曲HOPE教材-低血糖+糖尿病足44任何一處無(wú)感覺(jué)都應(yīng)看作陽(yáng)性**重復(fù)檢查以進(jìn)一步確定不要在胼胝和足部潰瘍處做檢查HOPE教材-低血糖+糖尿病足45一般治療控制高血糖減輕水腫----利尿劑或ACEI治療(只要有水腫，所有的潰瘍均不易愈合，這與潰瘍的原因無(wú)關(guān))擴(kuò)張血管：藥物介入HOPE教材-低血糖+糖尿病足46神經(jīng)性足潰瘍的處理仔細(xì)檢查雙足：典型的潰瘍發(fā)生于足的壓力承受點(diǎn)，特別是足跟和跖骨頭。潰瘍的周圍為胼胝。神經(jīng)性潰瘍者可有其他的特征性改變，如Charcot關(guān)節(jié)病、足的皮溫高等。適當(dāng)?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合。處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病造成的壓力?？梢酝ㄟ^(guò)特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形