作用于血液與造血系統(tǒng)的藥物課件

作用于血液與造血系統(tǒng)的藥物知識目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)1.分析血液以及造血系統(tǒng)的藥理作用。2.闡述血液以及造血系統(tǒng)的臨床應(yīng)用1.能根據(jù)適應(yīng)癥合理選擇血液以及造血系統(tǒng)藥物，并指導(dǎo)病人合理用藥。1.

培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)態(tài)度和辯證思維。

心絞痛任務(wù)引領(lǐng)：患者，男，50歲。右下肢疼痛不適，伴行走困難，小腿腫脹明顯。入院檢查后診斷為：右下肢靜脈血栓。醫(yī)囑給予華法林鈉治療。

1.給予華法林鈉片的目的是什么？2.用藥期間可出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)？凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)血栓出血貧血血容量不足

血液系統(tǒng)相關(guān)疾病抗凝藥纖溶藥抗血小板藥

促凝血藥

抗貧血藥及造血生長因子血容量擴(kuò)充劑生理止血的基本過程THINK探索繼續(xù)血小板止血栓的形成血管收縮血液凝固止血凝血因子：血漿與組織中參與血液凝固的物質(zhì)。共十幾種，其中國際命名的12種，此外有前激肽釋放酶、激肽釋放酶高分子激肽原和血小板磷脂等。因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ,ⅩⅢ和前激肽釋放酶是絲氨酸蛋白酶。因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ的激活需維生素K,為依賴維生素K的凝血因子。凝血的過程：是由凝血因子按一定的順序相繼激活而生成凝血酶最終使纖維蛋白原變成纖維蛋白的過程生理性抗凝物質(zhì)包括:

1.絲氨酸蛋白酶抑制物—其中最重要的是抗凝血酶Ⅲ。(antithrombinⅢ，ATⅢ)2.蛋白質(zhì)C系統(tǒng)—可滅活凝血因子Ⅷa和Va，最主要的是蛋白質(zhì)C(proteinC),proteinS3.組織因子途徑抑制物—抑制外源性凝血途徑，TFPI

4.PGL25.t-PA

第一節(jié)抗凝血藥指通過干擾凝血過程的某些環(huán)節(jié)、阻止血液凝固過程的藥物概念

肝素—體內(nèi)、外抗凝（凝血酶間接抑制）藥物分類

香豆素類—體內(nèi)抗凝（維生素K拮抗劑）

枸櫞酸鈉—體外抗凝（凝血酶直接抑制）臨床應(yīng)用：血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療。肝素:是一種直鏈粘多糖，帶有大量負(fù)電荷，呈強(qiáng)酸性；分類：高分子量肝素和低分子量肝素肝素（heparin）

凝血酶抑制藥物藥理作用明顯抑制凝血因子的激活，延長凝血酶原及凝血酶形成時(shí)間從而延長血液凝固時(shí)間。藥理作用本身沒有直接的抗凝作用，但能激活、加強(qiáng)AT-Ⅲ的抗凝作用抗凝作用迅速、強(qiáng)大。體內(nèi)、外均有抗凝作用?？赡娼Y(jié)合，反復(fù)利用。1.抗血凝抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢAT-Ⅲ）AT-Ⅲ是

2-球蛋白，含有精氨酸-賴氨酸肽活性部位。凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、ⅫIa及前激肽釋放酶是絲氨酸蛋白酶。AT-Ⅲ的精氨酸殘基可與凝血因子的絲氨酸殘基（活性部位）結(jié)合成無活性復(fù)合物，使凝血因子滅活。主要滅活凝血酶和Xa肝素可加速這一反應(yīng)達(dá)千倍以上。2.降血脂①降血脂作用：促進(jìn)血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酯酶到血漿中，加速乳糜微粒和VLDL水解。②抑制血管平滑肌細(xì)胞增生、抗血管內(nèi)膜增生臨床應(yīng)用

DIC血栓栓塞性疾病防治心梗、腦梗等體外循環(huán)，體外抗凝不良反應(yīng)過敏反應(yīng)自發(fā)性出血孕婦致早產(chǎn)和胎兒死亡皮疹、哮喘禁忌癥肝腎功能不全出血傾向潰瘍病血小板減少癥嚴(yán)重高血壓孕婦低分子量肝素定義：分子量低于6.5KDa的肝素；特點(diǎn)：抗Xa活性強(qiáng),對IIa等影響小；抗栓作用同時(shí)，致出血副作用小。優(yōu)點(diǎn)：①劑量好掌握；②一般不用檢測抗凝活性；③毒性小；④T1/2長達(dá)12h；⑤可門診使用臨床應(yīng)用：①深靜脈血栓和肺栓塞；②外科術(shù)后預(yù)防血栓形成；④急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛、血透、體外循環(huán)等名稱英文別名產(chǎn)地克賽Lovenox依諾肝素鈉【法】

Sanofi-Aventis達(dá)肝素鈉Fragmin替地肝素，泰德肝素【美】

Pfizer那曲肝素鈣Fraxiparine弗希肝素【英】

GlaxoSmithkline亭扎肝素鈉Innolep洛吉肝素【丹】

Leo藥理作用01個(gè)體差異小、作用時(shí)間長:抗Ⅹa活性的t1/2長，i.v.約12h，皮下注射約24h；與肝素比較抗凝血因子Ⅹa活性/抗凝血酶活性＝1.5～4，肝素為1，故LMWH出血的不良反應(yīng)小0102對血小板聚集的影響小于肝素：血小板減少癥發(fā)生率較低。03選擇性對抗凝血因子Ⅹa活性，對其他因子影響小。水蛭素作用特點(diǎn)：抗凝血作用不需要血漿中ATⅢ的存在，與凝血酶按1∶1緊密結(jié)合形成復(fù)合物，使凝血酶滅活。臨床應(yīng)用DIC、血液透析、體外循環(huán)預(yù)防術(shù)后血栓形成及不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死后溶栓的輔助治療

習(xí)題1.下列藥物中體內(nèi)、體外均有抗凝作用的是（）A.肝素B.華法林C.枸櫞酸鈉D.雙香豆素2.肝素的抗凝機(jī)制（）A.抑制血小板聚集B.增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的活性C.激活纖溶酶D.影響凝血因子的活化3.下列哪項(xiàng)不是肝素的臨床適應(yīng)癥（）

A.肺栓塞B.DIC早期C.嚴(yán)重高血壓D.心瓣膜置換

維生素K拮抗藥定義：分子量低于6.5KDa的肝素；特點(diǎn)：抗Xa活性強(qiáng),對IIa等影響小；抗栓作用同時(shí)，致出血副作用小。優(yōu)點(diǎn)：①劑量好掌握；②一般不用檢測抗凝活性；③毒性?。虎躎1/2長達(dá)12h；⑤可門診使用臨床應(yīng)用：①深靜脈血栓和肺栓塞；②外科術(shù)后預(yù)防血栓形成；④急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛、血透、體外循環(huán)等（一）化學(xué)結(jié)構(gòu)抗凝作用：拮抗維生素K，抑制凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ前體的活化。（二）藥理作用環(huán)氧化型維生素K氫醌型維生素K（還原型）（氧化型）香豆素類凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ前體

活化型Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹγ-羧化酶還原酶

（三）臨床應(yīng)用1.出血（四）不良反應(yīng)2.畸胎監(jiān)測：凝血酶原時(shí)間。解救：維生素K，新鮮血液。3.華法林誘導(dǎo)的皮膚壞死：罕見。血栓栓塞性疾?。喝珙A(yù)防房顫和心瓣膜病所致血栓栓塞。注意問題：起效慢，不宜急用；作用持久，不易控制。

第二節(jié)抗血小板藥指能抑制血小板黏附、聚集和釋放等功效，防止血栓形成的藥物。概念1抑制血小板代謝藥物（阿司匹林）2阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化藥物（噻氯匹定）3血小板膜糖蛋白受體阻斷藥（阿昔單抗）分類：環(huán)氧酶抑制藥阿司匹林TXA2PGI2抑制血小板聚集擴(kuò)血管促進(jìn)血小板聚集縮血管COX-1COX-1阿司匹林（小劑量）花生四烯酸PGG2，PGH2PGI2合成酶

TXA2

合成酶血管內(nèi)皮細(xì)胞

PGG2，PGH2血小板臨床應(yīng)用：02010304慢性穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死以及多種血管手術(shù)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作雙嘧達(dá)莫(dipyridamole,潘生丁)吸收分布代謝排泄抑制血小板聚集促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞PGI2的生成及活性激活血小板腺苷酸環(huán)化酶輕度抑制血小板前列腺素合成酶cAMP降解減少cAMP生成增加PGI2增加TXA2生成減少臨床應(yīng)用：血栓栓塞性疾病：單用作用弱，與阿司匹林合用療效較好；與華法林合用可防治心臟瓣膜置換術(shù)后血栓形成動脈粥樣硬化：長期應(yīng)用可防止病情發(fā)展血小板活化抑制藥噻氯匹定抗血小板機(jī)制：特異性、不可逆的抑制ADP活化的血小板粘附、分泌和聚集。嚴(yán)重不良反應(yīng)：骨髓抑制。主要用于預(yù)防腦中風(fēng)、心肌梗死及外周動脈血栓性疾病的復(fù)發(fā)。血小板膜糖蛋白受體阻斷藥阿昔單抗阻礙血小板與配體結(jié)合主要用于急性心肌梗死、溶栓治療、不穩(wěn)定型心絞痛。

第三節(jié)纖維蛋白溶解藥指一類使纖維蛋白原（纖溶酶原）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶（纖溶酶），繼之纖溶酶降解纖維蛋白而使血栓溶解的藥物。概念鏈激酶（streptokinase,SK)尿激酶(urokinase,UK)組織型纖溶酶原激活物（t-PA）重組葡激酶（staphylodinase）阿尼普酶（anistreplase）常用纖維蛋白溶解藥鏈激酶（StreptokinaseSK）

尿激酶（UrokinaseUK）作用：促纖溶酶原→纖溶酶→溶解纖維蛋白應(yīng)用：主要用于治療血栓栓塞性疾病，IV注射治療動靜脈內(nèi)新鮮血栓和栓塞。

急性心肌梗塞、深靜脈血栓、肺栓塞、腿底血管栓塞。注意：須早用藥（6h內(nèi)最佳，>14h易機(jī)化）尿激酶價(jià)格昂貴，僅用于SK耐受或過敏者。不良反應(yīng)出血（溶解生理性的纖維蛋白）用氨甲苯酸對抗鏈激酶可致過敏反應(yīng)靜脈注射速度過快可致低血壓。禁忌癥

有出血傾向，胃、十二指腸潰瘍、分娩未滿4周、嚴(yán)重溶血、癌癥患者來源：內(nèi)源性t-PA由血管內(nèi)皮產(chǎn)生，已能用DNA重組技術(shù)制備特點(diǎn)：新型纖溶藥，選擇性高，對循環(huán)中纖溶酶原作用很弱，對與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原作用則強(qiáng)數(shù)百倍。t1/2為3min應(yīng)用：急性心肌梗塞，ivdrip不良反應(yīng)：過量也引起出血組織纖溶酶原激活劑

（TissuePlasminogenActiatort-PA）三種促纖維蛋白溶解藥作用比較過敏作用優(yōu)缺點(diǎn)鏈激酶尿激酶纖溶酶原激活劑有無形成復(fù)合物，無選擇性便宜，易出血直接激活，無選擇性昂貴，易出血有選擇性昂貴，不易出血無

第四節(jié)促凝血藥指能加速血液凝固或降低毛細(xì)血管通透性，促使出血停止的藥物。概念促凝血因子生成藥—維生素K抗纖維蛋白溶解藥—氨甲苯酸凝血酶作用于血管的促凝血藥—垂體后葉素增強(qiáng)血小板功能藥—酚磺乙胺藥物分類維生素K天然：植物中存在的K1，脂溶腸道細(xì)菌合成、腐敗魚粉提取的K2，脂溶人工合成：K3、K4，水溶藥理作用與機(jī)制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的前體物質(zhì)活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氫醌型VitK環(huán)氧型VitK維生素K缺乏

凝血因子的合成停留于無活性的前體狀態(tài)凝血酶原時(shí)間延長出血臨床應(yīng)用維生素K吸收障礙治療凝血酶原過低導(dǎo)致的出血維生素K合成障礙其他梗阻性黃疸、慢性腹瀉引起的出血早產(chǎn)兒、新生兒及長期服用廣譜抗生素引起的出血長期應(yīng)用香豆素類、水楊酸解痙、止痛不良反應(yīng)胃腸反應(yīng)：

VitK3、VitK4刺激性強(qiáng)，引起惡心、嘔吐溶血性貧血：較大劑量VitK3、VitK4可致新生兒、早產(chǎn)兒溶血性貧血、高膽紅素血癥及黃疸。G-6-PD缺乏者可誘發(fā)急性溶貧，肝功能不良者慎用其它：VitK1靜脈注射太快可致面部潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫，故宜肌注，如靜注宜慢(<5mg/min)纖維蛋白溶解抑制藥

降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物纖溶酶原纖溶酶++

纖維蛋白原

纖維蛋白-激活物氨甲苯酸-大劑量氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）臨床應(yīng)用纖溶亢進(jìn)所致的各種出血：如子宮、卵巢、肝、腎、肺、胰、腎上腺、甲狀腺、前列腺等手術(shù)后出血鏈激酶、尿激酶過量所致出血：拮抗藥

不良反應(yīng)

過量可致血栓形成，誘發(fā)心肌梗死

第五節(jié)抗貧血藥

患者，女，27歲，診斷為缺鐵性貧血，醫(yī)囑給予補(bǔ)充鐵劑治療，回答以下問題：1.說出使用鐵劑目的是什么？2.患者用藥期間出現(xiàn)哪些不良發(fā)應(yīng)？基礎(chǔ)與臨床貧血你聯(lián)想到了什么指單位循環(huán)血液中的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞數(shù)量或血細(xì)胞比容低于正常的一類疾病。概念1.缺鐵性貧血：補(bǔ)Fe2.巨幼紅細(xì)胞性貧血：營養(yǎng)性：VitB12、葉酸惡性貧血：VitB123.再障：骨髓造血功能抑制分類：鐵制劑需要量：成人需鐵1mg/d，一般飲食足夠缺鐵見于：急、慢性失血;需要量超過攝入量(妊娠,兒童等);胃腸道吸收功能不良常用補(bǔ)鐵制劑：硫酸亞鐵(ferroussulfate)葡萄糖酸亞鐵(ferrousgluconate)枸櫞酸鐵胺:三價(jià)鐵，吸收差，但可制成糖漿劑鐵為血紅蛋白、肌紅蛋白的主要組成成分，也是某些酶（血紅素酶）的組成成分藥理作用臨床應(yīng)用鐵劑用于各種原因引起的缺鐵性貧血不良反應(yīng)（1）局部刺激（2）急性中毒：壞死性胃腸炎。解救：磷酸鹽、碳酸鹽洗胃，去鐵胺。葉酸藥理作用還原為四氫葉酸，

轉(zhuǎn)運(yùn)一碳單位