七年制醫(yī)學(xué)課件傳染病學(xué)8非典、禽流感病及豬鏈球菌

傳染性非典型肺炎重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鄒啟園概述病原學(xué)SARS相關(guān)冠狀病毒〔SARS-associatedcoronavirus,SARS-Cov,下稱SARS病毒〕，是屬于冠狀病毒科〔coronaviridae〕，是一種單股正鏈RNA病毒，基因組全長29206個到29727個核苷酸?；蚪M兩側(cè)為5′和3′端非編碼區(qū)。中間為開放讀碼框架〔ORF〕，編碼膜蛋白〔M〕、突起蛋白〔S〕、核衣殼蛋白〔N〕、小包膜蛋白〔E〕、血凝素脂酶〔HE〕等結(jié)構(gòu)蛋白和RNA依賴RNA聚合酶等一些非結(jié)構(gòu)蛋白。SARS病毒基因和蛋白與的人類和動物冠狀病毒差異較大，完全屬于新一類的冠狀病毒。SARA病毒能在Vero細(xì)胞和猴腎細(xì)胞中培養(yǎng)繁殖。在Vero細(xì)胞中培養(yǎng)5d便可出現(xiàn)細(xì)胞病變。電鏡下病毒顆粒直徑80～140nm，周圍有鼓錘狀冠狀突起，突起之間的間歇較寬，病毒外形呈日冕狀。將SARS病毒接種于猴子，可出現(xiàn)與人類相同的臨床表現(xiàn)和病理改變。SARS冠狀病毒對外界的抵抗力和穩(wěn)定性要強于其它人類冠狀病毒。在4℃培養(yǎng)存活21天，-80℃保存穩(wěn)定性佳。但當(dāng)暴露于常用的消毒劑或固定劑后即失去感染性。加熱到56℃每15分鐘可殺滅10000單位的病毒。SARS病毒特異性IgM和IgG抗體在起病后約10～14天出現(xiàn)。IgM抗體在急性期或恢復(fù)早期達(dá)頂峰，約3個月后消失。IgG抗體在病程第3周即可達(dá)高滴度，9個月后仍持續(xù)高效價。實驗證明IgG抗體可能是保護性抗體，可以中和體外別離到的病毒顆粒。流行病學(xué)1.傳染源患者是主要傳染源。急性期患者體內(nèi)病毒含量高，如打噴嚏、咳嗽等，經(jīng)呼吸道分泌物排出病毒。少數(shù)患者有腹瀉，排泄物含有病毒。局部重癥患者因為頻繁咳嗽或需要氣管插管、呼吸機輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強。個別患者可造成數(shù)十甚至成百人感染。2.傳播途徑〔1〕飛沫傳播：近距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑。SARS病毒存在于呼吸道粘液或纖毛上皮脫落細(xì)胞里，當(dāng)患者咳嗽、打噴嚏或大聲講話時，形成氣溶膠顆粒，噴出后被易感者吸入而感染?！?〕接觸傳播：通過密切接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其它體液，或者接觸被患者污染的物品，亦可導(dǎo)致感染。3.易感性和免疫力人群普通易感。發(fā)病者以青壯年居多，兒童和老人較少見?；颊呒彝コ蓡T和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群。DrCarloUrbani,WHOexpertoncommunicablediseases,diedofSARSonMarch292003.DrUrbaniwasthefirsttoidentifySARSinVietNam.Hisswiftactionsledtoaheightenedglobalawarenessthatultimatelysavedmanylives.發(fā)病機制與病理解剖發(fā)病機制：起病早期可出現(xiàn)病毒血癥。從體外病毒培養(yǎng)別離過程中可觀察到對細(xì)胞的致病性。SARS患者發(fā)病期間淋巴細(xì)胞減少，CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞均明顯下降，說明細(xì)胞免疫可能受損，且臨床上應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可以改善肺部炎癥反響，減輕臨床病癥，故目前認(rèn)為SARA病毒感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因。肺部的病理改變明顯，雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹?，有肺水腫及透明膜形成。病程3周后有肺泡內(nèi)機化及肺間質(zhì)纖維化，造成肺泡纖維閉塞?？梢娦⊙軆?nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變。肺門淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織減少。病理解剖臨床表現(xiàn)潛伏期1～16d，常見為3～5d。典型病例①起病急，以發(fā)熱為首發(fā)病癥，可有畏寒，體溫常超過38℃，呈不規(guī)那么熱或弛張熱，稽留熱等，熱程為1～2周；伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，局部患者有腹瀉。常無鼻塞、流涕等上呼吸道卡他病癥。②起病3～7d后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，肺部體征不明顯，局部患者可聞少許濕音。病情于10～14d到達(dá)頂峰，發(fā)熱、乏力等感染中毒病癥加重，并出現(xiàn)頻繁咳嗽、氣促和呼吸困難。此時易發(fā)生呼吸道的繼發(fā)感染。③病程進(jìn)入2～3周后，發(fā)熱漸退，其它病癥與體征減輕乃至消失。肺部炎癥的呼吸和恢復(fù)那么較為緩慢，體溫正常后仍需2周左右才能完全吸收恢復(fù)正常。實驗室檢查1.血常規(guī)病程初期到中期白細(xì)胞計數(shù)正?；蛳陆?，淋巴細(xì)胞常減少，局部病例血小板減少。T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞均顯著減少。疾病后期多能恢復(fù)正常。2.血液生化檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〔ALT〕、乳酸脫氫酶〔LDH〕及其同功酶等均有不同程度升高。血氣分析可發(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低。3.血清學(xué)檢查國內(nèi)已建立間接熒光抗體法〔IFA〕和酶聯(lián)免疫吸附法〔ELISA〕來檢測血清中SARS病毒特異性抗體。初步應(yīng)用結(jié)果說明，兩種方法對IgG型抗體檢測的敏感性約為91%，特異性約為97%。病后第9個月仍保持高滴度。IgM型抗體發(fā)病1周后出現(xiàn)，在急性期和恢復(fù)早期達(dá)頂峰，3個月后消失。4.分子生物學(xué)檢測以逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反響〔RT-PCR〕法，檢測患者血液、呼吸道分泌物、大便等標(biāo)本中SARS病毒的RNA。5.細(xì)胞培養(yǎng)別離病毒將患者標(biāo)本接種到細(xì)胞中進(jìn)行培養(yǎng)，別離病毒。6.影像學(xué)檢查特征為：①疾病早期即有胸部X線檢查異常，多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變。②起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶迅速增多，常累及多肺或單肺多葉。③局部患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影。④雙肺周邊地域累及較為常見。⑤肺部陰影吸收、消散較慢；陰影改變與臨床病癥體征有時可不一致。胸部CT檢查以玻璃樣改變?yōu)樽疃嘁?。SARS的臨床診斷條件(1)1.流行病學(xué)資料〔強調(diào)接觸史〕1.1與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)——“硬條件〞＊需動態(tài)追蹤1.2二周內(nèi)到過SARS流行區(qū)，或居住于發(fā)病地區(qū)——“軟條件〞SARS的臨床診斷條件(2)２.病癥體征——發(fā)熱及相關(guān)病癥：流感樣病癥急起發(fā)熱，T>38oC，持續(xù)>3天；可伴有頭痛、關(guān)節(jié)與肌肉酸痛、乏力、腹瀉等病癥〔約20%~40%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉〕SARS的臨床診斷條件(2)２.病癥體征——呼吸系統(tǒng)病癥常無上呼吸道卡他病癥；可有咳嗽，多為干咳、少痰、偶有血絲痰；可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促，或呼吸窘迫；胸部體征常不明顯，局部病人可聞及少許濕羅音，或有肺實變體征。SARS的臨床診斷條件(3)3.實驗室檢查外周血白細(xì)胞計數(shù)一般不升高，或降低；常有淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，T淋巴細(xì)胞計數(shù)CD4+／CD8+均減少；局部病例發(fā)病數(shù)天血小板減少或正常值低線：50×109~150×109/LSARS的臨床診斷條件(4)4.胸部X線檢查肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤陰影或呈網(wǎng)狀改變，迅速進(jìn)展為大片狀陰影；陰影常為雙側(cè)改變，消散吸收較慢；肺部陰影與病癥體征可不一致；假設(shè)X線胸片檢查陰性，可行CT檢查以發(fā)現(xiàn)肺部早期輕微病變，或1~2天復(fù)查X線胸片SARS的臨床診斷條件(4)

——觀察動態(tài)演變至為重要胸部X線表現(xiàn)：局灶性滲出彌漫的斑片狀間質(zhì)性滲出肺部實變;病理學(xué)特點：肺泡上皮透明膜形成、內(nèi)皮細(xì)胞脫落、巨細(xì)胞形成，巨噬細(xì)胞浸潤。

SARS的臨床診斷條件(5)5.正規(guī)抗菌藥物治療無明顯效果本卷須知：選擇廣譜殺菌劑，可聯(lián)合用藥；足夠劑量、足夠療程應(yīng)用！SARS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.①+2+3/1.②+③+4/2+3+4條臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):1.①+2+4/以上條或1.②+2+3+4,或1.②+2+4+5條醫(yī)學(xué)觀察標(biāo)準(zhǔn)：1.②+2+3條——“排除性診斷〞原那么普通感冒，流行性感冒，一般病毒性肺炎細(xì)菌性或真菌性肺炎，如肺結(jié)核、軍團病……支原體肺炎、衣原體肺炎AIDS并發(fā)肺部感染肺部腫瘤非感染性間質(zhì)性肺疾病，如嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、GoodpastureSyndrome…其它肺部疾患，如肺血管炎、肺水腫……SARS的鑒別診斷以下１條即可診斷重癥SARS：呼吸困難，呼吸頻率>30次／分低氧血癥，吸氧3-5升／分時，動脈血氧分壓(PaO2)<70mmHg／動脈血氧飽和度〔SpO2〕<93%；或已可診為急性肺損傷(ALI)或ARDS肺多葉病變或48hr內(nèi)病灶進(jìn)展>50%休克或多器官功能障礙綜合征(MODS)有嚴(yán)重根底疾病，合并其他感染，或年齡>50歲——需探求危重癥的預(yù)警指標(biāo)重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)治療一、抗病毒藥物的應(yīng)用利巴韋林：是一種嘌呤類似物，結(jié)構(gòu)上和鳥嘌呤相似，能夠拮抗多種RNA病毒。1.適應(yīng)癥胸片廣泛或雙側(cè)肺部病變或肺部病變伴持續(xù)發(fā)熱2天以上，或病情有惡化趨勢。2.用法：有靜脈、口服和氣霧劑三種。劑量：400mg，v，q8h。至少三天，病情穩(wěn)定后改口服1.2g，q12h×10～14d。不良反響：惡心、頭痛、皮疹、結(jié)膜炎等。四、早期氧療

出現(xiàn)氣促或PaO2＜70mmHg或SPO2＜93%者，應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。(1)鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧常用而簡單的方法，適用于低濃度給氧，患者易于接受。(2)面罩給氧面罩上有調(diào)節(jié)裝置，可調(diào)節(jié)罩內(nèi)氧濃度。(3)氣管插管或切開經(jīng)插管或切開處射流給氧，效果好，且有利于呼吸道分泌物的排出和保持氣道通暢。(4)呼吸機給氧。五、增強免疫力重癥患者可試用增強免疫功能的藥物。六、重癥病例的處理(1)加強對患者的動態(tài)監(jiān)護，有條件的醫(yī)院，盡可能收入重癥監(jiān)護病房。(2)使用無創(chuàng)傷正壓機械通氣〔NPPV〕。(3)NPPV治療后，假設(shè)氧飽和度改善不滿意，應(yīng)及時進(jìn)行有創(chuàng)正壓機械通氣治療。(4)對出現(xiàn)ARDS病例，宜直接應(yīng)用有創(chuàng)正壓機械通氣治療。使用呼吸機通氣，極易引起醫(yī)務(wù)人員被SARS病毒感染，故務(wù)必注意醫(yī)護人員的防護。七、血清療法香港報告40例SARS分兩組，甲組v輸康復(fù)者血清，乙組不輸。乙組死亡3例，甲組無死亡。如在發(fā)病后2周內(nèi)應(yīng)用發(fā)熱時間、住院時間均會縮短，病死率也會降低。預(yù)防禽流感病重慶醫(yī)科大學(xué)附一院鄒啟園禽流感病〔avianinfluenza〕是由甲型流感病毒引起的一種禽類疾病綜合征。1997年5月，我國香港特別行政區(qū)1例3歲兒童死于不明原因的多器官衰竭，同年8月經(jīng)美國疾病預(yù)防和控制中心以及WHO荷蘭鹿特丹國家流感中心鑒定為禽甲型流感病毒H5N1[A〔H5N1〕]引起的人類流感。這是世界上首次證實A〔H5N1〕感染人類，因而引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。A〔H5N1〕于1959年首次從蘇格蘭雞中發(fā)現(xiàn)的一種禽流感病毒，可感染多種禽類。一、禽流感病的病原學(xué)二、禽流感病的流行病學(xué)首例患者于1997年5月9日發(fā)病，5月21日死亡。直到5個月后的11月6日才出現(xiàn)第2例患者，最后1例患者在1997年12月28日發(fā)病，最后1例患者死于1998年1月14日。至此，共確診禽流感患者18例，死亡6例，死亡率為33.3%。其中11月發(fā)病3例，死亡1例；12月發(fā)病14例，死亡4例。1997年12月28日至今尚無新的病例報告。該18例患者均為香港居民，散在分布于全港，無明顯地區(qū)聚集性，但與檢出A〔H5N1〕陽性雞場〔擋〕的地點大致相符?！惨弧硞魅驹粗饕獮殡u、鴨等家禽，特別是雞。為明確A〔H5N1〕的天然儲存宿主以及該病毒在動物中的傳播范圍，WHO的專家已從16種禽類和動物中采集了1800多份標(biāo)本，但有關(guān)結(jié)果尚未公布?！捕硞鞑ネ緩街饕獮榻佑|傳播，即通過密切接觸受A〔H5N1〕感染的家禽或其糞便，以及直接接觸A〔H5N1〕而傳染。可以通過消化道、呼吸道、皮膚損傷和眼結(jié)膜等多種途徑傳播。尚無人間傳播確實切證據(jù)，即使發(fā)生其傳播能力也有限?！踩骋赘腥巳喝巳浩毡橐赘?。通過對來自與首例患兒或家禽有密切接觸史的家庭成員、鄰居、幼兒園兒童及全體工作人員、衛(wèi)生保健人員、從事家禽業(yè)及養(yǎng)豬業(yè)工人502份血清標(biāo)本，采用微量中和試驗檢測A〔H5N1〕抗體，陽性者僅9人〔2%〕。包括29名從事家禽業(yè)工人中的5人〔17%〕，54名衛(wèi)生保健人員中的1人〔2%〕，63名鄰居中的1人〔2%〕，73名實驗室工作人員中的1人〔1%〕以及261名幼兒園工作人員中的1人〔0.4%〕。而4名家庭成員、18名養(yǎng)豬業(yè)工人和419名對照者的血清標(biāo)本均陰性。說明從事家禽業(yè)或在發(fā)病前1周內(nèi)去過家禽飼養(yǎng)場所〔或貨擋〕是唯一明確和最大的危險因素。三、禽流感病的臨床表現(xiàn)潛伏期一般在7天以內(nèi)。急性起病，早期表現(xiàn)類似普通流感，主要為發(fā)熱、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、全身不適。局部患者可有惡心、腹痛、腹瀉稀水樣便等消化道病癥。體溫大多持續(xù)在39℃以上，熱程1～7天，一般2～3天。半數(shù)患者有肺部實變體征。血白細(xì)胞計數(shù)〔2.0～18.3〕×109/L，淋巴細(xì)胞大多降低，血小板正常。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示細(xì)胞增生活潑，反響性組織細(xì)胞增生伴出血性吞噬現(xiàn)象。局部患者血清ALT升高。咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)陰性。半數(shù)患者胸部X線檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)患者伴胸腔積液。大多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情開展迅速，出現(xiàn)進(jìn)行性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎衰竭、敗血癥休克及Reye〔雷耶〕綜合征等多種并發(fā)癥而死亡。Reye〔雷耶〕綜合征系甲型、乙型流感病人的肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，也可見于帶狀皰疹病毒感染。本病限于2～16歲的兒童。臨床上呼吸道感染熱退數(shù)日后出現(xiàn)惡心、嘔吐，繼而嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)病癥，有肝腫大，但無黃疸，csf正常，無腦炎病癥，血氨可升高，肝功能輕度損害，腦部病理變化，僅見腦水腫和缺氧性神經(jīng)細(xì)胞退行性變，肝細(xì)胞有脂肪浸潤。病因不明，近年來認(rèn)為與服用阿斯匹林有關(guān)。

由于病毒在呼吸道復(fù)制，引起一種反響性噬血細(xì)胞綜合征，觸發(fā)引起大量細(xì)胞因子〔主要為白介素2、白介素6、γ干擾素等〕入血，從而造成上述各器官的嚴(yán)重病理改變。亦提示發(fā)病機制及病理改變與流感是不相同的。四、禽流感病的診斷主要依據(jù)流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)。曾到過疫區(qū)，或與家禽及禽流感患者有密切接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)者應(yīng)警惕禽流感的可能。①采用甲型流感病毒和H5亞型特異性單克隆抗體直接免疫熒光法、酶聯(lián)免疫法檢測呼吸道標(biāo)本〔鼻咽或氣管吸出物〕陽性者，應(yīng)列為疑似病例。②從呼吸道標(biāo)本〔咽拭子、鼻咽或氣管吸出物、痰或肺組織〕別離到A〔H5N1〕或血清微量中和試驗檢測A〔H5N1〕抗體陽性或采用A〔H5N1〕特異性血凝素基因反轉(zhuǎn)錄PCR檢測呼吸道標(biāo)本陽性那么可確診。五、禽流感病的治療與普通流感相同。應(yīng)盡早休息和住院治療，多飲水，高熱時給予解熱鎮(zhèn)痛藥物。兒童防止使用阿司匹林，以防發(fā)生Reye綜合征。密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理各類并發(fā)癥。六、禽流感病的預(yù)防重慶醫(yī)科大學(xué)附一院鄒啟園人豬鏈球菌病豬鏈球菌是鏈球菌屬的一個種，有35個血清型。最常見的、對人和動物致病的為Ⅱ型，屬于動物源性病原體，呈世界分布?？梢砸鹭i腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥、肺炎和突然死亡。人感染致病性豬鏈球菌后，通?？梢鹉X膜炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥以及中毒性休克等病癥。豬鏈球菌感染對養(yǎng)豬行業(yè)的人們生命平安威脅很大。1968年首次報道人豬鏈球菌病后，全世界共報道200多例人感染。我國1998~1999年，在江蘇和浙江省局部市、縣先后2次爆發(fā)了大面積的豬感染，從業(yè)人員10人發(fā)病，先后從患者和豬中別離出豬鏈球Ⅱ型菌株。2000年7～8月，我國四川等地發(fā)生了前所未有的人豬鏈球菌病爆發(fā)，報道病例215人，死亡38人。豬鏈菌特征：1954年從病豬別離出1株α溶血性鏈球菌。1968年鑒定為莢膜Ⅱ型豬鏈球菌。豬鏈菌Ⅱ型屬于R群，為革蘭氏陽性菌，球形或卵圓形，呈數(shù)個或長鏈狀排列。致病機理：主要有莢膜多糖、溶菌酶釋放相關(guān)蛋白，細(xì)胞外蛋白因子、溶血素等。流行病學(xué)特征豬鏈球菌的宿主是豬，人接觸了病豬和死豬〔肉〕等后，通過破損的皮膚等途徑感染。在自然條件下，豬鏈球菌Ⅱ型可經(jīng)母豬、飼養(yǎng)器具、傷口，或者豬仔間直接接觸而傳染。實驗證明豬鏈球菌Ⅱ型能經(jīng)空氣傳播。經(jīng)靜脈接種試驗豬，6d后40cm外的同舍豬出現(xiàn)相同臨床表現(xiàn)，在扁桃體別離出到相同病原體。提示豬鏈球菌Ⅱ型可經(jīng)血液到達(dá)扁桃體，從鼻腔排出，經(jīng)空氣傳播給其它豬，定植于扁桃體。

Sanford1982～1987年發(fā)現(xiàn)豬鏈球菌可造成心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。48頭尸檢豬中，6頭發(fā)生纖維素性及膿性心包炎，21頭發(fā)生出血性壞死性心肌炎，21頭為瓣膜性心內(nèi)膜炎。心肌炎以點狀或彌漫出血性壞死為特征，同時有嗜中性細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤及血栓形成。瓣膜性心內(nèi)膜炎病例的瓣膜已變成粗糙組織，上面覆蓋有纖維蛋白、炎性細(xì)胞、壞死組織碎片和大量細(xì)菌。腦膜充血和csf中度增加。腦膜及脈絡(luò)叢水腫、纖維蛋白和炎性粒細(xì)胞沉積、嗜中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在血管周圍浸潤，見于腦及腦室、脊髓和脊髓腔。四川省人-豬鏈球菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、診斷依據(jù)1.流行病學(xué)史：2005年6月24日以來，四川省境內(nèi)發(fā)病前7天內(nèi)有與病死豬〔羊〕接觸史，如宰殺、洗切、銷售等。2.臨床表現(xiàn)2.1急性起病，畏寒、發(fā)熱，可伴頭痛、頭昏、全身不適、乏力、腹痛、腹瀉、昏迷等全