大病救助個(gè)人申請(qǐng)書模板

大病救助個(gè)人申請(qǐng)書模板一、基本信息1.姓名：[姓名]2.性別：[男/女]3.年齡：[年齡]4.身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]5.家庭住址：[家庭住址]6.聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]7.工作單位：[工作單位]8.職務(wù)：[職務(wù)]9.病情簡(jiǎn)介：[病情簡(jiǎn)介]二、疾病情況1.確診時(shí)間：[確診時(shí)間]2.確診醫(yī)院：[確診醫(yī)院]3.疾病名稱：[疾病名稱]4.疾病嚴(yán)重程度：[疾病嚴(yán)重程度]a.病情描述：①癥狀出現(xiàn)時(shí)間：[癥狀出現(xiàn)時(shí)間]②主要癥狀：[主要癥狀]③癥狀變化：[癥狀變化]④病情發(fā)展：[病情發(fā)展]b.檢查結(jié)果：①檢查項(xiàng)目：[檢查項(xiàng)目]②檢查結(jié)果：[檢查結(jié)果]③檢查時(shí)間：[檢查時(shí)間]④檢查醫(yī)院：[檢查醫(yī)院]c.治療情況：①治療方法：[治療方法]②治療效果：[治療效果]③治療費(fèi)用：[治療費(fèi)用]④治療醫(yī)院：[治療醫(yī)院]三、家庭經(jīng)濟(jì)狀況1.家庭成員：[家庭成員]2.家庭收入：[家庭收入]3.家庭支出：[家庭支出]4.家庭負(fù)債：[家庭負(fù)債]a.家庭收入來(lái)源：①工資收入：[工資收入]②其他收入：[其他收入]③家庭總收入：[家庭總收入]b.家庭支出情況：①生活費(fèi)用：[生活費(fèi)用]②醫(yī)療費(fèi)用：[醫(yī)療費(fèi)用]③教育費(fèi)用：[教育費(fèi)用]④家庭總支出：[家庭總支出]c.家庭負(fù)債情況：①貸款金額：[貸款金額]②貸款期限：[貸款期限]③貸款利率：[貸款利率]④家庭總負(fù)債：[家庭總負(fù)債]四、救助需求1.救助金額：[救助金額]2.救助用途：[救助用途]3.救助期限：[救助期限]4.救助方式：[救助方式]a.救助金額：①預(yù)計(jì)治療費(fèi)用：[預(yù)計(jì)治療費(fèi)用]②預(yù)計(jì)生活費(fèi)用：[預(yù)計(jì)生活費(fèi)用]③預(yù)計(jì)其他費(fèi)用：[預(yù)計(jì)其他費(fèi)用]④救助金額總計(jì)：[救助金額總計(jì)]b.救助用途：①治療費(fèi)用：[治療費(fèi)用]②生活費(fèi)用：[生活費(fèi)用]③教育費(fèi)用：[教育費(fèi)用]④其他費(fèi)用：[其他費(fèi)用]c.救助期限：①治療周期：[治療周期]②生活周期：[生活周期]③救助期限總計(jì)：[救助期限總計(jì)]d.救助方式：①直接發(fā)放：[直接發(fā)放]②專項(xiàng)基金：[專項(xiàng)基金]③社會(huì)捐助：[社會(huì)捐助]④救助方式總計(jì)：[救助方式總計(jì)]五、其他說(shuō)明1.申請(qǐng)理由：[申請(qǐng)理由]2.個(gè)人承諾：[個(gè)人承諾]3.附件材料：[附件材料]a.申請(qǐng)理由：①疾病嚴(yán)重性：[疾病嚴(yán)重性]②家庭經(jīng)濟(jì)困難：[家庭經(jīng)濟(jì)困難]③社會(huì)責(zé)任感：[社會(huì)責(zé)任感]④救助需求：[救助需求]b.個(gè)人承諾：①誠(chéng)實(shí)守信：[誠(chéng)實(shí)守信]②積極配合治療：[積極配合治療]③按時(shí)還款：[按時(shí)還款]④感恩回報(bào)：[感恩回報(bào)]c.附件材料：①身份證復(fù)印件：[身份證復(fù)印件]②確診證明：[確診證明]③檢查報(bào)告：