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大病救助申請書范文兩篇大病申請書一、基本信息a.姓名：Xb.性別：男/女c.年齡：歲d.身份證號碼：二、疾病情況a.疾病名稱：Xb.確診時間：年月日c.治療醫(yī)院：X醫(yī)院d.治療費用：已花費萬元，預計總費用萬元1.疾病詳情：①疾病初期癥狀：患者出現(xiàn)X癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、乏力等。②疾病發(fā)展過程：經(jīng)過一段時間的治療，病情有所好轉，但隨后出現(xiàn)X癥狀。③疾病確診過程：經(jīng)過多次檢查，最終確診為X疾病。④疾病治療方案：目前采用X治療方案，包括藥物治療、手術治療等。2.治療費用：①住院費用：患者住院期間，每日費用約為X元，已累計花費萬元。②藥物費用：患者治療期間，每日藥物費用約為X元，已累計花費萬元。③手術費用：如需手術治療，預計手術費用約為萬元。④其他費用：包括檢查費、護理費等，預計總費用約為萬元。3.家庭經(jīng)濟狀況：①家庭收入：患者家庭主要收入來源為X，年收入約為萬元。②家庭支出：家庭日常開支、子女教育、老人贍養(yǎng)等，每月支出約為X元。③家庭負債：目前家庭負債情況較為嚴重，已累計負債萬元。三、救助需求a.救助金額：請求救助金額為萬元。b.救助用途：主要用于疾病治療費用、家庭生活費用等。c.救助期限：請求救助期限為個月。1.救助金額：①治療費用缺口：目前治療費用已花費萬元，預計總費用萬元，缺口約為萬元。②家庭生活費用：家庭每月支出約為X元，請求救助期限為個月，共計X元。2.救助用途：①治療費用：用于支付疾病治療過程中的各項費用，包括住院費、藥物費、手術費等。②家庭生活費用：用于支付家庭日常開支、子女教育、老人贍養(yǎng)等費用。3.救助期限：①治療周期：疾病治療周期較長，預計需要個月。②家庭生活壓力：家庭經(jīng)濟狀況較為困難，請求救助期限為個月，以緩解家庭生活壓力。四、社會關系及聯(lián)系方式a.家庭成員：父親/母親、配偶、子女等。b.聯(lián)系方式：電話號碼、、郵箱等。c.社會關系：親朋好友、同事、鄰居等。1.家庭成員：①父親/母親：姓名、年齡、職業(yè)等。②配偶：姓名、年齡、職業(yè)等。③子女：姓名、年齡、就讀學校等。2.聯(lián)系方式：①電話號碼：X②：X③郵箱：X3.社會關系：①親朋好友：

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