跟骨骨折微創(chuàng)治療

跟骨骨折的微創(chuàng)治療

西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

李巖袁志

病歷信息：男，30歲，高處墜落傷（3m），雙側(cè)足部腫脹畸形，活動(dòng)受限就診。RL左側(cè)跟骨Bohler角變小，Gissane角變大，軸位后距下關(guān)節(jié)面損傷塌陷右側(cè)跟骨Bohler角變小，Gissane角變大，軸位后距下關(guān)節(jié)面尚平整西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志RLSanders分型：II型Sanders分型：I型西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志L左側(cè)距下關(guān)節(jié)面損傷，跗骨竇切口顯露西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志L12.13.12.23.21.復(fù)位后距下關(guān)節(jié)面后，皮下隧道安裝鎖定接骨板，見跟骨體部?jī)?nèi)翻畸形。2.用一枚4.0斯氏針外翻位就診內(nèi)翻畸形，行2.0mm克氏針臨時(shí)固定，透視滿意。3.沿2.0導(dǎo)針擰入全螺紋埋頭支持螺釘固定內(nèi)側(cè)壁。西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志R右足用4.0mm斯氏針撬撥復(fù)位跟骨體翻轉(zhuǎn)，糾正高度、內(nèi)翻。后用2.0mm克氏針臨時(shí)固定。透視滿意后，行4.0mm全螺紋埋頭釘。（此螺釘有一定加壓作用，故維持復(fù)位固定時(shí)需用大一號(hào)粗鉆開口，使其失去加壓作用，埋頭同時(shí)起到良好支撐作用。）西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志RL術(shù)后片：良好的距下關(guān)節(jié)復(fù)位及跟骨外形。西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志LR術(shù)后CT：后距下關(guān)節(jié)面平整，無內(nèi)外翻畸形。皮膚切口外觀（微創(chuàng)）西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志關(guān)節(jié)為外骨折經(jīng)典經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧關(guān)節(jié)內(nèi)骨骨折是復(fù)雜的，應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)、骨折類型和外科手術(shù)技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化治療。微創(chuàng)手術(shù)可顯著減少切口并發(fā)癥。臨床療效無明顯差異。Conclusion:Intra-articularcalcanealfracturesarecomplexandtheirtreatmentshouldbeindividualizedbasedonpatientcharacteristics,typeoffractureandthesurgeon’sexperi-encewiththesurgicaltechniquechosen.文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧在212例骨性骨折中，有182例采用這種技術(shù)。傷口并發(fā)癥比率為2.7%，4.7%的患者需要進(jìn)行再次手術(shù)。Results.Of212calcanealfractures,182weretreatedwiththistechnique.Woundhealingcomplicationratewas2.7%;4.7%ofpatientsrequiredsecondaryarthrodesisofthesubtalarjoint.文獻(xiàn)回顧35中33例患者SandersIIA/IIB骨折，取得良好效果。

33of35patientsweresatisfiedwiththeclinicaloutcome.TheAOFASHindfootScoreaveraged90.7(range64–100)atameanof5yearsaftersurgery.文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧MinimallyInvasiveTreatmentofCalcanealFracturebyPercutaneousLeverage,AnatomicalPlate,andCompressionBolts—TheClinicalEvaluationofCohortof156Patients文獻(xiàn)回顧微創(chuàng)開放復(fù)位外架經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定其他方法微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)及經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)系統(tǒng)回顧性研究文獻(xiàn)回顧微創(chuàng)開放復(fù)位外架經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定其他方法微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)及經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)系統(tǒng)回顧性研究文獻(xiàn)回顧微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)及經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)系統(tǒng)回顧性研究經(jīng)皮的復(fù)位和螺釘骨折固定/微創(chuàng)的開放技術(shù)，與外固定和其他技術(shù)相比，有顯著的改善效果?？傊?，經(jīng)皮的復(fù)位和螺釘骨折固定/微創(chuàng)的開放技術(shù)，是開放復(fù)位內(nèi)固定治療是最好的結(jié)果。

2016年美國(guó)足踝外科醫(yī)師學(xué)會(huì)Thepercutaneousreductionandscrewosteosynthesisandminimalinvasiveopentechniqueresultedinsignificantlybetteroutcomescomparedwithexternalfixationandothertechniques.Inconclusion,percutaneousreductionandscrewosteosynthesisandminimalinvasiveopentechniqueshavethebestoutcomesfortheminimalinvasiveopensurgicaltreatmentofcalcanealfractures.文獻(xiàn)回顧特點(diǎn)1.跟骨是最大的跗骨，全身2%，跗骨60%2.關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折60-75%3.并發(fā)癥較多

皮膚壞死、感染

后足增寬、腓骨肌腱撞擊、

距下關(guān)節(jié)僵硬、

骨折畸形愈合進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病基礎(chǔ)知識(shí)西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志解剖特點(diǎn)1.跟距關(guān)節(jié)面：

后：最主要負(fù)重面

中：載距突，對(duì)距骨支撐作用前：常與中關(guān)節(jié)面融合2.跟骰關(guān)節(jié)面：跗橫關(guān)節(jié)重要組成，足部外側(cè)柱基礎(chǔ)知識(shí)西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志Bohler角：20-40度

減小=后關(guān)節(jié)面塌陷、中心前移Gissane角：95-105度變大=后關(guān)節(jié)塌陷兩個(gè)重要角度基礎(chǔ)知識(shí)西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志三組骨小梁中立三角區(qū)跟骨的力學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科李巖袁志軟組織解剖及手術(shù)入路上方：腓動(dòng)脈穿支下方：足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈（分水嶺）手術(shù)要點(diǎn)：注意保護(hù)血運(yùn)、皮膚感覺神經(jīng)足踝外科跟骨骨折ORIF指征（俞光榮）1)跟骨的長(zhǎng)度(軸長(zhǎng)和水平長(zhǎng)):縮短明顯2)跟骨的寬度:增加1cm3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底線高、舟骨至底線高和跟骨高。降低≥2cm4)跟骨的Bohler"s角:縮小≥15°、消失或反角5)跟骨的Gissan"s角:縮小≥90°或增大≥130°6)跟骨距下關(guān)節(jié)的不平整:骨折塊移位≥2mm(CrosbyLA,1996)7)跟骰關(guān)節(jié)的不平整:骨折塊移位或間隙≥2mm8)伴有的跟骨周圍的脫位:跟骨骨折伴有跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)或后關(guān)節(jié)面的脫位或半脫位。9)跟骨外膨明顯影響外踝下腓骨長(zhǎng)短肌腱的活動(dòng)通道。10)跟骨軸線有明顯的內(nèi)外翻:大部分發(fā)生的是內(nèi)翻。成角≥15°11)跟骨粗隆有明顯的外翻。12)其它有關(guān)角度:距骨傾斜角:明顯縮小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨傾斜角等有明顯的變化或異常。29治療原則（俞光榮）1.準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面2.恢復(fù)跟骨的整體幾何外形和長(zhǎng)寬高3.恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和三個(gè)關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系。4.恢復(fù)G、B角和后足的負(fù)重力線

后足力線大于距下關(guān)節(jié)面跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的治療分為三類1.保守治療2.手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定3.早期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)外側(cè)L形入路經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定小切口開放復(fù)位內(nèi)固定跟骨骨折跗骨竇切口體位：側(cè)臥位切口：

起自外踝尖下方一橫指處，

沿腓骨肌腱上緣，

切口遠(yuǎn)端指向第4跖骨基底，長(zhǎng)約4-5cm

1.適用SandersⅡ型及部分簡(jiǎn)單SandersⅢ型跟骨骨折2.可有效降低切口創(chuàng)傷大、術(shù)后皮瓣壞死、傷口感染等軟組織并發(fā)癥3.手術(shù)時(shí)機(jī)不受軟組織影響（通常在傷后1周內(nèi)即可）4.術(shù)后患者恢復(fù)快，距下關(guān)節(jié)功能保留良好跗骨竇切口特點(diǎn)小結(jié)1.跟骨骨折因?yàn)榍锌谟袎乃栏腥撅L(fēng)險(xiǎn)，微創(chuàng)手術(shù)尤為重要。2.在保證臨床療效的前提下，微創(chuàng)技術(shù)種類多樣化，逐漸深入推廣，尤其是在關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)，可明顯增進(jìn)手術(shù)復(fù)位效果及預(yù)后。3.跟骨骨折跗骨竇切口，對(duì)于距下關(guān)節(jié)能良好的顯露，利于復(fù)位，切口并發(fā)癥極小。但對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折、陳舊性骨折、骨折畸