醫(yī)患溝通 第1講 醫(yī)患溝通概述學(xué)習(xí)課件

高級(jí)醫(yī)患溝通學(xué)概論浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院徐鍵xuj@一、醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系的主體醫(yī)方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（法人）獲得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)院、保健院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、診所、衛(wèi)生所（室）、急救站等患方：患者（惟一主體）監(jiān)護(hù)人只是代理人。問(wèn)題：醫(yī)者是誰(shuí)?是菩薩？是白衣天使？醫(yī)者是個(gè)——人！

是具有醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的職業(yè)人?。∧軌蛱峁椭?、必須提供幫助的人！治病救人！

問(wèn)題：患者是誰(shuí)?是上帝？是衣食父母？患者是個(gè)——人！

身體結(jié)構(gòu)別于正?；蚬δ苡挟惓５男枰獛椭娜耍√幵谕纯唷⒔箲]、不安、恐懼、孤獨(dú)、懷疑等陰影下的人！醫(yī)患關(guān)系是什么關(guān)系？是親人？不可能。你做不到，患者不認(rèn)同，法律也不認(rèn)可。不可替代患者家屬的法律地位和作用。是朋友？有可能，但許多糾紛出自相識(shí)的人。隨時(shí)可能“翻臉不認(rèn)人”是顧客？藥店？醫(yī)療超市？醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)患方的權(quán)利：

《侵權(quán)責(zé)任法》第一章第二條侵害民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

本法所稱(chēng)民事權(quán)益，包括生命權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)、隱私權(quán)、婚姻自主權(quán)、監(jiān)護(hù)權(quán)、所有權(quán)、用益物權(quán)、擔(dān)保物權(quán)、著作權(quán)、專(zhuān)利權(quán)、商標(biāo)專(zhuān)用權(quán)、發(fā)現(xiàn)權(quán)、股權(quán)、繼承權(quán)等人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益。

醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)患方的權(quán)利：生命權(quán)——至高無(wú)上、不可侵犯！受法律保護(hù)。放棄治療？

安樂(lè)死？

2003年8月3日凌晨，人稱(chēng)我國(guó)第一個(gè)“安樂(lè)死”案的當(dāng)事人王明成，在經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的痛苦以后，終于帶著無(wú)限的遺憾告別了人生。王明成生前喟嘆：“不能實(shí)施安樂(lè)死，我很遺憾?。　?7年前（1986），是他和蒲連升

引爆了中國(guó)“安樂(lè)死”第一案。醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)患方的權(quán)利：

生命權(quán)健康權(quán)——是患者主要和重要的權(quán)利之一；是醫(yī)方的主要義務(wù)之一；醫(yī)方在維護(hù)健康的同時(shí)往往會(huì)造成或威脅造成另外健康問(wèn)題。

醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)醫(yī)療活動(dòng)是把雙刃劍：

為了健康威脅健康

醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)患方的權(quán)利：

生命權(quán)健康權(quán)所有權(quán)——在患方的主要體現(xiàn)是患者的身體權(quán)

（我的東西我做主）

案例——眼角膜失蹤案1998年10月份，北京人民醫(yī)院收治一位燒堿燙傷眼球的病人，急需角膜移植。于是，出于挽救病人的目的，時(shí)任眼科醫(yī)生的高偉峰去醫(yī)院太平間，用隨身攜帶的剪刀和鑷子取出了一具新鮮尸體的眼球，為兩位患者帶來(lái)了光明。死者家屬發(fā)現(xiàn)后報(bào)案，公安機(jī)關(guān)根據(jù)是新刑法第302條：盜竊尸體罪、侮辱尸體罪立案?jìng)刹椤Ｓ纱艘鹨粓?chǎng)法學(xué)界和倫理學(xué)界的軒然大波。2007年8月13日20時(shí)許，鄭州某醫(yī)院太平間，剛剛?cè)ナ赖膶幮栈颊哌h(yuǎn)離了親人，靜靜地躺在太平間，而他的主治大夫王林卻走了進(jìn)來(lái)，私自摘取了寧的雙眼眼球。次日，寧的眼角膜被移植到一張姓患者的眼球上?！把劢悄げ灰?jiàn)了，誰(shuí)偷走的？”還在沉痛中的寧的家人，又遭遇驚人事件，立即向公安部門(mén)報(bào)案。8月17日，公安部門(mén)調(diào)查找到寧生前的主治大夫王林，王林坦然地承認(rèn)了自己摘取眼球的行為，并認(rèn)為此事不足為怪，“很多醫(yī)生都是這樣做的”。

問(wèn)題：1、這兩個(gè)案例中醫(yī)方存在哪些共同的問(wèn)題：2、醫(yī)方應(yīng)該承擔(dān)什么責(zé)任？3、當(dāng)事醫(yī)生應(yīng)該承擔(dān)什么責(zé)任？案例某女，53歲，閉經(jīng)15個(gè)月，因多發(fā)性子宮肌瘤伴尿頻經(jīng)知情選擇流程，擬行子宮次全切除術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者雙輸卵管積水，雙卵巢均有萎縮，遂改行子宮次全切除加雙輸卵管和雙卵巢切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好。但出院后患者以醫(yī)生擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍，切除其卵巢為由上訴到法院。法院結(jié)合醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)，最終認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)療行為不當(dāng)，并導(dǎo)致患者7級(jí)傷殘。判令醫(yī)院賠償16萬(wàn)元。問(wèn)題：1、醫(yī)生的診療行為有何不對(duì)之處？2、法院的判決是否有醫(yī)學(xué)和法律依據(jù)？有何依據(jù)。醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)患方的權(quán)利：

生命權(quán)健康權(quán)所有權(quán)隱私權(quán)

醫(yī)療處處是隱私什么是隱私權(quán)？

隱私權(quán)是指自然人享有的私人生活安寧與私人信息秘密依法受到保護(hù)，不被他人非法侵?jǐn)_、知悉、收集、利用和公開(kāi)的一種人格權(quán)，而且權(quán)利主體對(duì)他人在何種程度上可以介入自己的私生活，對(duì)自己是否向他人公開(kāi)隱私以及公開(kāi)的范圍和程度等具有決定權(quán)。隱私權(quán)具有一定局限性，當(dāng)與國(guó)家和公共安全相沖突時(shí)，隱私權(quán)應(yīng)服從國(guó)家和公共安全利益。

醫(yī)療處處是隱私葉某早孕2個(gè)多月，興沖沖來(lái)到老中醫(yī)何某的診室，準(zhǔn)備讓何老中醫(yī)給配點(diǎn)安胎藥，順便在候診時(shí)發(fā)現(xiàn)診室門(mén)口的鏡框李有兩張似曾相識(shí)的紙，仔細(xì)一看，那不就是我寫(xiě)給該醫(yī)生的信嗎？葉某一下臉脹得通紅，病也不看了，怒沖沖趕到醫(yī)院辦公室投訴去了。原來(lái)葉某在何老中醫(yī)那結(jié)婚多年未孕，經(jīng)多方診治無(wú)果。后來(lái)在何老中醫(yī)處看了半年，居然有喜了，葉某激動(dòng)不已，就給何老中醫(yī)寫(xiě)了一封信，表示感激。哪知和老中醫(yī)當(dāng)是感謝信，掛到了診室門(mén)口。問(wèn)題：

何老中醫(yī)如此做法有何不妥？醫(yī)療處處是隱私——如何保護(hù)隱私權(quán)？某女，28歲，2年前人工流產(chǎn)后開(kāi)始痛經(jīng)，并逐漸加重，一年前結(jié)婚，婚后未避孕但一直為孕。三年前還有一次藥物流產(chǎn)史，患者要求不要將兩次流產(chǎn)史記在門(mén)診病歷上。問(wèn)題：該不該在門(mén)診病歷上記錄？為什么？醫(yī)療處處是隱私——如何保護(hù)隱私權(quán)？某教授帶四位實(shí)習(xí)同學(xué)去見(jiàn)習(xí)人工流產(chǎn)術(shù)，為免麻煩，讓學(xué)生先等在外面，待無(wú)痛誘導(dǎo)開(kāi)始后，才讓學(xué)生進(jìn)去，手術(shù)完成后，教授跟學(xué)生對(duì)手術(shù)進(jìn)行了講解。結(jié)束后見(jiàn)患者在流淚不止，就安慰了她幾句，還不忘囑咐她術(shù)后注意事項(xiàng)。哪知，兩小時(shí)后，一個(gè)男子怒氣沖沖的沖進(jìn)教授辦公室，抓住衣領(lǐng)就要揮拳，并怒吼：“你剛剛手術(shù)對(duì)我女朋友怎么啦？”問(wèn)題：猜猜，術(shù)后發(fā)生了什么事？教授能避免類(lèi)似事情發(fā)生嗎？李某，42歲，因“停經(jīng)3月”慕名到方教授門(mén)診就診。方教授經(jīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和檢查，并作了必要的輔助檢查。下午4點(diǎn)多，李某拿著化驗(yàn)報(bào)告，回到診室，方教授給開(kāi)了處方，并告知注意事項(xiàng)。李某說(shuō)：“我本還要掛號(hào)去看泌尿科的，現(xiàn)在可能來(lái)不及了，方教授，你能不能給我再配點(diǎn)藥，我剛剛沒(méi)跟你說(shuō)，我最近檢查有血尿?！狈浇淌冢骸安恍械?，我不看泌尿科?！崩钅秤悬c(diǎn)不高興了：“我只是讓你幫我開(kāi)點(diǎn)藥，要不了你多少時(shí)間?！薄皩?duì)不起，我不會(huì)看泌尿科?！薄澳悴皇菍?zhuān)家嗎？怎么說(shuō)不會(huì)呢？”“專(zhuān)家怎么啦？專(zhuān)家就要從頭到腳看個(gè)遍？”隨后就不管李某，把下一個(gè)候診的病人叫了進(jìn)來(lái)，嘴里還嘟噥著：“你今天是來(lái)看更年期的，我認(rèn)認(rèn)真真給看了，現(xiàn)在倒說(shuō)我的不是了?！崩钅痴庾?，一聽(tīng)“更年期”火一下子又起來(lái)了，認(rèn)為方教授侵犯了她的隱私權(quán)，找到了院領(lǐng)導(dǎo)，一定要方教授道歉。問(wèn)題：1、方教授有錯(cuò)嗎？錯(cuò)在哪？2、你認(rèn)為方教授應(yīng)該如何處理患者提出的要求？醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)患方的權(quán)利：

生命權(quán)健康權(quán)所有權(quán)隱私權(quán)知情選擇權(quán)一對(duì)戀人在婚檢時(shí)，女方被檢出HIV陽(yáng)性。女方要求醫(yī)生不要告知對(duì)方。問(wèn)題：1、醫(yī)生該不該將結(jié)果告訴給她的未婚夫？2、該如何告知他們這一結(jié)果？知情選擇權(quán)某女，26歲，妊娠40周入院，查身材矮小，骨盆狹窄，經(jīng)試產(chǎn)陰道分娩困難，孕婦要求剖宮產(chǎn)，醫(yī)生亦認(rèn)為剖宮產(chǎn)合適，但其丈夫擔(dān)心生個(gè)女孩，下次不能生育，先是不同意，接著干脆玩失蹤。致手術(shù)未能及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)致子宮破裂無(wú)法修補(bǔ)，胎兒經(jīng)搶救無(wú)效死亡。問(wèn)題：誰(shuí)應(yīng)該對(duì)此事件負(fù)責(zé)？為什么？案例

男孩，14歲時(shí)發(fā)現(xiàn)生殖器發(fā)育不全，醫(yī)生初步診斷為“男性甲兩性畸形”，建議手術(shù)切除發(fā)育不全的外生殖器，母親簽字同意，術(shù)中同時(shí)還做了腹腔鏡檢查，未見(jiàn)腹腔內(nèi)有卵巢和子宮。術(shù)后他的身份證和戶(hù)口都改為女性。醫(yī)生給服雌激素來(lái)維持女性性征。到了青春期，這個(gè)孩子發(fā)現(xiàn)自己好像和別的女孩子不一樣，有一種對(duì)同性的沖動(dòng)，還去找女朋友?？烊畾q的時(shí)候，由于經(jīng)常出現(xiàn)骨折住院，醫(yī)生認(rèn)為他以前做的這個(gè)手術(shù)可能有問(wèn)題，建議他做染色體檢查，結(jié)果為46，XY，并非真兩性人，而只是生殖器發(fā)育不全的男性。這時(shí)他就覺(jué)得原來(lái)醫(yī)院的治療有問(wèn)題了?；颊哒J(rèn)為，我寧可做一個(gè)有生理缺陷的男人，也不愿意做一個(gè)現(xiàn)在不男不女的人。而醫(yī)院認(rèn)為當(dāng)時(shí)的治療是正確的，如果不做這個(gè)手術(shù)，到中老年生殖器官發(fā)生惡性腫瘤的幾率會(huì)增加20到30倍，而且家長(zhǎng)也在手術(shù)同意書(shū)上簽了字的。知情與選擇：

讓患者知情。怎樣才算知情？簽字等于同意？

醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的夫權(quán)父權(quán)式的思維方式，為患者做決定，甚至是按照自己的喜好，去為患者做決定?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，要考慮到生理、心理和社會(huì)。對(duì)于這個(gè)患者，他有生理性別-男性，他的心理性別呢，也是男性，而他的社會(huì)性別，一調(diào)查就會(huì)發(fā)現(xiàn)，他周?chē)男』锇槎颊J(rèn)為他一個(gè)男性。這時(shí)我們的醫(yī)生要綜合三個(gè)方面考慮如何給這個(gè)患者做出一個(gè)建議。闌尾炎手術(shù)切除卵巢家屬卻不知

2007年8月24日，遲珊感覺(jué)腹部有點(diǎn)痛到某醫(yī)院門(mén)診室打了靜脈點(diǎn)滴，但病情仍然沒(méi)有得到很好的緩解。8月25日，遲珊到九江市潯陽(yáng)區(qū)濱江路某醫(yī)院進(jìn)行治療。檢查結(jié)果“急性化膿性闌尾炎并腹膜炎?！碑?dāng)天，醫(yī)生建議遲珊動(dòng)手術(shù)進(jìn)行治療。擬定的手術(shù)方式為闌尾切除術(shù)和腹腔引流術(shù)。當(dāng)日下午4時(shí)許，醫(yī)院與家屬簽署了手術(shù)知情同意書(shū),當(dāng)晚11時(shí)18分許，遲珊被推出手術(shù)室，手術(shù)中還進(jìn)行了剖腹探查術(shù)。20天后康復(fù)出院?；氐郊液?，遲珊越想越覺(jué)得不對(duì)勁，一個(gè)普通的闌尾炎手術(shù)為何要進(jìn)行剖腹探查術(shù)。于是，她來(lái)到另外一家醫(yī)院檢查身體，檢查發(fā)現(xiàn)被切除的并不是闌尾，而是右側(cè)的卵巢。遲珊：“這太沒(méi)道理了，我的卵巢被切除了一個(gè)，而我和我的家人竟然全都不知道，難道醫(yī)院可以想切哪就切哪？”冷醫(yī)生：“在手術(shù)時(shí)，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)遲珊的腹腔內(nèi)有暗褐色液體約1000毫升，為了進(jìn)一步明確診斷，在口頭上與病人家屬交流后，就實(shí)行了剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)病人的卵巢囊腫破裂，而并非是之前診斷的急性闌尾炎?！崩溽t(yī)生在口頭上告知了病人家屬后進(jìn)行了右側(cè)卵巢切除術(shù)。醫(yī)生稱(chēng)鑒于當(dāng)時(shí)特殊情況，時(shí)間不等人，萬(wàn)一病人出了意外，那時(shí)誰(shuí)也負(fù)不起這個(gè)責(zé)任。遲珊的家人：“根本就沒(méi)有告訴我或者其他在場(chǎng)的親屬，既然告訴了，那為什么不等我們簽署了知情同意書(shū)后再行手術(shù)呢？”闌尾炎手術(shù)切除卵巢家屬卻不知法院認(rèn)為，醫(yī)院的醫(yī)療行為未違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和治療護(hù)理規(guī)范，診斷腹膜炎成立，選擇手術(shù)治療是及時(shí)準(zhǔn)確的，在手術(shù)中剖腹探查，發(fā)現(xiàn)原告無(wú)正常卵巢組織，選擇卵巢切除有醫(yī)學(xué)指征；再者，該手術(shù)與原告的人身?yè)p害沒(méi)有必然的聯(lián)系，不存在殘疾的問(wèn)題，故不構(gòu)成醫(yī)療事故。法院同時(shí)認(rèn)為，醫(yī)院在手術(shù)中置與遲珊親屬簽署的手術(shù)知情同意書(shū)而不顧，擅自進(jìn)行剖腹探查術(shù)，造成遲珊身體傷殘九級(jí)，且切除右側(cè)卵巢，卻無(wú)證據(jù)證明醫(yī)院已履行了告知病人家屬并獲得同意的義務(wù)。該行為嚴(yán)重侵犯了遲珊的知情同意權(quán)和選擇治療措施的權(quán)利，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，考慮到遲珊的卵巢是非正常的，醫(yī)院主觀上并無(wú)惡意，也治愈了遲珊的病，可酌情免除醫(yī)院承擔(dān)損害20%的賠償責(zé)任。判決醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，賠償3.5萬(wàn)元。權(quán)利的碰撞當(dāng)生命權(quán)與知情同意（選擇權(quán)）矛盾時(shí)2007年北京京西醫(yī)院李麗云案2010年廣州暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)婦拒絕情況下剖宮產(chǎn)案醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)患方的義務(wù)：提供真實(shí)病史遵守醫(yī)院規(guī)章制度配合治療保持和恢復(fù)健康支付醫(yī)療費(fèi)用幫助教學(xué)的義務(wù)？看嗓子疼的患者某男，因嗓子干痛、嘶啞到某附屬醫(yī)院就診。一看里面老教授身邊圍坐著6個(gè)學(xué)生，當(dāng)時(shí)心里就犯嘀咕，猶豫著要不要進(jìn)，可是想想掛到該老教授號(hào)不容易，而且請(qǐng)了半天假，也等了老半天，就硬著頭皮走了進(jìn)去。接下來(lái)的事情，讓他直后悔。在座的每位學(xué)生都讓他“啊…啊…”等看完病，嗓子火辣辣的更疼了。產(chǎn)婦肚皮上的手某女，30歲，因妊娠37周，臀位收入院待產(chǎn)。查房時(shí)某男教授帶著6-7個(gè)醫(yī)學(xué)生來(lái)到病房，圍在該孕婦床邊。該教授一邊向?qū)W生講解臀位的特點(diǎn)和分娩方式、分娩風(fēng)險(xiǎn)，一邊一只手不停在孕婦一直被裸露的肚皮上又拍又摸，全然不顧孕婦越來(lái)越驚恐、尷尬和無(wú)奈的臉。完了還讓每位學(xué)生都去體會(huì)一下臀位的四步觸診，就在查房快結(jié)束時(shí)，孕婦一聲驚叫，嚇了所有在場(chǎng)的人一跳，那可是她屏了很長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)出的。原來(lái)她胎膜破了，而且羊水渾濁。醫(yī)護(hù)人員急急忙忙為她行剖宮產(chǎn)，總算是母子平安?？沙鲈簳r(shí)她叫來(lái)了電視臺(tái)和報(bào)社等媒體記者。對(duì)醫(yī)院提出了強(qiáng)烈抗議。醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)醫(yī)方的權(quán)利：診療權(quán)

醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)醫(yī)方的權(quán)利：診療權(quán)特殊干預(yù)權(quán)（拒治時(shí)，傳染病，善意隱瞞病情）

案例：善意的謊言李女士，40歲，一坐下就急不可耐地對(duì)黃教授說(shuō)：醫(yī)生，我最近幾個(gè)月常常下腹脹痛，白帶多，還有下身癢，您快幫我查查，我是不是得了性病，如果是，我非用剪刀廢了他那東西不可。黃醫(yī)生仔細(xì)地問(wèn)明情況，才知原來(lái)李的丈夫這兩天老是小心翼翼地提醒她讓她去醫(yī)院查查身體，她起了疑心，經(jīng)再三追問(wèn)，丈夫無(wú)奈告訴她，他剛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，被告知患了淋病，并正在接受治療。黃醫(yī)生一邊給李檢查，一邊問(wèn)：“你丈夫來(lái)了嗎？”答：“他就在外面。”黃醫(yī)生：“初步看你不像得了淋病，另你的丈夫得的未必也就是淋病，我需要和他談?wù)?。我給你取了標(biāo)本，你送去化驗(yàn)一下。”隨后讓李丈夫進(jìn)來(lái)，黃醫(yī)生一看耷拉著腦袋進(jìn)來(lái)的李的丈夫范某，心里明白了幾分，簡(jiǎn)要地詢(xún)問(wèn)后便面授機(jī)宜。黃醫(yī)生下班前還去了一趟檢驗(yàn)科，做了一些技術(shù)處理。第二天上午，李女士和范某拿著化驗(yàn)單再來(lái)醫(yī)院時(shí)，黃醫(yī)生笑著對(duì)李說(shuō)，您沒(méi)有淋病，但有細(xì)菌性陰道炎，這是婦女常見(jiàn)的疾病，我給你開(kāi)些消炎藥回去，打一個(gè)星期的針就會(huì)好的，一周后再來(lái)找我。一邊開(kāi)藥還不經(jīng)意的問(wèn)范某要來(lái)他的化驗(yàn)單看了看。然后認(rèn)真的說(shuō)：你誤解你的丈夫了，其實(shí)這是一般的尿道炎。又轉(zhuǎn)向范某：你也真是的，一緊張反而弄巧成拙，以后看病要到正規(guī)大醫(yī)院，否則被騙了還不知道。夫妻兩人連連點(diǎn)頭，拿著處方千恩萬(wàn)謝地離開(kāi)了黃醫(yī)生。醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)醫(yī)方的權(quán)利：診療權(quán)特殊干預(yù)權(quán)（拒治時(shí)，傳染病，善意隱瞞病情）醫(yī)療意外和并發(fā)癥的免責(zé)權(quán)

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)醫(yī)方的權(quán)利：診療權(quán)特殊干預(yù)權(quán)（拒治時(shí)，傳染病，善意隱瞞病情）醫(yī)療意外和并發(fā)癥的免責(zé)權(quán)獲得合法、合理報(bào)酬權(quán)醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)醫(yī)方的義務(wù)：依法行醫(yī)的義務(wù)告知的義務(wù)

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)醫(yī)方的義務(wù)：依法行醫(yī)的義務(wù)告知的義務(wù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的注意義務(wù)轉(zhuǎn)診義務(wù)醫(yī)患關(guān)系是什么關(guān)系？是特殊服務(wù)合同雙方當(dāng)事人關(guān)系醫(yī)療合同關(guān)系無(wú)因管理關(guān)系強(qiáng)制診療關(guān)系

特殊的對(duì)立統(tǒng)一的矛盾關(guān)系

統(tǒng)一性是主要成分：愿望相同，成敗共享對(duì)立性是次要成分：美好愿望與非美好現(xiàn)實(shí)的矛盾今日醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)？醫(yī)患糾紛數(shù)量持續(xù)高速增長(zhǎng)醫(yī)患糾紛依法處理的比例不斷下降醫(yī)患糾紛的規(guī)模、領(lǐng)域和惡性程度不斷加大出現(xiàn)民間非法的醫(yī)患糾紛處理的行業(yè)醫(yī)患糾紛處理的法律措施不夠，處置力量薄弱藥學(xué)領(lǐng)域相關(guān)糾紛所占比例逐漸增大醫(yī)患糾紛在全社會(huì)呈現(xiàn)對(duì)醫(yī)務(wù)界的負(fù)面影響日益嚴(yán)重醫(yī)患雙方的權(quán)利保護(hù)意識(shí)的反差在逐步加大醫(yī)患糾紛成醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)？此乃醫(yī)學(xué)的悲哀！醫(yī)院目前處境十分困難醫(yī)患糾紛來(lái)勢(shì)兇猛醫(yī)療事故可以引起醫(yī)療糾紛、但醫(yī)療糾紛不一定是醫(yī)療事故。醫(yī)療糾紛與不良后果無(wú)直接因果關(guān)系醫(yī)院目前處境十分困難醫(yī)療賠償漫天要價(jià)受利益驅(qū)動(dòng)，往往不顧實(shí)際，盲目攀比，動(dòng)輒索賠幾十萬(wàn)、上百萬(wàn)元。湖北省人民醫(yī)院“龍鳳胎”一案，法院判陪290多萬(wàn)元。2002年7月31日上午9時(shí)，61歲老人劉淑娥坐到了湖北省高級(jí)人民法院東區(qū)104審判庭的上訴人坐席上，這場(chǎng)索賠額達(dá)960余萬(wàn)元2007年4月，河北省申某提起訴訟，要求河北第三醫(yī)院和創(chuàng)生公司預(yù)先支付自己到美國(guó)再次手術(shù)的費(fèi)用和精神損害撫慰金共計(jì)870萬(wàn)美元。醫(yī)院目前處境十分困難極端事例屢見(jiàn)不鮮大打出手、聚眾鬧事毆打醫(yī)務(wù)人員致死、致殘。

“醫(yī)療糾紛醫(yī)院院長(zhǎng)被打”:百度一下，找到相關(guān)網(wǎng)頁(yè)約954,000篇，用時(shí)0.183秒(2010.0906)

醫(yī)院目前處境十分困難輿論媒體推波助瀾輿論的關(guān)注與監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療行業(yè)改變服務(wù)態(tài)度、提高醫(yī)療質(zhì)量起到了一定的促進(jìn)作用。有些媒體：醫(yī)療知識(shí)欠缺、偏聽(tīng)偏信，發(fā)表了一些片面的報(bào)道；純粹出于新聞炒作的目的。杭州市的茶葉水事件恐怖：浙江余杭某醫(yī)院做闌尾炎手術(shù)切除了

胎兒和子宮(附手術(shù)照)醫(yī)院目前處境十分困難醫(yī)方承受巨大壓力侵害醫(yī)療單位的財(cái)產(chǎn)權(quán)破壞醫(yī)療單位的正常工作秩序侵害醫(yī)療單位的名譽(yù)權(quán)侵害醫(yī)務(wù)人員的人身權(quán)利醫(yī)院目前處境十分困難司法部門(mén)審理困難醫(yī)療事故“無(wú)法”可依無(wú)醫(yī)事（衛(wèi)生）法現(xiàn)行的依據(jù)是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2002年9月頒布醫(yī)療事故鑒定不具權(quán)威性醫(yī)療事故鑒定難敵司法鑒定醫(yī)患關(guān)系法律屬性不明《消法》？《民法》？《行政法》？《侵權(quán)責(zé)任法》？為什么？市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的沖擊“醫(yī)改不成功”的公開(kāi)化對(duì)醫(yī)院的負(fù)面影響“看病難、看病貴”成為共識(shí)醫(yī)療的高風(fēng)險(xiǎn)性無(wú)人承擔(dān)醫(yī)務(wù)界的不正之風(fēng)社會(huì)誠(chéng)信的缺失案例某患者60歲，因病住某市醫(yī)院治療。住院期間每天均有5組靜脈給藥。5天過(guò)后，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。經(jīng)管醫(yī)生就又給加了一種進(jìn)口藥，醫(yī)生說(shuō)這種藥是很貴的，而且需要自費(fèi)，但效果很好，用上三天一般都會(huì)好起來(lái)。又過(guò)3天，病情還是不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，而且她發(fā)現(xiàn)每天給她用的還是5組藥，就懷疑護(hù)士沒(méi)有把那最貴的藥給加上。到第5天她終于忍不住了，對(duì)護(hù)士大發(fā)雷霆：“一定是你們把我的好藥拿出去賣(mài)了！”為了避免她的懷疑，從此護(hù)士每天輸液前都把藥拿到病房來(lái)給她當(dāng)場(chǎng)配。怎么辦？二、醫(yī)患溝通是改善和促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的有效方法醫(yī)患溝通醫(yī)療行為的啟動(dòng)器醫(yī)患關(guān)系的潤(rùn)滑劑醫(yī)療糾紛的滅火器醫(yī)患溝通的目的1、為患者提供最適宜的醫(yī)療服務(wù)掌握翔實(shí)的病史資料作出準(zhǔn)確的疾病診斷基于循證醫(yī)學(xué)的診療建議醫(yī)患共同參與的診療方案制訂診療過(guò)程中患方積極主動(dòng)的配合醫(yī)患溝通的目的1、為患者提供最適宜的醫(yī)療服務(wù)2、為雙方爭(zhēng)取最和諧的醫(yī)患關(guān)系增進(jìn)相互了解建立良好的互信關(guān)系減少和消除誤會(huì)爭(zhēng)取最理想的醫(yī)療結(jié)局醫(yī)患溝通的目的1、為患者提供最適宜的醫(yī)療服務(wù)2、為雙方爭(zhēng)取最和諧的醫(yī)患關(guān)系3、為醫(yī)學(xué)營(yíng)造最寬松的發(fā)展環(huán)境利于醫(yī)學(xué)實(shí)踐利于醫(yī)學(xué)創(chuàng)新利于醫(yī)學(xué)研究利于醫(yī)學(xué)教育有效的醫(yī)患溝通1、用真心尊重和對(duì)待患者孟子：愛(ài)人者，人恒愛(ài)之；敬人者，人恒敬之2、用真誠(chéng)的語(yǔ)言感化患者希波克拉底：醫(yī)生的三大法寶：語(yǔ)言、藥物、手術(shù)刀3、用真實(shí)的行動(dòng)感動(dòng)患者醫(yī)患溝通的特點(diǎn)（一）雙向互動(dòng)：雙方參與、相互影響動(dòng)態(tài)溝通：動(dòng)態(tài)過(guò)程、信息交流不可逆性：潑水難收。修正信息不能消除已產(chǎn)生的影響心態(tài)不同：往往成為醫(yī)患糾紛的誘因和根源地位不等：專(zhuān)業(yè)與非專(zhuān)業(yè)、幫助與被幫助語(yǔ)言?xún)?yōu)先：語(yǔ)言溝通是信息交流主渠道，是診療依據(jù)，是法律證據(jù)（不同于日常溝通：7%語(yǔ)詞、38%音調(diào)、55%面部表情和身體動(dòng)作）醫(yī)患溝通的特點(diǎn)（二）文字優(yōu)先，音像為輔。

——談話錄音的實(shí)踐非語(yǔ)言溝通：不僅僅是語(yǔ)言溝通的潤(rùn)滑劑。

——（一個(gè)病人短信的啟示）無(wú)處不在，無(wú)時(shí)不有：

——（好端端的剛查完房她為什么就哭了—原來(lái)是醫(yī)生的幾句悄悄話）非語(yǔ)言溝通：中醫(yī)：望、聞、問(wèn)、切占其三京?。撼?、做、念、打有其二醫(yī)患溝通-九原則有禮貌原則：體現(xiàn)真誠(chéng)、平等目的性原則：明確的溝通主題和預(yù)期結(jié)果整體性原則：組織-器官-人，生物-心理-社會(huì)個(gè)體化原則：“因患施語(yǔ)”的兩層意思-人和病通俗性原則：懂、理解，照“電視機(jī)”科學(xué)性原則：科學(xué)是基礎(chǔ)。剖宮產(chǎn)的利弊？留余地原則：醫(yī)學(xué)的未知，疾病發(fā)展的不可預(yù)測(cè)性私密性原則：私密的空間，信息的保密重依據(jù)原則：說(shuō)的話有依據(jù)，說(shuō)過(guò)的話有證據(jù)。醫(yī)患溝通-案例

某消化科醫(yī)生張某，有一次接診一位長(zhǎng)期肝硬化腹水的患者，聽(tīng)完病史后，張充滿自信地說(shuō)：“你怎么不早來(lái)找我呢？要是早來(lái)一個(gè)月，現(xiàn)在早好了。不過(guò)放心，現(xiàn)在也不晚，吃了我的藥，一個(gè)星期包你腹水全消，兩個(gè)星期包你不復(fù)發(fā)?！被颊邼M懷感激和希望配藥回家。結(jié)果過(guò)了三個(gè)星期，癥狀如故，患者感覺(jué)受到欺騙，在憤怒和絕望中帶著菜刀來(lái)“復(fù)診”。問(wèn)題1：張醫(yī)生的語(yǔ)言對(duì)患者起了什么作用？他違反了什么職業(yè)要求？問(wèn)題2：醫(yī)生的語(yǔ)言與其他職業(yè)比，有哪些職業(yè)特點(diǎn)？案例—放射科技師屈大夫的“委屈”

05年，海淀區(qū)人民法院對(duì)北京某醫(yī)院放射科技師屈大夫訴北京某大學(xué)武術(shù)學(xué)院教師武老師人身?yè)p害賠償案作出一審判決?，F(xiàn)年53歲的屈大夫在為武老師的前妻做胸透檢查時(shí)，由于要求患者脫去外衣做胸透被懷疑行為不端，遭到段的暴打，住院49天。法院審理后還原當(dāng)時(shí)情景是：“把毛衣脫了”“為什么要脫衣服?”“讓你脫你就脫，哪有那么多問(wèn)題？！都像你這么多問(wèn)題，我一天都不用工作了”最后，海淀法院一審判決武老師賠償屈大夫醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等7.4萬(wàn)余元。

案例問(wèn)題：1、屈大夫存在什么問(wèn)題？2、從中應(yīng)該汲取什么教訓(xùn)？病歷失竊？修改？某女，28歲，因一胎孕40周LOA臨產(chǎn)，入A院，查骨盆正常大小，胎兒估計(jì)體重4000g，第一產(chǎn)程進(jìn)展順利，第二產(chǎn)程2小時(shí)15分鐘，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，新生兒臍帶繞頸一圈，出生1分鐘和5分鐘Apgarscore6→3，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，產(chǎn)后6小時(shí)，病情惡化，搶救無(wú)效，新生兒死亡，死亡原因：新生兒窒息、新生兒吸入性肺炎、呼吸功能衰竭。醫(yī)患雙方由此發(fā)生糾紛，患方認(rèn)為醫(yī)院處理不及時(shí)，是造成新生兒死亡的主要原因，要求賠償20萬(wàn)元，醫(yī)院不答應(yīng)。在醫(yī)療事故鑒定會(huì)上，專(zhuān)家發(fā)現(xiàn)患方提交的數(shù)頁(yè)產(chǎn)程和產(chǎn)時(shí)記錄單，與醫(yī)方提交的不相同。患方聲稱(chēng)是在病房的垃圾筒里撿的，并認(rèn)為醫(yī)院篡改了病例。醫(yī)方辯稱(chēng)新生兒死亡當(dāng)日，經(jīng)管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)數(shù)頁(yè)病歷丟失，為避免日后舉證不能，當(dāng)即讓所有相關(guān)人員回憶補(bǔ)記了缺失內(nèi)容，內(nèi)容真實(shí)性有保證，并聲稱(chēng)院方當(dāng)時(shí)就懷疑病歷有被盜可能。專(zhuān)家仔細(xì)核對(duì)后，認(rèn)定兩份病歷均出自該院醫(yī)務(wù)人員。病歷失竊？修改？專(zhuān)家仔細(xì)比對(duì)后發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)程記錄雖然時(shí)間、內(nèi)容均不一致，但除一處有實(shí)質(zhì)差異，即家屬提供的顯示第二產(chǎn)程60分鐘時(shí)有過(guò)一次胎心過(guò)緩記錄，并持續(xù)5分鐘外，無(wú)其它具臨床意義的區(qū)別。醫(yī)學(xué)會(huì)因證據(jù)存疑，終止鑒定。法院認(rèn)定病歷被竊證據(jù)不足，醫(yī)院存在病歷修改嫌疑，被判賠償12萬(wàn)。問(wèn)題：1、從該事件中暴露出院方可能存在哪些問(wèn)題？2、應(yīng)該如何改進(jìn)？醫(yī)患溝通技巧1、內(nèi)容技巧：需要獲取哪些有用的信息；需要交換患者哪些信息；需要達(dá)成什么樣的共識(shí)2、過(guò)程技巧：如何在有限的時(shí)間內(nèi)獲取翔實(shí)有用的信息如何反饋和交換信息如何達(dá)成共識(shí)體現(xiàn)在三方面：態(tài)度性技巧、語(yǔ)言性技巧、行為性技巧3、結(jié)果技巧：（認(rèn)知）醫(yī)患溝通技巧-內(nèi)容技巧

——標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容癥狀

WWQQAA

何時(shí)When

何處Where

性質(zhì)Quality

程度Quantity

加重或緩解因素AggravatingandAlleviatingfactor

伴隨癥狀A(yù)ssociatedmanifestation醫(yī)患溝通技巧-內(nèi)容技巧

——標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容體征包塊：部位大小形狀質(zhì)地觸痛邊界活動(dòng)醫(yī)患溝通技巧-內(nèi)容技巧

——標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容體征皮損：分布排列大小形狀數(shù)目顏色邊界表面：光、糙、干、濕、屑、痂與皮面關(guān)系醫(yī)患溝通技巧-內(nèi)容技巧

——標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容術(shù)前談話基本信息病情概括目前診斷疾病治療方案?jìng)€(gè)體化可供選擇方案推薦方案近期和遠(yuǎn)期預(yù)后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）和兜底條款風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施詢(xún)問(wèn)和解答

知情選擇知情同意與知情選擇文某，16歲，被診為白血病,病情發(fā)展很快。2004年4月16日，在南京某三甲醫(yī)院接受了骨髓移植手術(shù)。術(shù)后文病情尚穩(wěn)定。但到5月28日，她出現(xiàn)咽喉潰瘍、尿路感染等癥狀，之后3天內(nèi)白細(xì)胞、血小板及血紅蛋白出現(xiàn)明顯下降。醫(yī)院根據(jù)文娟的病情，隨即決定再次為她進(jìn)行骨髓移植手術(shù)，術(shù)前患者父母簽署了知情同意書(shū)。但是術(shù)后不久文某就出現(xiàn)了嚴(yán)重的感染并發(fā)癥，最終于7月4日死亡。文娟的父母認(rèn)為醫(yī)院未能充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)診療行為也存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致了女兒的死亡。他們于今年1月27日，將醫(yī)院告上南京市鼓樓區(qū)法院，請(qǐng)求法院判令醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等共計(jì)60余萬(wàn)元。醫(yī)院則認(rèn)為對(duì)患者的治療不存在過(guò)錯(cuò)，第二次移植手術(shù)前已經(jīng)向患者親屬告知了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者的死亡是其自身疾病導(dǎo)致的，要求法院駁回原告的訴訟請(qǐng)求。法院觀點(diǎn)：

1、醫(yī)院對(duì)于文某的診斷明確，采取的治療措施符合診療規(guī)范。

2、在文某出現(xiàn)感染癥狀后，被告也多次調(diào)整用藥對(duì)癥治療，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為被告采取了積極的治療措施。

3、現(xiàn)有證據(jù)可證明醫(yī)院的治療行為本身不存在過(guò)錯(cuò)、與文某的死亡之間沒(méi)有因果關(guān)系，故醫(yī)院不應(yīng)對(duì)此承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，文第一次移植失敗后，存在兩種補(bǔ)救措施，而再次進(jìn)行移植比繼續(xù)進(jìn)行刺激造血治療的風(fēng)險(xiǎn)大，此時(shí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向患者方充分說(shuō)明兩種治療方案的利弊及風(fēng)險(xiǎn)，由患者方作出選擇，但現(xiàn)有證據(jù)不能證明醫(yī)生盡到了上述義務(wù)。這勢(shì)必使患者親屬對(duì)醫(yī)生決定的再次移植所達(dá)到的效果產(chǎn)生較高期望，而治療最終未獲成功。法院依據(jù)查明的事實(shí)，依照相關(guān)法律，判決被告醫(yī)院一次性向原告支付精神撫慰金20000元，兩原告的其他訴訟請(qǐng)求未獲支持。醫(yī)患溝通技巧-內(nèi)容技巧

——程式內(nèi)容⑴入院溝通制⑵治療中溝通：

72小時(shí)談話制術(shù)前談話制（包括有創(chuàng)操作談話制）、術(shù)后談話制病情變化談話制特殊檢查、特殊治療（用藥）談話制修改診斷、修改治療方案談話制度輸血談話制等⑶出院溝通制⑷隨訪制度醫(yī)患溝通技巧-內(nèi)容技巧

——要點(diǎn)內(nèi)容病史與體檢目前考慮的診斷和目前的病情評(píng)估疾病的演變趨勢(shì)、可能的預(yù)后重要檢查的目的、結(jié)果及其意義某些檢查治療可能引起的嚴(yán)重后果可供選擇的治療方案和推薦方案治療預(yù)期達(dá)到的目的、預(yù)見(jiàn)存在的困難藥物不良反應(yīng)手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施醫(yī)療費(fèi)用情況和政策規(guī)定要求告知的費(fèi)用項(xiàng)目聽(tīng)取患方意見(jiàn)或建議回答患方想要了解的情況希望患方配合的地方醫(yī)患溝通技巧-內(nèi)容技巧

——傳統(tǒng)方法信息采集背景信息主訴現(xiàn)病史既往史藥物和過(guò)敏史個(gè)人和社會(huì)史月經(jīng)和生育史系統(tǒng)回顧體格檢查鑒別診斷診療計(jì)劃進(jìn)一步檢查初步治療方案對(duì)患者的解釋和計(jì)劃告知患者的內(nèi)容商議的行動(dòng)計(jì)劃醫(yī)患溝通技巧-內(nèi)容技巧

——修改模式信息采集患者提出問(wèn)題采集信息同時(shí)尋求以下兩種框架疾病框架（生物醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)）患病框架（患者觀點(diǎn)）癥狀體征檢查結(jié)果潛在病理鑒別診斷想法擔(dān)憂期望情感和思想對(duì)生活的影響理解患者的獨(dú)特患病體驗(yàn)整合兩個(gè)框架計(jì)劃和解釋?zhuān)ü餐睦斫夂凸餐瑓⑴c決策制定）將兩種框架經(jīng)緯交織疾病與患病疾?。菏怯貌±砩韺W(xué)術(shù)語(yǔ)解釋“患病”的生物醫(yī)學(xué)原因?；疾。菏莻€(gè)體的患者自身獨(dú)特的“病理”生理體驗(yàn)?；颊摺盎疾　绷?，但不一定有“疾病”患者有“疾病”，但不一定就“患病”同樣的“疾病”，能導(dǎo)致個(gè)體完全不同的“患病”體驗(yàn)不同的“疾病”，能導(dǎo)致個(gè)體完全相同的“患病”體驗(yàn)疾病與患病疾?。涸\斷、治療患?。涸\斷、治愈患者只想了解怎么啦？要緊嗎？治療會(huì)怎樣？不治療會(huì)怎樣？只想休息三天如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-環(huán)境⑴體現(xiàn)平等尊重⑵提供安全保證⑶考慮舒適便利⑷利于隱私交流

一位中年女性患者也因陰道出血由同事陪同到醫(yī)院就診。接診醫(yī)師根據(jù)各種征兆提出可能是宮外孕的設(shè)問(wèn)時(shí)，患者勃然大怒，聲稱(chēng)醫(yī)師對(duì)喪偶多年的她提出這樣的設(shè)問(wèn)是對(duì)她的極不尊重。醫(yī)生沒(méi)有爭(zhēng)辯，把她帶進(jìn)檢查室，在做婦檢時(shí)，把為什么會(huì)考慮宮外孕的理由作了說(shuō)明，并說(shuō)明萬(wàn)一誤診和漏診的風(fēng)險(xiǎn)，患者悄然承認(rèn)了曾經(jīng)有過(guò)的性生活……避免了誤診。問(wèn)題：1、這算不算是一次成功的溝通？2、它的成功點(diǎn)或教訓(xùn)有哪些？如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-環(huán)境體位：非醫(yī)學(xué)需要，最好是讓患者坐著，雙方坐著體現(xiàn)平等?？臻g：促膝談心的角度比較好。距離：親密距離：0.5m以?xún)?nèi)朋友距離：0.5—1.2m

社交距離：1.2—3.5m

公眾距離：3.5—7m如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-環(huán)境關(guān)門(mén)問(wèn)題。男醫(yī)生的尷尬嚇跑的女孩診室里面對(duì)面坐著一位中年女醫(yī)生和一位畢業(yè)不到一年的男醫(yī)生。一位18歲女生就診，那女醫(yī)生接過(guò)病歷，問(wèn)：怎么啦？女生看了在場(chǎng)的男醫(yī)生一眼，紅著臉，不說(shuō)話。女醫(yī)生不耐煩了：說(shuō)呀，我們都是醫(yī)生，有什么沒(méi)聽(tīng)過(guò)？什么沒(méi)看過(guò)？女學(xué)生更是面紅耳赤，病歷也不要，跑出去了。問(wèn)題：1、這事是醫(yī)生還是患者或是醫(yī)院的問(wèn)題？為什么？2、你認(rèn)為怎樣做可以避免？案例話音未落，巴掌先落——開(kāi)張化驗(yàn)單，該挨巴掌？如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-第一印象一、給對(duì)方一個(gè)良好的第一印象：良好溝通的開(kāi)始語(yǔ)言印象：稱(chēng)呼，交往的起點(diǎn)：①因人而異②避免直呼其名③不用床號(hào)取代稱(chēng)謂④談及他人適當(dāng)用敬稱(chēng)介紹自己：名醫(yī)可能不需要，不知名？病房對(duì)新病人、會(huì)診醫(yī)生、查房醫(yī)生非語(yǔ)言印象：儀容、儀表、行為和著裝：內(nèi)、外素質(zhì)綜合表現(xiàn)如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-善于共情二、善于共情：

體驗(yàn)別人的內(nèi)心世界用別人的眼光來(lái)觀察世界?！皳Q位思考”共情三步驟：感受到患者的情感——共情的感覺(jué)表達(dá)對(duì)患者的情感和狀態(tài)的理解——表達(dá)共情患者感受到你的理解——患者感到共情如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-善于共情表達(dá)共情是共情的關(guān)鍵：拉近距離，引起共鳴。病人坐輪椅進(jìn)入手術(shù)室：接待護(hù)士1：張老師，看您一臉緊張的，別緊張啊，今天為您做手術(shù)的醫(yī)師和麻醉師都是最棒的。接待護(hù)士2：拉起張的手，張老師，您有點(diǎn)緊張噢，手都涼的，別擔(dān)心，我會(huì)一直照顧著您。

如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-建立信任三、建立信任：是溝通的基礎(chǔ)。信任在溝通中的意義：▲傳遞的信息容易被對(duì)方認(rèn)同▲觀點(diǎn)容易被對(duì)方接受▲容易說(shuō)服對(duì)方▲容易獲得對(duì)方的理解▲容易患方在診療上的配合▲患者會(huì)有較好的依從性

……如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-建立信任影響信任程度的因素：權(quán)威：與資歷、職稱(chēng)、職務(wù)等有關(guān)。信譽(yù)：指信賴(lài)程度。只有權(quán)威性而沒(méi)有信譽(yù)，信任度將會(huì)大打折扣。知識(shí)：扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)是建立信任的基礎(chǔ)口才：善于表達(dá)（語(yǔ)言魅力），容易獲得信任?？诒汉每诒畡龠^(guò)好口才。知名度：業(yè)內(nèi)和公共魅力：一般指非語(yǔ)言魅力。目的：目的和價(jià)值觀的一致可增加彼此的信任。拿一本雜志來(lái)找專(zhuān)家就診的患者如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-認(rèn)識(shí)溝通對(duì)象認(rèn)識(shí)途徑：一般信息：性別、年齡、職業(yè)、職位、籍貫、婚姻等第一印象：言行舉止：口頭語(yǔ)常會(huì)透露人的性格周?chē)巳海杭覍?、朋友、同事等陪同探視人群。面部表情：人情緒和情感的外在流露，是治療過(guò)程中醫(yī)患之間互動(dòng)的階段性可控“函數(shù)值”要讀懂病人恐懼、痛苦、厭惡、憤怒、安詳?shù)缺砬橐芸刂谱约旱拿娌勘砬?，“微笑是最美好的語(yǔ)言”一個(gè)空中小姐的12次微笑和服務(wù)微笑服務(wù)6+5

某醫(yī)院護(hù)理部推行微笑服務(wù)，其中一條叫6+5（露6-8齒，持續(xù)5秒）。一日，一個(gè)不孕癥患者問(wèn)護(hù)士：“支原體是什么東西？怎么會(huì)得上這病的呀？”護(hù)士先來(lái)了一個(gè)6+5，然后說(shuō)：“那是一種會(huì)傳來(lái)傳去的病原體，至于你是怎么會(huì)染上的我就不知道了?！苯又?，又是一個(gè)6+5。馬上，那病人生氣了，質(zhì)問(wèn)護(hù)士：你嘲笑我？你想說(shuō)我是不正經(jīng)女人？還差點(diǎn)動(dòng)了手，那年輕護(hù)士驚愕不已，逃出病房還是感到莫名其妙。問(wèn)題：

“微笑是最美好的語(yǔ)言”，但一定是發(fā)自?xún)?nèi)心的如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-認(rèn)識(shí)溝通對(duì)象心理學(xué)家稱(chēng)肢體語(yǔ)言為身勢(shì)學(xué)，看看下面“會(huì)話手冊(cè)”：頭部姿勢(shì)側(cè)向一旁——說(shuō)明對(duì)談話有興趣。挺得筆直——說(shuō)明對(duì)談判和對(duì)話人持中立態(tài)度。低頭——說(shuō)明對(duì)對(duì)方的談話不感興趣或持否定態(tài)度。肩部姿勢(shì)舒展——說(shuō)明有決心和責(zé)任感。耷拉——說(shuō)明心情沉重，感到壓抑。收縮——說(shuō)明在火頭上。聳起——說(shuō)明處在驚恐之中。如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-認(rèn)識(shí)溝通對(duì)象手部動(dòng)作手指叉在一起而面朝上的手掌，說(shuō)明精力集中、果斷和有幾分優(yōu)越感在耳朵搔癢癢或輕揉耳朵——對(duì)方已不想再聽(tīng)你說(shuō)下去。用手指輕輕觸摸脖子——對(duì)方對(duì)你說(shuō)的持懷疑或不同意。把手放在腦袋后邊——說(shuō)明對(duì)方有意辯論。用手擋住嘴或稍稍觸及嘴唇或鼻——說(shuō)明對(duì)方想隱藏內(nèi)心的真實(shí)想法。用手指敲擊桌子（腳點(diǎn)地板）——說(shuō)明對(duì)方無(wú)聊或不耐煩。用手托腮，食指頂住太陽(yáng)穴——在仔細(xì)斟酌你說(shuō)的話。就是一般用手托腮——說(shuō)明對(duì)方覺(jué)得無(wú)聊，想放松放松。輕輕撫摸下巴——說(shuō)明對(duì)方在考慮做決定。手指握成拳頭——說(shuō)明對(duì)方小心謹(jǐn)慎，情緒有些不佳。手放在腰上——說(shuō)明對(duì)方懷有敵意，隨時(shí)準(zhǔn)備投入行動(dòng)。如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-認(rèn)識(shí)溝通對(duì)象坐姿手腳伸開(kāi)懶洋洋地坐在椅子上——說(shuō)明此人相當(dāng)自信，對(duì)談話對(duì)象稍有些瞧不起。如果你不能容忍首長(zhǎng)的這般態(tài)度，可以“逼使”他改變坐姿，自然也就改變了他的心理定向。騎在椅子上——這個(gè)坐姿說(shuō)明對(duì)方抱有敵意，或在采取一種尋釁斗毆的自衛(wèi)立場(chǎng)。為了“解除”其斗志，你可以坐到他的身后，或直接站到他面前，這一來(lái)他不得不改變坐姿。習(xí)慣坐在椅子邊上——說(shuō)明對(duì)方不自信，還有幾分膽怯，在做隨時(shí)“站起來(lái)”和中斷話題的準(zhǔn)備。如果一個(gè)人使勁趴著桌子坐著，說(shuō)明此人對(duì)話題很感興趣，也表現(xiàn)出幾分不拘小節(jié)。這時(shí)你可以站起來(lái)，在屋子里邊走邊進(jìn)行談話，他也就不再趴著，而且還得隨著你轉(zhuǎn)動(dòng)身子。如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-認(rèn)識(shí)溝通對(duì)象腿姿翹二郎腿——一般是表示一個(gè)人不露聲色的觀望態(tài)度。不過(guò)人們往往也經(jīng)常隨便這么坐，沒(méi)有任何潛臺(tái)詞。一個(gè)人如果翹起二郎腿，兩手交叉在胸前，收縮肩膀，則說(shuō)明他已感到疲倦，開(kāi)會(huì)開(kāi)膩了，對(duì)眼前的事不再感興趣。如果一個(gè)人坐在你的對(duì)面，翹起的腿成一個(gè)角度，則說(shuō)明他這個(gè)人很執(zhí)拗，性格剛強(qiáng)和好斗。如果他還雙手抱膝，則說(shuō)明談話結(jié)果很難預(yù)料，因?yàn)檫@個(gè)人不會(huì)讓步，口齒伶俐，反應(yīng)快，很難說(shuō)服他。如果一個(gè)人叉腿站著——說(shuō)明他不自信，緊張而不自然。人們?cè)谝粋€(gè)陌生而不舒適的場(chǎng)合多半愛(ài)這么站。如果一個(gè)人是收緊腳踝站著——說(shuō)明他在發(fā)火，在千方百計(jì)控制自己。如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-認(rèn)識(shí)溝通對(duì)象希波克拉底（Hippocrates）“了解什么樣的人得了病，比了解一個(gè)人得了什么病更為重要！”醫(yī)生不應(yīng)該只見(jiàn)病不見(jiàn)人，需知病是在活生生的人身上發(fā)生，醫(yī)生要治病，首先要治療病人。如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-認(rèn)識(shí)溝通對(duì)象歌唱演員嗓子疼10億美金的美腿LegsofaGoddess如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-認(rèn)識(shí)溝通對(duì)象尋找溝通基礎(chǔ)選擇恰當(dāng)?shù)慕徽劮绞綋渥接杏玫男畔⒆龅接械姆攀?、避免?duì)牛彈琴如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-共同的基礎(chǔ)和端湯盤(pán)餐館老板的溝通阿拉伯父子關(guān)于交通的笑話如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-傾聽(tīng)聽(tīng)無(wú)條件接受病人傾訴和巧妙誘導(dǎo)要有足夠的敏感，揣摩弦外之音如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-傾聽(tīng)抓住就診最主要（本質(zhì)）原因：幾乎所有病人都有特定的提前準(zhǔn)備的要求要問(wèn)一半的患者有特定的問(wèn)題要問(wèn)醫(yī)生55%的患者想要特定的治療60%的患者對(duì)問(wèn)題的成因有自己的想法患者講述的問(wèn)題的順序與問(wèn)題的臨床重要性之間沒(méi)有關(guān)系，首先講述的擔(dān)憂與第二個(gè)或第三個(gè)講出的相比可能并不是最重要的如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-傾聽(tīng)Bechman（1984）醫(yī)生經(jīng)常在患者剛開(kāi)始開(kāi)放性陳述后不久（平均18”，中國(guó)平均13”）打斷其陳述只有23%患者完成了他們的開(kāi)場(chǎng)陳述在51個(gè)被打斷的陳述中，只有一個(gè)患者在稍后有機(jī)會(huì)再繼續(xù)并完成他的陳述94%的打斷是以醫(yī)生獲得話語(yǔ)權(quán)而結(jié)束的在打斷患者陳述前，醫(yī)生的等待時(shí)間越長(zhǎng)，所引述出的主訴就越多允許患者完成開(kāi)場(chǎng)陳述會(huì)使后期出現(xiàn)的問(wèn)題明顯減少在51次接診中34次是在患者講出最初的擔(dān)憂后就醫(yī)被生打斷，顯然醫(yī)生假定患者就只有一個(gè)問(wèn)題，或者醫(yī)生認(rèn)為患者先講的是最重要問(wèn)題。被允許完成開(kāi)場(chǎng)陳述的，絕大多數(shù)用時(shí)不超過(guò)60秒，即使鼓勵(lì)他們繼續(xù)，也沒(méi)有一個(gè)用時(shí)超過(guò)150秒。如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-傾聽(tīng)Marvel（1999）對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的家庭醫(yī)生研究，發(fā)現(xiàn)從醫(yī)15年后，醫(yī)生打斷陳述的時(shí)間23.1秒。Rhoades（2001）在被家庭醫(yī)生和住院醫(yī)生打斷前，患者平均講述的時(shí)間是12秒。Langewita（2002）在瑞士一家以收治“疑難雜癥”為特色的三級(jí)轉(zhuǎn)診中心的內(nèi)科進(jìn)行研究，對(duì)象為335名初診患者和14位經(jīng)培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生：患者自發(fā)講話的平均時(shí)間92秒，78%在120秒以?xún)?nèi)，。有7位查過(guò)5分鐘，但他們的醫(yī)生感覺(jué)他們提供的信息非常重要，不應(yīng)被打斷。如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-傾聽(tīng)專(zhuān)心傾聽(tīng)的技巧：給時(shí)間等待：而不是急著去準(zhǔn)備下一個(gè)問(wèn)題輔助性回應(yīng)：“哦、啊、嗯、是、接著說(shuō)”等有很好的鼓勵(lì)作用；重復(fù)、重述和解釋等在訪談后期十分有價(jià)值的技巧在一開(kāi)始時(shí)會(huì)造成打斷。非語(yǔ)言技巧：當(dāng)非語(yǔ)言信息與語(yǔ)言信息不一致時(shí)，非語(yǔ)言信會(huì)壓倒語(yǔ)言信息。非語(yǔ)言信息中，目光最為重要。姿勢(shì)、手勢(shì)、表情、動(dòng)作等亦十分豐富。捕捉話外音：從患者的語(yǔ)言和非語(yǔ)言信息中提取沒(méi)有講出來(lái)的東西。如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-提問(wèn)巧妙提問(wèn)，避免“審問(wèn)”“開(kāi)放式”與“封閉式”的有機(jī)結(jié)合開(kāi)放式：跟我說(shuō)說(shuō)你的頭痛？限定性開(kāi)放式：哪些情況會(huì)使你的頭痛加重或減輕？封閉式：早上起來(lái)時(shí)有頭痛嗎？該問(wèn)的問(wèn)，不該問(wèn)的不問(wèn)★婚檢的惹禍如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-回答明確回答言之有物、言之有序、言之有理、言之有據(jù)、言之有禮如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-語(yǔ)言藝術(shù)如何說(shuō)與說(shuō)什么同樣重要，有時(shí)還更重要醫(yī)患溝通-語(yǔ)言特點(diǎn)專(zhuān)業(yè)性與通俗性的統(tǒng)一科學(xué)性與藝術(shù)性的統(tǒng)一準(zhǔn)確性與模糊性的統(tǒng)一規(guī)范性與隨機(jī)性的統(tǒng)一簡(jiǎn)潔性與周到性的統(tǒng)一真實(shí)性與保護(hù)性的統(tǒng)一語(yǔ)言性與行為性的統(tǒng)一如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-語(yǔ)言藝術(shù)多用贊美性語(yǔ)言：

贊美真誠(chéng)、措詞得當(dāng)、熱情具體、善用第三者口吻如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-語(yǔ)言藝術(shù)多用贊美性語(yǔ)言常用鼓勵(lì)性語(yǔ)言如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-語(yǔ)言藝術(shù)多用贊美性語(yǔ)言常用鼓勵(lì)性語(yǔ)言善用安慰性語(yǔ)言如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-語(yǔ)言藝術(shù)多用贊美性語(yǔ)言常用鼓勵(lì)性語(yǔ)言善用安慰性語(yǔ)言巧用勸說(shuō)性語(yǔ)言案例-幾句話嚇暈功血女某女，45歲，因月經(jīng)過(guò)多、頭暈、乏力就診。醫(yī)生綜合病史、檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查考慮功血所致嚴(yán)重貧血，同時(shí)伴營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度勞累和精神緊張。就對(duì)患者說(shuō)：“別去上班了，在家好好休息，弄點(diǎn)吃吃，我再給你配上一個(gè)月的藥，估計(jì)不用再看了。”患者越聽(tīng)臉色越白，突然暈倒。待搶救醒過(guò)來(lái)，進(jìn)一步了解情況，方知其母剛剛因癌癥去世，疑心太重……問(wèn)題：接診醫(yī)生的談話有什么問(wèn)題？如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-語(yǔ)言藝術(shù)多用贊美性語(yǔ)言常用鼓勵(lì)性語(yǔ)言善用安慰性語(yǔ)言巧用勸說(shuō)性語(yǔ)言妙用暗示性語(yǔ)言如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-語(yǔ)言藝術(shù)多用贊美性語(yǔ)言常用鼓勵(lì)性語(yǔ)言善用安慰性語(yǔ)言巧用勸說(shuō)性語(yǔ)言妙用暗示性語(yǔ)言慎用指令性語(yǔ)言案例-勸告與指令

一位新護(hù)士，工作很認(rèn)真，在早巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)一個(gè)患者家屬還躺在躺椅上?！鞍?，哎，現(xiàn)在幾點(diǎn)鐘了，你還躺著，馬上要查房了，趕快起來(lái)離開(kāi)病房?！奔覍偎垭鼥V：“我躺一會(huì)兒就起來(lái)?！弊o(hù)士一聽(tīng)就急了“還躺一會(huì)？！你看整個(gè)病房哪個(gè)像你，都像你這樣，我們?cè)趺垂ぷ鳌奔覍倌樕嫌悬c(diǎn)掛不住了：“你這是什么態(tài)度，你叫我不躺，我還偏躺”，干脆閉目不理人。氣得護(hù)士跑出病房。一會(huì)兒護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)來(lái)：“剛才我們的護(hù)士態(tài)度不好，請(qǐng)您原諒。昨晚你照顧太太很辛苦，沒(méi)睡好，我們理解。不過(guò)醫(yī)生確實(shí)馬上要來(lái)查房，希望您能配合我們的工作。這樣吧，我先把您的躺椅收起來(lái)，放到庫(kù)房，待晚上您再用，好嗎？”不等護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)完，家屬已不好意思地坐起來(lái)：“我不是不起來(lái)，是那護(hù)士說(shuō)話太沖，開(kāi)口就訓(xùn)我，您的話我聽(tīng)著舒服?！闭f(shuō)著就主動(dòng)收拾好躺椅離開(kāi)了病房。如何進(jìn)行有效醫(yī)患溝通-語(yǔ)言藝術(shù)多用贊美性語(yǔ)言常用鼓勵(lì)性語(yǔ)言善用安慰性語(yǔ)言巧用勸說(shuō)性語(yǔ)言妙用暗