AF相關(guān)性腦栓塞患者長(zhǎng)期華法林預(yù)防的依從性研究

AF相關(guān)性腦栓塞患者長(zhǎng)期華法林預(yù)防的依從性研究研究目的對(duì)比研究疾病管理前后心源性腦栓塞占所有腦梗死患者比例的變化;評(píng)價(jià)疾病管理對(duì)揚(yáng)州地區(qū)心源性腦栓塞患者長(zhǎng)期使用華法林的安全性和依從性的影響。研究背景華法林長(zhǎng)期抗凝治療的有效性和安全性房顫導(dǎo)致腦栓塞的比例可能被顯著低估我國(guó)房顫導(dǎo)致心源性腦栓塞華法林抗凝比例及原因疾病管理提高心源性腦栓塞長(zhǎng)期華法林抗凝率的初步研究研究背景華法林長(zhǎng)期抗凝治療的有效性和安全性房顫導(dǎo)致腦栓塞的比例可能被顯著低估我國(guó)房顫導(dǎo)致心源性腦栓塞華法林抗凝比例及原因疾病管理提高心源性腦栓塞長(zhǎng)期華法林抗凝率的初步研究研究背景一AF相關(guān)性腦卒中的二級(jí)預(yù)防研究顯示，在入選患者只包括短暫性缺血發(fā)作（TIA）或在近3個(gè)月有輕度卒中發(fā)作的歐洲AF試驗(yàn)（EAFT）研究[1-2]中，其年卒中發(fā)生率在對(duì)照組為12%，抗凝組為4%（風(fēng)險(xiǎn)減少66%）?？鼓委熓顾性?qū)е碌乃劳雎氏陆盗?3%，使中風(fēng)、體循環(huán)栓塞及死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件降低了48%

[3]

。

研究背景一關(guān)于一級(jí)預(yù)防，2007年發(fā)表于AnnInternMed的薈萃分析[4]則進(jìn)一步表明，與對(duì)照組相比，根據(jù)INR調(diào)整劑量的華法林（6項(xiàng)研究，2900例患者）與抗血小板藥物（8項(xiàng)研究，4876例患者）可分別減低AF卒中風(fēng)險(xiǎn)64%和22%，華法林相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較抗血小板藥物降低39%。

研究背景一在這些研究中，抗凝治療是非常安全的，特別INR靶目標(biāo)≤3.0時(shí)。最早的5個(gè)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)匯總分析結(jié)果報(bào)告，對(duì)照組每年主要出血事件發(fā)生率為1.0%，華法林治療組為1.3%。其中，顱內(nèi)出血（ICH）年發(fā)生率在對(duì)照組為0.1%，華法林治療組為0.3%。在所有的研究中，同對(duì)照組相比，劑量調(diào)整華法林治療的患者主要出血事件均沒(méi)有明顯增加。研究背景一第9版抗栓治療與血栓預(yù)防指南（ACCP9）2013年AF抗凝中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2014年AAN指南指出，對(duì)于有短暫性心臟病發(fā)作或中風(fēng)發(fā)作史的NVAF患者，推薦將抗凝藥物作為常規(guī)治療藥物。

研究背景華法林長(zhǎng)期抗凝治療的有效性和安全性房顫導(dǎo)致腦栓塞的比例可能被顯著低估

我國(guó)房顫導(dǎo)致心源性腦栓塞華法林抗凝比例及原因疾病管理提高心源性腦栓塞長(zhǎng)期華法林抗凝率的初步研究研究背景二歐美國(guó)家大型研究等顯示CE約為25-28%，而我國(guó)資料顯示僅為4.7-11.3%，雖然存在宗族、研究方法等的差異，未對(duì)不明原因的腦梗塞、疑似腦栓塞患者進(jìn)行常規(guī)動(dòng)態(tài)心電圖等檢查可能是心源性腦栓塞發(fā)生了被低估的原因之一。研究背景華法林長(zhǎng)期抗凝治療的有效性和安全性房顫導(dǎo)致腦栓塞的比例可能被顯著低估我國(guó)房顫導(dǎo)致心源性腦栓塞華法林抗凝比例及原因

疾病管理提高心源性腦栓塞長(zhǎng)期華法林抗凝率的初步研究研究背景三ATRIA研究表明[7]，美國(guó)房顫適合抗凝治療的患者中55歲以下、55-64歲、65-74歲、75-84歲以及85歲以上患者華法林的應(yīng)用率分別是43%、58%、61%、57%和35%，不分年齡組總的應(yīng)用率為55%。而在中國(guó)部分地區(qū)房顫患者的回顧性調(diào)查中住院患者抗凝治療率僅6.6%[8]，胡大一等中國(guó)人群所做的流行病學(xué)調(diào)查資料表明，房顫患者抗凝治療率僅為2%。研究背景三導(dǎo)致華法林在臨床中治療率較低的原因包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等。但是，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險(xiǎn)，而對(duì)華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足[9]。研究背景華法林長(zhǎng)期抗凝治療的有效性和安全性房顫導(dǎo)致腦栓塞的比例可能被顯著低估我國(guó)房顫導(dǎo)致心源性腦栓塞華法林抗凝比例及原因疾病管理提高心源性腦栓塞長(zhǎng)期華法林抗凝率的初步研究研究背景四國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)于如何應(yīng)用華法林存在很多顧慮和誤區(qū)。如何提高華法林抗凝治療率及病人依從性？國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家采取了一系列方法。（1）卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（2）醫(yī)生和患者教育（3）主動(dòng)患者隨訪研究背景四目前國(guó)內(nèi)外研究均為小樣本、單中心、回顧性研究，因此，本研究擬對(duì)揚(yáng)州地區(qū)醫(yī)生和房顫合并卒中患者進(jìn)行疾病教育管理，評(píng)價(jià)其對(duì)華法林治療率及依從性的影響，是一項(xiàng)多中心、前瞻性、臨床對(duì)照研究。研究背景四疾病管理組：2013年1月至2014年4月116例對(duì)照組：2011年8月至2012年12月51例抗凝治療率（10.2%vs23.2%）；隨訪6月時(shí)抗凝治療的依從率為83.6%

vs47.0%；監(jiān)測(cè)的依從性79.3%vs62.7%；抗凝達(dá)標(biāo)率64.7%vs.43.1%；相關(guān)知識(shí)知曉率、對(duì)疾病管理的總體滿意度、電話隨訪指導(dǎo)方式均高于對(duì)照組。研究單位揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院東區(qū)神經(jīng)內(nèi)科揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院西區(qū)神經(jīng)內(nèi)科武警總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科江都醫(yī)院8病區(qū)江都醫(yī)院18病區(qū)高郵市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科研究?jī)?nèi)容

1、疾病管理專(zhuān)科醫(yī)生深化培訓(xùn)：對(duì)各研究單位的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行為期一個(gè)月的關(guān)于房顫華法林抗凝知識(shí)的培訓(xùn)?；颊呓】到逃和ㄟ^(guò)對(duì)患者進(jìn)行AF抗凝知識(shí)宣教、發(fā)放抗凝治療手冊(cè)、INR監(jiān)測(cè)登記本，并進(jìn)行每月至少1次的電話隨訪。

研究?jī)?nèi)容2、隨訪AF相關(guān)腦栓塞占所有腦梗死患者比例的變化；3、隨訪CE患者長(zhǎng)期使用華法林的治療率、依從性和安全性的影響；4、評(píng)價(jià)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（CHA2DS2-VASc）和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（HAS-BLED）聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)抗凝治療決策的影響。研究設(shè)計(jì)本研究為多中心、前瞻性、對(duì)照臨床研究，計(jì)劃研究組納入480例，對(duì)照組納入120例，入選病例全部為住院病人。研究人群1、病例入選標(biāo)準(zhǔn)年齡大于18歲；心源性腦栓塞或TIA患者；有AF心電圖證據(jù)；患者同意接受華法林抗凝治療方案，并簽署知情同意書(shū)；對(duì)病史數(shù)據(jù)的采集保存和隨訪過(guò)程能夠配合。研究人群排除標(biāo)準(zhǔn)1）顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史；2）非心源性腦栓塞；3）其它腦部器質(zhì)性病變?nèi)缒X腫瘤者；4）凝血功能障礙者；5）有較嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者；6）難以控制的高血壓、糖尿病患者；研究人群7）合并有肺部感染，或嚴(yán)重全身感染者；8）嚴(yán)重殘疾、嚴(yán)重疾病的終末期；9）嚴(yán)重精神病患者，認(rèn)知功能障礙，或者不能理解和簽署知情同意書(shū)的病人；10）3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床研究者；11）經(jīng)醫(yī)生判斷，還有不適合進(jìn)行臨床研究其他情況存在的患者。研究人群終止標(biāo)準(zhǔn)1）出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件（包括疾病惡化、死亡、出血事件、致畸、致殘等）；2）研究者基于受試者最大利益的保護(hù)，要求中止試驗(yàn)；3）違背治療方案；4）受試者不依從研究程序；5）受試者懷孕；6）受試者失訪；7）行政管理部門(mén)要求中止；剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)剔除不應(yīng)該統(tǒng)計(jì)及無(wú)法統(tǒng)計(jì)的病例應(yīng)予剔除。如誤診、誤納（不符合入選標(biāo)準(zhǔn)，符合排除標(biāo)準(zhǔn)而入組的受試者），受試期間應(yīng)用其他未經(jīng)醫(yī)生同意的藥物、記錄缺失或無(wú)記錄無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)者。剔除的病例應(yīng)說(shuō)明原因，其CRF表應(yīng)保留備查，不納入統(tǒng)計(jì)分析。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)脫落未完成臨床試驗(yàn)方案的病例應(yīng)視為脫落。包括病人自行退出及研究者令其退出，病情嚴(yán)重或出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件（包括疾病惡化、死亡、出血事件、致畸、致殘等）需停止治療。脫落病例應(yīng)說(shuō)明原因，并將其最后一次主要療效檢測(cè)結(jié)果作為最終結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有脫落病例CRF表應(yīng)保留備查。受試者入選簽署知情同意書(shū)病史采集基線篩查入組（宣教、調(diào)查問(wèn)卷、發(fā)放小手冊(cè)、電話隨訪）觀察指標(biāo)治療率、依從性指標(biāo)（隨訪6-12月）1）CE占所有ICVD患者比例；2）AF相關(guān)性腦栓塞華法林治療率；3）隨訪6-12月后患者抗凝治療依從率、INR監(jiān)測(cè)依從率、知識(shí)知曉率變化。觀察指標(biāo)有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)1）主要終點(diǎn)事件定義為出現(xiàn)下列情況之一：缺血性卒中復(fù)發(fā)、短暫性腦缺血發(fā)作、新發(fā)心肌梗死、其他血管性事件（包括肺栓塞、深靜脈血栓形成或周?chē)鷦?dòng)脈閉塞性疾?。?、血管性事件致死亡、其他原因死亡。3）次要終點(diǎn)事件：易跌倒、頻發(fā)跌倒或骨折。觀察指標(biāo)安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)——不良事件發(fā)生率臨床不良事件實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常嚴(yán)重不良事件是臨床試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生需住院治療、延長(zhǎng)住院時(shí)間