阿片類藥物合理使用及應用

阿片類藥物合理選擇與應用癌痛發(fā)生率高，大多數(shù)患者伴有中重度疼痛癌痛嚴重影響到患者、患者家庭和照顧者的生活質(zhì)量159%接受抗腫瘤治療的患者會經(jīng)歷癌痛64%的晚期腫瘤患者會經(jīng)歷癌痛33%有治愈可能的腫瘤患者會經(jīng)歷癌痛研究顯示2，高達77%的癌痛患者為中重度疼痛我國——每年新發(fā)癌癥患者160多萬。衛(wèi)生部1997~1999年全國范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%31、1986-2013年間，綜述有關(guān)腫瘤、疼痛等關(guān)鍵詞的英文文獻2、GrondS,etal.Pain.1996;64:107-14.3、LiuZ,etal.ChinMedSci.2001;16:175-8.癌痛產(chǎn)生的影響是一個惡性循環(huán)的過程身心食欲不振，營養(yǎng)不良睡眠障礙，消瘦工作能力下降或喪失活動能力下降免疫力低下，易感染疾病進展藥物的依賴感，對家人過度依賴喪失尊嚴疼痛導致焦慮等負性情緒痛域下降疼痛導致對腫瘤的過度醫(yī)療浪費醫(yī)療資源加重疼痛感受疼痛惡性循環(huán)向親友、環(huán)境輻射“痛苦”然而，癌痛尚未得到足夠治療癌痛是全球的健康問題每年500余萬晚期癌癥患者遭受癌痛的折磨但是癌痛控制不佳

AccesstoControlledMedicationsProgramme.WorldHealthOrganizationBriefingNote—April2012增強信心，提高對腫瘤治療的順應性患者生活質(zhì)量迅速得到改善使腫瘤治療的結(jié)局更好癌痛治療使腫瘤患者獲益姑息治療的重要組成部分阿片類藥物是中重度癌痛的一線藥物，合理使用尤為重要！“合適的藥物、合適的劑量、用于合適的患者”然而，合理選擇阿片類藥物仍存在問題6給藥劑量給藥途徑藥物選擇1常用的鎮(zhèn)痛類藥物1阿片類藥物合理選擇323奧施康定的滴定內(nèi)容提要常用的鎮(zhèn)痛類藥物NSAIDs和對乙酰氨基酚阿司匹林、布洛芬、消炎痛、塞來昔布中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多為代表阿片類鎮(zhèn)痛藥弱阿片類藥物：可待因強阿片類藥物：嗎啡、羥考酮、芬太尼關(guān)于非阿片類鎮(zhèn)痛藥

——NSAIDs和對乙酰氨基酚衛(wèi)生部2011版《癌性疼痛診療規(guī)范》NSAIDS日限制劑量布洛芬2.4g/d對乙酰氨基酚2g/d塞來昔布0.4g/d《中國藥典規(guī)定》對乙酰氨基酚服用日劑量不能超過2g/日連續(xù)服用不能超過10天有飲酒習慣者服用對乙酰氨基酚增加肝損傷風險NSAIDs和對乙酰氨基酚多以復方制劑存在氨酚羥考酮對乙酰氨基酚325mg+羥考酮5mg/片氨酚待因I對乙酰氨基酚500mg+可待因8.4mg/片氨酚待因II對乙酰氨基酚300mg+可待因15mg氨酚曲馬多對乙酰氨基酚325mg+曲馬多37.5mg非甾體類復方制劑共同特點：1、復方制劑，調(diào)整劑量不方便2、每4-6小時給藥，夜間影響患者睡眠3、有劑量封頂，不能長期使用4、此類藥物為白處方管理，易造成藥物濫用關(guān)于非阿片類鎮(zhèn)痛藥

——NSAIDs和對乙酰氨基酚在美國，F(xiàn)DA持續(xù)收到使用含對乙酰氨基酚藥品引起肝損害的報告；最嚴重的風險發(fā)生在服用了過量的對乙酰氨基酚，或同時使用了一種以上的含對乙酰氨基酚的產(chǎn)品，或同時飲用酒精的情況；嚴重肝損害可導致肝衰竭、肝移植、甚至死亡2009年6月29-30日，美國FDA專家咨詢委員會討論了對乙酰氨基酚肝損害及風險管理措施。委員會提出了一系列建議：1.包括在處方藥說明書中加入黑框警告、撤銷對乙酰氨基酚的復方制劑、減少對乙酰氨基酚每劑量單位的藥量等；2.含對乙酰氨基酚的處方藥說明書正在修訂中，加入一個有關(guān)嚴重肝損害的黑框警告，且在警告部分加強對嚴重過敏反應（如面部、嘴或喉腫脹、呼吸困難、痛癢、皮疹）的警示

/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm.NCCNGuidelinesVersion1.2016PanelMembersAdultCancerPain非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥——曲馬多

人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛劑具有阿片受體激動和脊髓去甲腎上腺與5-羥色胺攝取抑制雙重作用影響痛覺傳導產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的1/10，羥考酮的1/15-1/20口服單次劑量50mg-200mg，有封頂效應，每日最大劑量400mg只有在CYP2D6的作用下轉(zhuǎn)化成嗎啡，可待因才有鎮(zhèn)痛效應低CYP2D6酶活性的患者鎮(zhèn)痛無效，但是快代謝型會因為嗎啡累積產(chǎn)生毒性反應含有等位基因CYP2D6*10，能使酶活性明顯下降，主要是由于這些等位基因編碼的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，減弱底物和酶之間的親和力，導致可待因鎮(zhèn)痛效能下降。高加索人非洲黑人亞洲人埃塞俄比亞沙特人Ingelman-SundbergM.PharmacogenomicsJ.2005,5(1):6-13.阿片類藥物-可待因弱阿片類藥，口服生物利用度約35%鎮(zhèn)痛強度僅僅是嗎啡1/12，羥考酮的1/18-1/24阿片類藥物-羥考酮活性成分：羥考酮生物利用度60-87%，約為嗎啡（10%-50%）2倍；是嗎啡等效鎮(zhèn)痛強度的1.5-2倍羥考酮是μ和κ雙受體激動藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++羥考酮緩釋片：對κ受體作用更強，對于內(nèi)臟痛，神經(jīng)病理性疼痛及骨轉(zhuǎn)移患者療效優(yōu)于其它阿片類藥物目標有效緩解-軀體痛-內(nèi)臟痛-神經(jīng)病理性疼痛1.CarlRosow博士，衛(wèi)生科學與技術(shù)部《阿片類鎮(zhèn)痛藥的藥理學》.2.PierreJ-MRivière.BrJPharmacol.2004April;141(8):1331–1334.3.陳曉琳等，《國際麻醉與復蘇雜志》.2008年12月第29卷第6期.4.薛慶生等，《2006年中華醫(yī)學會全國麻醉學術(shù)年會知識更新講座》5.Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors美國常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物

不推薦用于癌癥的藥物羥考酮嗎啡氫嗎啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激動-拮抗劑×安慰劑羥考酮、嗎啡等半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物阿片類藥物強阿片類藥物—可用于中重度疼痛鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）芬太尼透皮貼起效時間1小時之內(nèi)2-3小時起效8-12小時起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便貼劑起效慢，不易滴定主要結(jié)合受體μ，κμμ適應癥中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選二線用藥一線首選重度癌痛金標準無法口服的癌痛患者常見的三種強阿片類藥物比較不同阿片藥物的免疫抑制作用強阿片藥物能有效控制疼痛，減少應激，但也有文獻記錄部分阿片藥物本身會影響免疫系統(tǒng)功能研究總結(jié)了不同的阿片類藥物用于動物和人體的免疫抑制作用藥物動物人類免疫抑制證據(jù)級別免疫抑制證據(jù)級別嗎啡++++Ⅰa++++Ⅰb羥考酮無免疫抑制Ⅱa未測定芬太尼++++Ⅰb++++Ⅰb備注：++++，免疫抑制程度高；—，

無免疫抑制作用；？,數(shù)據(jù)無定論；ND，未測定。證據(jù)級別：Ia:證據(jù)來自隨機對照試驗的Meta分析；Ib:證據(jù)來自至少1項隨機對照試驗或者特定產(chǎn)品的產(chǎn)品特性概要（SmPC）；Ⅱa:證據(jù)來自至少1項設(shè)計完好的（非隨機）對照研究。JosephPergolizzietal.PainPractice,Volume8,Issue4,2008287–313常用的鎮(zhèn)痛類藥物1阿片類藥物合理選擇323奧施康定的滴定內(nèi)容提要癌痛治療的基本思路去除疼痛的來源改變中樞對疼痛的感受改變疼痛向中樞的傳導阻斷疼痛向中樞傳導的路徑藥物選擇恰當?shù)逆?zhèn)痛藥處方恰當?shù)乃幬飫┝窟x擇恰當?shù)慕o藥途徑安排恰當?shù)慕o藥間隔預防持續(xù)性疼痛和治療爆發(fā)痛積極的藥物劑量滴定預防、預知和處理藥物不良反應Bonica’sManagementofPain4thEdition2010p586癌痛藥物治療需要遵循的原則選擇恰當?shù)逆?zhèn)痛藥盡管治療癌痛的藥物及非藥物療法多種多樣，但是在所有的止痛治療方法中，阿片類鎮(zhèn)痛藥物是癌痛治療必不可少的藥物對中重度癌痛病人，阿片類鎮(zhèn)痛藥物具有無法取代的地位

分類標準類別藥物舉例藥物來源天然阿片生物堿嗎啡半合成羥考酮，丁丙諾啡完全人工合成芬太尼，哌替啶藥效強弱弱阿片類藥物可待因，二氫可待因，右丙氧酚等強阿片類藥物嗎啡，羥考酮，美沙酮，芬太尼，氫嗎啡酮，哌替啶，丁丙諾啡等藥物與受體結(jié)合的動力學完全激動劑（鎮(zhèn)痛無封頂效應）嗎啡，羥考酮，可待因，芬太尼，美沙酮部分激動劑（有封頂效應）丁丙諾啡激動拮抗劑（有封頂效應）噴他佐辛，布托啡諾，納布啡，地佐辛等完全拮抗劑納洛酮，納曲酮，去甲納曲酮等

常見阿片類藥物選擇恰當?shù)逆?zhèn)痛藥最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于1.疼痛強度2.現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療3.伴隨疾病常用阿片類藥物

阿片類藥物轉(zhuǎn)換：鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡

羥考酮氫嗎啡酮芬太尼丙氧氨酚哌替啶混合激動-拮抗劑（地佐辛）部分激動劑安慰劑選擇恰當?shù)逆?zhèn)痛藥處方恰當?shù)乃幬飫┝堪⑵愃幬飫┝康膫€體差異很大1適當?shù)逆?zhèn)痛劑量2：為能減緩疼痛和最大程度改善患者功能，且不造成無法處理的副作用的劑量1.Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier；2.NCCNGuidelinesVersion1.2016PanelMembersAdultCancerPain時間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用滴定過程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過程——口服vs.貼劑口服是癌痛治療的首選能口服的患者盡量選擇口服口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑，癌痛規(guī)范化治療≥80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇NCCN指南推薦緩釋口服阿片類藥物作為中重度癌痛治療的一線藥物；NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥！1.衛(wèi)生部辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號選擇恰當?shù)慕o藥途徑芬太尼貼劑的藥效受多因素影響皮膚部位芬太尼貼劑貼在皮膚較厚處(80μm)與平均厚度處相比，血漿濃度低1/3；貼在較薄部位(20μm)與平均厚度處相比血漿濃度高5倍1體溫或外界溫度

-溫度增高可增加皮膚滲透性，增強芬太尼的代謝及消除2；藥代動力學模擬研究顯示，患者體溫40℃時，芬太尼血藥濃度可升高約33%3皮膚水化程度、pH值、種屬及對貼膜加壓等因素皆影響芬太尼經(jīng)皮吸收而使藥代學發(fā)生改變2貼前清潔皮膚時若使用肥皂、溶劑或洗滌劑，會影響藥物吸收1，直接影響止痛效果2010NCCN成人癌痛指南：發(fā)熱或局部熱療(如烤燈、電熱毯等)可加速芬太尼透皮貼劑的吸收，是使用芬太尼透皮貼劑的禁忌1.任玉娥.中國疼痛醫(yī)學雜志.2002;8(3):169-72.2.陳曉丹,中國醫(yī)藥導報,2011;8(12):8-9.3.羅素霞等.中國腫瘤臨床.2000;27(11):878.安排恰當?shù)慕o藥間隔藥物自身特點：

止痛的起效時間、止痛的作用時間患者因素：

患者依從性睡眠是否受打擾

預防持續(xù)性疼痛和治療爆發(fā)痛理想的爆發(fā)痛治療藥物:阿片類藥物是爆發(fā)痛治療的主要藥物之一，目前國內(nèi)腫瘤科醫(yī)師在治療癌痛患者時一般給予2種阿片類制劑:緩釋藥物——用于控制慢性癌痛（背景藥物）即釋藥物——處理爆發(fā)疼口服阿片類藥物治療爆發(fā)痛的推薦劑量為每日總劑量的10%～20%。若每天爆發(fā)痛的發(fā)作次數(shù)仍超過4次，則應適當上調(diào)緩釋阿片類藥物的劑量。

積極的藥物劑量滴定劑量滴定：因為阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物，因其療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。2015NCCN癌痛指南修正：維持治療處理更明確對于穩(wěn)定劑量短效阿片類藥物控制良好的慢性持續(xù)性疼痛，增加緩釋或長效藥物，以提供鎮(zhèn)痛背景劑量；轉(zhuǎn)換長效阿片類藥物起始劑量為短效日劑量的50%-100%，取決于可預期的疼痛發(fā)展病程

確定藥物達到治療窗的負荷和維持劑量；避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。芬太尼貼劑不適合滴定，調(diào)整劑量不方便使用芬太尼貼劑時需先取下保護層，后將粘貼面均勻貼于皮膚上；貼前需以清水清潔并干燥皮膚1對于長期大量使用芬太尼貼劑的患者，更換貼片的時間不易確切掌握，易引起血藥濃度的波動更換貼劑時，應另選部位，以免藥物蓄積2

不可切開或分割，有破損的貼劑不可使用，因其可能導致藥物異常釋放2芬太尼貼劑半衰期長：平均為17小時(13-22小時)1不適合滴定2010NCCN成人癌痛指南：芬太尼透皮貼劑不能用于快速滴定阿片類藥物劑量，僅推薦在其他阿片類藥物控制疼痛后使用；對于需要經(jīng)常調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛，不建議使用芬太尼透皮貼劑，僅阿片類藥物耐受*的患者使用芬太尼透皮貼劑。*如果不耐受，不能立即用芬太尼貼劑1.陳曉丹,中國醫(yī)藥導報,2011;8(12):8-9.2.樊艷麗.藥物不良反應雜志.2007;9(1):28-32.3.NCCNGuidelinesAdultCancerPain.2016V1.最近更新的2016版NCCN成人癌痛指南新增如下：“芬太尼透皮貼劑不應該被刺破或剪開使用3。四少減少用藥次數(shù)減少血藥濃度的波動減少副作用減少總治療費用緩釋制劑羥考酮用于滴定的優(yōu)點預防、預知和處理藥物不良反應對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受可使用最大劑量的非阿片類藥物和非藥物方式進行鎮(zhèn)痛治療，來減少阿片類藥物的劑量以及治療阿片類的副作用如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物轉(zhuǎn)換有必要進行多系統(tǒng)評估要認識到疼痛很難獨立于疾病（例如癌癥）之外進行單獨治療，副作用可能來源于治療和疾病本身強阿片類藥物治療中重度癌痛獲得多國指南推薦指南推薦強阿片用于中重度癌痛治療常用的鎮(zhèn)痛類藥物1阿片類藥物合理選擇323奧施康定的滴定內(nèi)容提要對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個疼痛治療過程中的評估、滴定、再評估可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾疼痛劇烈難以忍受，睡眠嚴重受干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或強迫體位中重輕簡化評估：睡眠受干擾即為中度以上癌痛數(shù)字分級法主訴疼痛評分法量化評估NCCN指南推薦滴定方案NCCN指南推薦滴定方案2010成人癌痛指南(中國版)推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。單次OXY劑量的50%即釋嗎啡劑量梁軍等，中國醫(yī)學論壇吧，2015年5月28日，B12鹽酸羥考酮緩釋片簡化劑量滴定方案流程圖依據(jù)：NCCN指南WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）GPM創(chuàng)建過程中門診及院外癌痛患者診療經(jīng)驗簡化滴定方案依據(jù)奧施康定劑量滴定方法（第一步）(初始劑量確定）奧施康定10mg（NRS4-6分或影響睡眠）

奧施康定20mg(NRS

7-10分或嚴重影響睡眠）疼痛評分≧4（見疼痛強度評分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥12h后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應計算前24小時所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的羥考酮緩釋片日劑量FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或其他等量阿片類藥物達到一周或更長時間視為耐受奧施康定劑量滴定方法（第二步）(動態(tài)評估及劑量調(diào)整）每12小時評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應疼痛可以耐受且不影響睡眠疼痛不能耐受或影響睡眠維持目前q12h用藥劑量下一個調(diào)整周期奧施康定加量50%

任何時候：

疼痛不能耐受

或影響睡眠，解救劑量選擇單次OXY的一半劑量的即釋嗎啡片滴定步驟小結(jié)第一步選擇NRS法評估影響睡眠選擇10mgOXYQ12h不能入睡選擇20mgOXYQ12h第二步解救劑量選擇單次OXY的一半劑量的即釋嗎啡片第三步選擇NRS法評估影響睡眠調(diào)整50%嚴重影響睡眠調(diào)整50%-100%病例1楊XX女62歲近6年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷上腹疼痛，為脹痛，偶伴呃逆，于外院行胃鏡檢查：胃巨大潰瘍，病理：高分化腺癌父親死于肺癌病例特點2010-09-16就診外院行“胃癌根治術(shù)，右半結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)中見胃原發(fā)灶位于胃角處，直徑約4cm，未穿透漿膜，與周圍組織無粘連，橫結(jié)腸近肝曲處直徑6cm實性占位，穿透漿膜術(shù)后病理：①胃中分化腺癌，侵潤漿膜層，兩側(cè)斷端未見癌累及，送檢淋巴結(jié)5枚（0/5），胃系膜淋巴結(jié)內(nèi)未見癌，大彎側(cè)淋巴結(jié)（0/2），小彎側(cè)淋巴結(jié)（0/9）

②

右半結(jié)腸中分化腺癌，部分粘液腺癌，侵潤外膜層，兩側(cè)斷端未見癌累及，腸系膜淋巴結(jié)（0/49）

診斷：1.胃中分化腺癌PT3N0M0IIA期ECOG：0-1分

胃中分化腺癌根治術(shù)后2.結(jié)腸中分化腺癌PT4aN0M0IIB期

右半結(jié)腸中分化腺癌根治術(shù)后既往病史2010-9手術(shù)2015-8一線

SOX*2/CPT-11+S-1

*22015-12二線

PTX+S-1

*22010-10術(shù)后輔化

SOX*3/XELOX

*2自行停藥2016-8腹腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移入我院PDPDPD

癌痛腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹腔淋巴結(jié)增大診療經(jīng)過2016-08-02查腹部CT：殘胃壁增厚，腹膜后、脾周、肝門多發(fā)淋巴結(jié)腫大，胰腺受侵，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移胃鏡檢查2016-08-03查胃鏡：殘胃吻合口12點方向見3*4cm巨大不規(guī)則潰瘍，見活動性出血，取病理：胃高中分化腺癌，免疫組化：HER-2（-）修訂診斷：胃中分化腺癌rTxNxM1（腹腔多發(fā)淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜）IV期ECOG3分胃中分化腺癌根治術(shù)后癌痛控制患者入院前口服氨酚羥考酮半年余，每日8-9片（氨酚羥考酮極量每日6片且注意天花板效應）嗎啡耐受：FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或其他等量阿片類藥物達到一周或更長時間視為耐受輔助用藥：乳果糖口服液通便、莫沙比利促進胃腸蠕動，預防惡心、嘔吐及甲氧氯普胺止吐癌痛控制08.02D108.02D1晚08.03D208.04D308.05D408.06D508.07D608.08-08.10D7-9鹽酸羥考酮緩釋片劑量10mgQ12hpo20mgQ12hpo30mgQ12hpo40mgQ12hpo40mgQ12hpo40mgQ12hpo50mgQ12hpo50mgQ12hpo爆發(fā)痛出現(xiàn)次數(shù)12小時3次2次1次1次2次無無24h鹽酸嗎啡片入量12小時30mg40mg20mg20mg40mg無無止痛期間無不良反應出現(xiàn)，如嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等08.07-08.11未出現(xiàn)爆發(fā)痛，08.11凌晨患者消化道出血，更換為芬太尼透皮貼12.6mg（4.2mg*3貼）卡培他濱+RT08-10癌痛控制08.11D1008.12D1108.13D1208.14D1308.15D1408.16D1508.17D16芬太尼透皮貼劑量12.6mgQ72h（3貼）12.6mgQ72h（3貼）12.6mgQ72h（3貼）16.8mgQ72h（4貼）16.8mgQ72h（4貼）16.8mgQ72h（4貼）16.8mgQ72h（4貼）爆發(fā)痛出現(xiàn)次數(shù)4次3次3次1次無1次1次24h鹽酸嗎啡液入量止痛泵12mg止痛泵15mg止痛泵30mg止痛泵5mg無止痛泵5mg嗎啡片5mg肛塞08.18凌晨患者再發(fā)消化道出血，搶救無效，死亡病例2戰(zhàn)XX女76歲于2012-09-28全麻下行胸腔鏡下右肺上葉切除、縱膈淋巴結(jié)清除術(shù)術(shù)后病理：1.（右肺上葉）中分化腺癌，部分為細支氣管肺泡癌，2*2*1.5cm，未累及胸膜及肺門血管，余肺組織局部呈機化性肺炎改變；2.支氣管斷端未見癌組織；3.送檢淋巴結(jié)內(nèi)未見癌轉(zhuǎn)移：肺門淋巴結(jié)0/4，隆突下淋巴結(jié)0/7，上縱膈淋巴結(jié)0/2。IHC：P170（-）、GST-n（++~+++）、ToPoII（I級）、EGFR（++）診斷：右肺上葉中分化腺癌伴細支氣管肺泡癌pT1aN0M0IA期治療經(jīng)過：2012-9手術(shù)2013-9一線

吉非替尼PD肺轉(zhuǎn)移PD2015-7停用吉非替尼肺轉(zhuǎn)移進展

癌痛2016-3左下肢骨轉(zhuǎn)移2016-5-30癌痛加重入我院氨酚羥考酮二階梯止痛長達2個月余影像學CT示左股骨頭及股骨頸廣泛骨轉(zhuǎn)移癌痛治療2016.3無明顯誘因出現(xiàn)左下肢近端疼痛，為鈍痛，活動后加重，NRS：8分，影響活動及夜眠，外院口服氨酚羥考酮1片日四次止痛，疼痛緩解NRS3分2016.5.20更改為氨酚羥考酮2片日四次（極量6片/日天花板效應）治療后NRS5分，一周疼痛無明顯緩解2016.5.30入我科鹽酸羥考酮緩釋片20mgQ12hpo

輔助用藥：乳果糖口服液通便、莫沙比利促進胃腸蠕動，預防惡心、嘔吐及甲氧氯普胺止吐患者拒絕ctDNA、AZD9291、放療、雙磷酸鹽癌痛控制05.30D105.30D1晚05.31-06.03D2-506.04D606.05D706.05D7晚06.06-06.10D8-12鹽酸羥考酮緩釋片劑量20mgQ12hpo30mgQ12hpo+尼美舒利30mgQ12hpo+尼美舒利30mgQ12hpo+尼美舒利30mgQ12hpo+尼美舒利40mgQ12hpo+尼美舒利40mgQ12hpo+尼美舒利爆發(fā)痛出現(xiàn)次數(shù)12小時1次無無1次1次無無24h鹽酸嗎啡片入量12小時10mg無無20mg20mg無無止痛期間無不良反應出現(xiàn)，如嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等疼痛治療于2016.6.10出院后自行改服氨酚羥考酮2#Q4hNRS：5-6分2016.7.4再次入院予鹽酸羥考酮緩釋片50mgQ12h口服鎮(zhèn)痛治療，同時聯(lián)合卡馬西平或普瑞巴林治療，疼痛控制不佳，改為聯(lián)合尼美舒利1.0Bid聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療，后間斷出現(xiàn)爆發(fā)痛，調(diào)整藥量至鹽酸羥考酮緩釋片80mg

2016.7.19行放療定位，因無法保持平臥位，失去放療時機癌痛控制07.04D107.05D207.06-07.09D3-607.10D707.11D807-12D907.13-07.18D10-1507.19D16鹽酸羥考酮緩釋片劑量50mgQ12hPo+卡馬西平50mgQ12hpo+尼美舒利50mgQ12hpo+尼美舒利30mgQ12hpo+尼美舒利60mgQ12hpo+尼美舒利70mgQ12hpo+尼美舒利80mgQ12hpo+尼美舒利80mgQ12hpo+尼美舒利爆發(fā)痛出現(xiàn)次數(shù)無無無1次1次1次無無24h鹽酸嗎啡片入量無無無20mg20mg20mg無無止痛期間無不良反應出現(xiàn)，如嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等放療定位，因無法保持平臥位，失去放療時機RT疼痛治療2016.7.21院外期間調(diào)整為鹽酸羥考酮緩釋片90mgQ12h+尼美舒利2016.7.28患者再入院，根據(jù)間斷爆發(fā)痛，后加量至鹽酸羥考酮緩釋片120mgQ12h+尼美舒利，黛力新及阿普唑侖2016.8.4雙磷酸鹽治療3天內(nèi)疼痛加重，后緩解癌痛控制07.28D107.29D207.30D307.31D408.01-08.02D5-608-03D708.04D808.05-08.10D9-14鹽酸羥考酮緩釋片劑量90mgQ12hPo+