西醫(yī)外科學(xué)重點(diǎn)

一早

西醫(yī)外科學(xué)的范疇

現(xiàn)代外科疾病基本分為7類：

1損傷：由于外來(lái)的暴力破壞所引起的組織損傷。如內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等。

2感染：病原菌、寄生蟲在人體內(nèi)造成組織器官的損害，發(fā)生壞死或膿腫。如闌尾炎、肝膿

腫。

3腫瘤：是機(jī)體在各種致瘤因素的作用下局部組織的細(xì)胞過(guò)度增生和異常分化而形成的新生

物。大多數(shù)良性腫瘤和部分惡性腫瘤都需手術(shù)切除。

4畸形：無(wú)論先天性唇裂和后天性燒傷后瘢痕攣縮，都需手術(shù)治療，先天性心臟病、肛管直

腸閉鎖。

5內(nèi)分泌功能失調(diào)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥

6寄生蟲?。焊伟x病，腦包蟲病，膽道蛔蟲癥等。

7其他：器官梗阻，腸梗阻，尿路梗阻；血液循環(huán)系統(tǒng)障礙，下肢靜脈曲張，門脈高壓癥；

結(jié)石形成，膽結(jié)石，尿路結(jié)石。

第二章

無(wú)菌術(shù)：是針對(duì)可能的感染來(lái)源和途徑采取的有效的預(yù)防方法，由滅菌法、消毒法和一定的

操作規(guī)則及管理制度所組成。

滅菌是指殺滅切活的微生物。

消毒是殺滅病原微生物和其他有害微生物，使其達(dá)到無(wú)害化處理，并不要求清除或殺滅所有

微生物（如芽抱）。

滅菌法一般是指預(yù)先用物理方法徹底消滅與手術(shù)區(qū)或傷口接觸的物品上所附的微生物。

常見(jiàn)的消毒滅菌方法有以下幾種：

1、機(jī)械的方法：提出手術(shù)區(qū)及傷口周圍皮膚的毛發(fā)，用肥皂和誰(shuí)沖洗，或用其他洗滌劑清

除物品和皮膚上的油脂污垢和細(xì)菌，沖凈傷口等。

2、物理的方法：熱力、紫外線、紅外線、超聲波、高頻磁場(chǎng)、高壓蒸汽、真空及微波等。

3、化學(xué)的方法：使用具有消滅微生物能力的化學(xué)藥物進(jìn)行消毒。酒精、碘劑、汞劑、酚劑、

環(huán)氧乙烷、戊二醛、甲醛、過(guò)氧乙酸和氯己定等。醫(yī)院里常用粉劑直接噴灑，氣體熏蒸以及

溶液浸泡或擦拭等方法進(jìn)行消毒。

常用滅菌法分為四種：

1高壓蒸汽滅菌法：最普遍且效果可靠的滅菌方法。條件：蒸汽壓力103.97-137.2kPa,溫度

121-126°C,持續(xù)30分鐘。

2低溫滅菌法：常用環(huán)氧乙烷滅菌法。濃度450-1200mg/L,滅菌溫度37-63°C,相對(duì)濕度

40-80%,滅菌時(shí)間1-6小時(shí)。

3煮沸滅菌法：正常壓力下，水中煮沸至100度，持續(xù)15-20分鐘能殺滅一般細(xì)菌，持續(xù)煮

沸1小時(shí)以上可殺滅帶芽抱細(xì)菌。若水中加入碳酸氫鈉，配成2%堿性溶液，可使溶液費(fèi)電

提高至105°C,滅菌時(shí)間縮短至10分鐘。

4干熱滅菌法：灼燒滅菌法對(duì)器械有損害作用，除非緊急情況下，已不采用。可使用干熱滅

菌器滅菌：160度維持2小時(shí)；170度維持1小時(shí)；180度維持30分鐘。

Y射線滅菌法，用于不耐熱的某些藥品，如抗生素，激素，維生素等。

消毒法常用3種方法：

目前僅適用于醫(yī)院環(huán)境和物體表面及皮膚黏膜的消毒、室內(nèi)空氣消毒等。

1乙醇：常用濃度70-75%o

2碘伏：常用濃度0.05-0.5%,不適用金屬

3過(guò)氧乙酸消毒劑：對(duì)金屬及織物有腐蝕性。常用0.205%過(guò)氯乙酸消毒溶液擦拭或噴灑消

毒30分鐘。

無(wú)菌手術(shù)衣穿法

取手術(shù)衣，雙手抓住衣領(lǐng)兩端內(nèi)面，提起輕輕抖動(dòng)，注意勿將衣服外面對(duì)著自己或碰觸到其

他物品或地面。將兩手插入衣袖內(nèi)，兩臂前伸，讓別人協(xié)助穿上。最后雙臂交叉提起腰帶向

后遞，有別人在身后將帶系緊。

無(wú)菌手套戴法

用右手自手套夾內(nèi)捏住手套套口向外翻折的部分，將手套取出。先將左手插入左手手套內(nèi)，

注意勿觸及手套外面；再用已戴好手套的左手指插入右手手套翻折部?jī)?nèi)，幫助右手插入手套

內(nèi)。己戴手套的左手不可觸碰右手皮膚。將手套翻折部翻回手術(shù)衣袖口。

無(wú)菌巾鋪法

通常先鋪操作者對(duì)側(cè)，或先鋪相對(duì)不潔區(qū)，最后鋪靠近操作者的一側(cè)，并用布巾鉗將夾角處

夾住，以防移動(dòng)。無(wú)菌巾鋪下后不可隨便移動(dòng)，如果位置不準(zhǔn)確，只能由手術(shù)區(qū)向外移，而

不能向內(nèi)移動(dòng)。

一般手術(shù)消毒范圍半徑為15cm

無(wú)菌原則：

1手術(shù)人員洗手后，手臂部不準(zhǔn)再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套后，手

術(shù)人員肩以上，腰以下，背部及手術(shù)臺(tái)平面以下的無(wú)菌單，均應(yīng)視為有菌地帶，不可觸碰。

2不準(zhǔn)再手術(shù)人員的肩以上，腰以下和背部傳遞手術(shù)器械、敷料及用品；墜落手術(shù)臺(tái)邊或無(wú)

菌巾單以外的器械物品等，不準(zhǔn)拾回。

3術(shù)中如發(fā)現(xiàn)手套破損或接觸到非無(wú)菌區(qū)，應(yīng)及時(shí)更換；衣袖如碰觸有菌物品，應(yīng)加無(wú)菌袖

套或更換手術(shù)衣。

4術(shù)中如無(wú)菌巾單等覆蓋物已濕透或碰觸有菌物品時(shí)，應(yīng)加蓋無(wú)菌巾單，如病人需更換體位

另選切口做手術(shù)時(shí)，需重新消毒、鋪單。

5同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先退一步，側(cè)過(guò)身，背對(duì)背地轉(zhuǎn)身到另一位置，以防污

染。

6作皮膚切口邊緣及縫合皮膚的前后，均需用70%酒精或0.1%苯扎溟錢溶液再次消毒皮膚。

7皮膚切口邊緣應(yīng)以大紗布?jí)|或無(wú)菌巾遮蓋并固定；切開空腔臟器前，先用鹽水紗布?jí)|保護(hù)

好周圍組織，以防止內(nèi)容物溢出污染。

8手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，手術(shù)人員除有關(guān)手術(shù)配合的必須聯(lián)系外，禁止談笑；避免向手術(shù)區(qū)咳嗽

或打噴嚏；應(yīng)隨時(shí)警惕有無(wú)灰塵、小昆蟲或汗珠落入手術(shù)區(qū)內(nèi)。

9參觀手術(shù)的人員不可貼近手術(shù)人員或站在高于手術(shù)臺(tái)的平面，不得隨意在室內(nèi)來(lái)回走動(dòng)；

對(duì)患有上呼吸道感染或急性化膿性感染者，禁止進(jìn)入手術(shù)室；進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)先更換手術(shù)室

的參觀衣、鞋，并帶好口罩、帽子，人員盡量少，并予限制。

10手術(shù)室內(nèi)工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行并認(rèn)真監(jiān)督無(wú)菌原則的實(shí)施。

第三章體液代謝

一、體液含量，分布，組成

肌肉組織含水量為75-80%,脂肪組織含水量為10-30%

成年男性體液總量約占體重的60%,成年女性約為55%。新生兒80%,嬰兒約占70%,12

歲65%,14歲以后所占比例比例與成人相似。

細(xì)胞外液男女均站體重的20%。細(xì)胞間液又叫組織間液，約占體重的13%,稱為功能性細(xì)胞

外液。

細(xì)胞外液（20%）=細(xì)胞間液（15%）+血漿（5%）

細(xì)胞間液組織間液（13%）--功能性細(xì)胞外液

穿細(xì)胞液（2%）-無(wú)功能性細(xì)胞外液、第三間隙液（腦脊液、胸膜腔液、腹膜腔液、滑膜

腔液，眼內(nèi)液體、胃腸道液）

二、體液平衡

1.水的平衡

水的平衡規(guī)律一般是“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排”

水的生理功能：①調(diào)節(jié)體溫；②溶劑作用（維持體內(nèi)物理、化學(xué)環(huán)境的穩(wěn)定）；③運(yùn)輸作用

（運(yùn)送養(yǎng)分到細(xì)胞中并將代謝產(chǎn)物帶走）；④潤(rùn)滑作用

2.電解質(zhì)平衡

組成：

主要陽(yáng)離子主要陰離子

細(xì)胞外液Na+CI-,HC03-,蛋白質(zhì)

細(xì)胞內(nèi)液K+,Mg2+HPO42-,蛋白質(zhì)

生理功能：

①維持體液的滲透壓和酸堿平衡

HCO3-：堿儲(chǔ)備，Cl-、HCO3-相互補(bǔ)償

②維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與其動(dòng)作電位的形成：

神經(jīng)、肌肉興奮性8K+、Na+tCa2+Mg2+I

③參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)

K+、Mg2+參與新陳代謝、酶激活劑或輔助因子

Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合激發(fā)心肌和骨骼肌收縮

④構(gòu)成組織的成分，Ca2+、Mg2+骨骼牙齒的組成部分

3.滲透壓平衡

定義：體液滲透壓是體液中電解質(zhì)離解后的陰陽(yáng)離子顆粒和非電解質(zhì)的溶質(zhì)對(duì)水的吸引力，

亦即張力。

影響因素：與溶質(zhì)（顆粒或微粒）的數(shù)目多少成正比；與離子的電荷或顆粒的大小無(wú)關(guān)；濃

度越高，滲透壓越大，聚水能力越強(qiáng)

正常值：280-320mOsm/L（毫滲量/升）-等張或等滲；＞320mosm/L為高滲；＜

280mOsm/L為低滲

補(bǔ)液種類

常用靜脈輸液滲透壓及電解質(zhì)含量

溶液(mOsm/LNa+crK+Ca2+Mg2+乳酸根葡萄糖

)

mrnrvl/l

280————————50

5%葡萄糖

310154154——————————

0.9%氯化

0.6%氯化鈉203102—一一一一一

0.45%氯化鈉1557777一一—一一

5%糖鹽水561154154一一一一50

林格氏液?30914715642-2.一——

A

乳酸林格27513010941.5—28—

3%氯化鈉1025513513—一一一一

5%氯化鈉1710855855—————

4.酸堿平衡

正常值:動(dòng)脈pH值7.35-7.45；靜脈低0.02-0.01

HCO3-/H2CO3的比值保持為20：1以維持PH7.40

Ph<7.35說(shuō)明酸中毒,ph>7.45說(shuō)明堿中毒

定義：機(jī)體處理酸堿物質(zhì)含量和比例，以維持pH值在恒定范圍內(nèi)的過(guò)程稱為酸堿平衡

調(diào)節(jié)：①血液緩沖系統(tǒng)②肺③腎④組織細(xì)胞

①血液緩沖系統(tǒng)：一種弱酸和弱堿鹽所組成的具有緩沖酸堿能力的混合溶液。

NaHCO3/H2CO3：濃度最大，緩沖能力最強(qiáng)

HCO3-/H2CO3的比值保持為20：1以維持PH7.40

酸性物質(zhì)入血：

NaHCO3+HCI-NaCI+H2CO3fH2O+CO2t（肺）

堿性物質(zhì)增加：

NaOH+H2CO3fNaHCO3+H2O

②肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用：排出CO2f調(diào)節(jié)血漿H2CO3濃度

?呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率、幅度來(lái)調(diào)節(jié)血漿H2CO3濃度

?呼吸運(yùn)動(dòng)受中樞和外周化學(xué)感受器調(diào)節(jié)

|結(jié)果

pH值延髓呼吸呼吸運(yùn)動(dòng)的

中樞頻率、幅度

T

H2CO3濃度高或興奮呼吸變快、變深CO2排出

pH降低

::

H2CO3濃度低或抑制呼吸變慢、變淺82儲(chǔ)留

i

pH升高

③腎在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用：

排出過(guò)多的酸或堿一調(diào)節(jié)血漿NaHC03濃度

△主要部位-腎遠(yuǎn)曲小管：對(duì)Na+、Cl-、H+做調(diào)節(jié)性重吸收

Na++CI-f重吸收保Na+

腎小管管腔：Na+-K+、Na+-H+交換，Na+進(jìn)入腎小管管腔

腎小管細(xì)胞：H2O+CO2-碳酸酊酶-H2cO3-H++HCO3-+Na+入血一保Na+排H+

I

腎小管管腔一排出體外

因此每排泌一個(gè)H離子，同時(shí)形成新的HC03,后者多與來(lái)自管腔的Na離子結(jié)合被重吸收

入血，而將H離子排出體外。

△腎小管：分泌NH3-H+-NH4+f排出體外排H+作用更強(qiáng)

④組織細(xì)胞對(duì)酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用

主要通過(guò)離子交換進(jìn)行。

=

1細(xì)胞內(nèi)1細(xì)胞外

=

酸中毒1Na+、K+f1-H+H+ti血K+升高

=1=

堿中毒1H+-?-Na+、K+H+|:血K+降低

5u_______________

特點(diǎn)

血液緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，緩沖作用不能持久

肺：效能最大，緩沖作用30分鐘達(dá)到最高峰，只對(duì)CO2有調(diào)節(jié)作用

腎：比較慢，數(shù)小時(shí)起效，維持時(shí)間較長(zhǎng)，保NaHCO3,排出非揮發(fā)性酸

組織細(xì)胞：緩沖能力強(qiáng)，3-4小時(shí)后發(fā)揮作用，可致血鉀異常

5.體液的調(diào)節(jié)機(jī)理

消化道、腎臟、肺、皮膚

(1)消化道的分泌和重吸收

成人每口消化道分泌及排出量

消化液容量排出物容帛：

唾液1000-1500糞便150-200

1胃液

1500-2500

膽汁500-700

?———一—————j

胰液700:

小腸液3000-4000

總量8200

=三;

嘔吐、胃腸演壓、面篆、膽反胰瓦、欣瀉靛不欣冠薪

嘔吐：失CL-多于失Na+f低氯性堿中毒

腹瀉：失Na+多于失CL--代謝性酸中毒

（2）腎臟的調(diào)節(jié)：神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的支配下

固體代謝物：35-50gX12ml水弋500-600ml尿/天

尿比重：1.029-1.035腎臟負(fù)擔(dān)重

1.0121500ml/天

粗略估計(jì)缺水程度

腎功能正常：尿比重隨尿量增減而升降，尿量多則尿比重輕。

腎臟的調(diào)節(jié)：神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的支配下

①抗利尿激素（ADH）下丘腦視上核神經(jīng)細(xì)胞分泌，神經(jīng)垂體貯存

作用：提高腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性，使水重吸收增加，尿的形成排出減少。

影響因素：細(xì)胞外液滲透壓和血容量

失水，晶體滲透壓t-滲透壓感受器一ADH釋放t一腎重吸收水分增多，尿量減少一晶體

滲透壓I

血容量I-容量感受器/ADH釋放tf腎重吸收水分增多一血容量恢復(fù)

②醛固酮：腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素

作用：促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+的主動(dòng)重吸收，通過(guò)Na+-k+和Na+-H+交換促進(jìn)k+和

H+的排出；隨Na+的主動(dòng)重吸收的增加，CL-和水重吸收增多，細(xì)胞外液、血容量增加

影響因素：血容量

③心房利鈉多肽（ANP）：心房肌細(xì)胞的細(xì)胞漿中

作用：利鈉利尿

影響因素：血容量增加有關(guān)

（3）皮膚的調(diào)節(jié)：

隱性排汗：在調(diào)節(jié)體溫的同時(shí)，帶出一定量的水分。300-600ml/天；

不受體內(nèi)水分多少的限制

顯性排汗：體溫高于38℃時(shí)，汗腺排汗。

含NaCI0.25%,丟水多于丟鈉-高滲性脫水

（4）肺的調(diào)節(jié)

呼吸失水量一呼吸的速度和深度

正常成人：200-400ml/天

不受體內(nèi)水分多少的限制

呼吸深快及氣管切開一排水增多：純水

三、體液平衡失調(diào)

?分類

容量失調(diào)：等滲性液體的減少或增加，無(wú)滲透壓變化，只引起細(xì)胞外液量的改變一等滲性缺

水

濃度失調(diào)：細(xì)胞外液水分的增加或減少，導(dǎo)致滲透微粒的濃度-滲透壓發(fā)生改變一Na+(90%)

低鈉或高鈉一高滲性缺水、低滲性缺水

成分失調(diào)：細(xì)胞外液其它離子濃度改變，由于數(shù)量少，不會(huì)對(duì)滲透壓造成明顯影響，但產(chǎn)生

各自不同的病理生理影響一低鉀、高鉀血癥，低鈣、高鈣血癥，低鎂、高鎂血癥

1、水和鈉的代謝紊亂

Na+占細(xì)胞外液的90%,和它相對(duì)應(yīng)的陰離子產(chǎn)生的滲透壓-占細(xì)胞外液總滲透壓的92%,是

維持細(xì)胞外液容量和晶體滲透壓的重要因素

血清鈉濃度：142mmol/L(135-145mmol/L)

每日NaCI生理需要量：4.5-6g/天(Na+76.5-102mmol)

尿排出量：4.555g/天+汗和糞便排出：0.5g/天

鈉的平衡規(guī)律：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)幾乎不排

水鈉關(guān)系密切，故缺水和失鈉多同時(shí)存在。

分三類：高滲性缺水，低滲性缺水，等滲性缺水

(-)高滲性失水(原發(fā)性缺水)

定義：缺水>缺鈉，血清Na+>150mmol/L,細(xì)胞外液滲透壓增高

1.病因：①攝入不足：食管癌的吞咽困難，危重病人的給水不足②水喪失過(guò)多：高熱、大

汗、燒傷的暴露療法③攝入高滲液體：鼻飼高濃度的要素飲食，靜脈高能營(yíng)養(yǎng)

2.病理生理

缺水〉缺鈉一刺激U渴中樞一口渴飲水增加水分，降低滲透壓

滲透壓t-ADH分泌tf腎重吸收水增多，尿量減少比重增高

一細(xì)胞內(nèi)液的水一細(xì)胞外

細(xì)胞外液從上述三個(gè)方面得到水分補(bǔ)充，滲透壓降低，容量恢復(fù)。

3.臨床表現(xiàn)：輕、中、重

主要表現(xiàn)|

程度缺水量占體重

...................................?

輕度2-4%（缺水24h）口渴，尿量減少，尿比重增加

中度4-6%+皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷，唇舌干燥，軟弱1

（缺水48-96h）無(wú)力，煩躁

重度>6%+躁狂、幻覺(jué)、澹妄，昏迷等腦功能障礙1

4.診斷：病史+臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查:①尿比重高(正常值：L015-1Q25)

②血：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容輕度增加

③血清Na+>150mmol/L

5.治療

(1)祛除病因，積極治療原發(fā)病

(2)補(bǔ)充途徑：不能口服病人，靜脈補(bǔ)液

(3)5%葡萄糖溶液或0.45%NaCI溶液

(4)估計(jì)補(bǔ)液量

①根據(jù)臨床表現(xiàn)

輕度的缺水量為體重的2-4%,中度4-6%

例：病人體重50Kg,輕度缺水，缺水量1000-2000ml

②根據(jù)血濃度計(jì)算

補(bǔ)水量=[血鈉測(cè)得值-血鈉正常值(mmol/L)]X體重(Kg)X4(男)/3(女)/X5(嬰兒)

例：體重50Kg的男性患者，血Na+160mme)I/L,補(bǔ)水量

補(bǔ)水量=(160-140)X50X4=40001711

(-)低滲性失水(慢性缺水，繼發(fā)性缺水)

定義：缺鈉〉缺水，血清Na+<135mmol/L,細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)

1.病因

(1)消化道液長(zhǎng)期喪失：反復(fù)嘔吐、腹瀉、長(zhǎng)期胃腸減壓或慢性腸梗阻、胃腸道屢

(2)大創(chuàng)面慢性滲液或大面積燒傷

(3)長(zhǎng)期使用利尿劑，如依他尼酸、氯嚷酮

(4)水和鈉同時(shí)缺乏而單純補(bǔ)水，未補(bǔ)鈉或補(bǔ)鈉不足

2.病理生理

缺鈉〉缺水，低滲水：細(xì)胞外液一細(xì)胞內(nèi)液(細(xì)胞水腫)

ADH分泌I一腎對(duì)水的重吸收減少一早期：尿多

病情加重：組織間液一血部分補(bǔ)充血容量，但導(dǎo)致組織間液進(jìn)一步減少一循環(huán)血量明顯減

少：盡量保證血容量

3.臨床表現(xiàn)：輕、中、重

程缺NaCIg/KgBW血主要表現(xiàn)

度Na+(mmol/L)

輕0.5130-135疲乏無(wú)力，頭暈、手足麻木、口渴不明顯，1

度:?尿Na+減少

中0.5-0.75120-130+惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下：

度降、脈壓變小、淺靜脈萎陷、視力模糊、

站立性暈倒。尿量減少、尿幾乎不含Na+

重|0.75-1.25<120神智不清、肌肉痙攣性抽搐、肌腱反射減：

度弱或消失、木僵甚至昏迷，常出現(xiàn)休克

4.診斷：病史+臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查：①尿Na+、CI-：明顯減少，尿比重低，<1.010②血濃縮：紅細(xì)胞、血紅

蛋白量、血細(xì)胞比容

血清非蛋白氮、尿素氮均升高

③血清Na+<135mmol/L

5.治療：

（1）積極治療原發(fā)?。红o脈含鹽溶液或高滲鹽水（細(xì)胞外液低滲和血容量不足）

（2）補(bǔ)鈉量的估算

①根據(jù)臨床表現(xiàn)

按臨床缺鈉程度估算輕度0.5/kg,中度0.5-0.75/kg,重度0.75-1.25/kg

例：體重60Kg,輕度缺鈉：30g；中度缺鈉：30-45g；重度：45-75g

②根據(jù)血Na+濃度計(jì)算

需補(bǔ)充=1血鈉正常值一血鈉測(cè)得值（mmol/L）JX體重（Kg）X0.6（女0.5）

17mmolNa+=lg鈉鹽

當(dāng)日：補(bǔ)一半+日需量4.5g-2/35%氯化鈉，其余用等滲鹽水

（3）休克病人，先補(bǔ)足血容量

晶體液：乳酸復(fù)方氯化鈉、等滲鹽水

膠體液：羥乙基淀粉、右旋糖酎、血漿蛋白

晶體液用量比膠體液大2-3倍

必要時(shí)，5%NaCI200-300ml,恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓,

水：細(xì)胞內(nèi)一細(xì)胞外，減輕細(xì)胞水腫

（三）等滲性失水（急性缺水，混合性缺水）-外科最多

定義：水和鈉成比例喪失，血清Na+正常，等滲

1.病因

（1）消化道液急性喪失：大量嘔吐、腹瀉、腸嘍

（2）體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：胸膜腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷早期

2.病理生理

細(xì)胞外液滲透壓正常，細(xì)胞內(nèi)液容量無(wú)明顯變化

只有細(xì)胞外液容量（循環(huán)血量）迅速減少

3.臨床表現(xiàn)：

缺水+缺鈉：口渴、少尿、厭食、惡心、軟弱無(wú)力、唇舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛

程度主要表現(xiàn)

喪失達(dá)體重5%血容量不足表現(xiàn)一脈搏細(xì)速、指端濕冷、血壓不穩(wěn)：

（喪失細(xì)胞外液20%）或下降

喪失達(dá)體重6-7%休克表現(xiàn)，常伴發(fā)代謝性酸中毒，如喪失大量胃液，

伴發(fā)堿中毒

（喪失細(xì)胞外液24-28%）1

4.診斷：病史+臨床表現(xiàn)

有無(wú)消化液或其它體液的大量喪失，失液或不能進(jìn)食持續(xù)的時(shí)間，每日的喪失量及其形狀

實(shí)驗(yàn)室檢查：①血：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容明顯增高一血濃縮②血清Na+和CI-正

常

③尿比重高④必要時(shí)，血?dú)夥治龌駽O2cp測(cè)定，確定有無(wú)酸堿

5.治療：

（1）積極治療原發(fā)?。红o脈平衡鹽溶液或等滲鹽水（補(bǔ)充細(xì)胞外液和血容量）

（2）補(bǔ)液量的估算

①根據(jù)缺水程度

病人脈搏細(xì)速、血壓下降等癥狀一達(dá)體重5%

例：體重60Kg的男病人，喪失量=60X5%=3000ml

②按血細(xì)胞比容計(jì)算

補(bǔ)等滲鹽水量(L)=(血細(xì)胞比容上升值/血細(xì)胞比容正常值)X體重(Kg)X0.25

X當(dāng)日：補(bǔ)給一半量，余量次日酌情補(bǔ)給

一般用水2000ml+氯化鈉4.5g,等滲鹽水：CI-含量比血清多1/3,大量輸?shù)葷B鹽水時(shí)，血

CI-過(guò)高，用平衡液代替

2、鉀的異常

K+：98%在細(xì)胞內(nèi)

生理作用：激活多種酷，參與細(xì)胞內(nèi)氧化、ATP生成及很多代謝過(guò)程；神經(jīng)、肌肉應(yīng)激也需

要K+的參與：神經(jīng)、肌肉興奮性K+t

正常值：3.5~5.5mmol/L。

平衡規(guī)律：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排

(一)低鉀血癥<3.5mmol/L

1.病因

(1)鉀攝入不足：術(shù)后禁食或少食

(2)鉀喪失過(guò)多：頻繁嘔吐、胃腸瘦、持續(xù)胃腸減壓

(3)從腎臟排出過(guò)多：用吠塞米、依地尼酸等利尿劑過(guò)多，長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素

(4)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：大量輸入葡萄糖，尤其與胰島素合用或堿中毒時(shí)

2.臨床表現(xiàn)

(1)神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)癥狀：應(yīng)激性減退(神經(jīng)、肌肉興奮性xK+t)

肌肉無(wú)力一最早的癥狀：四肢無(wú)力，延及軀干、呼吸肌

血K+V3mmol/L,軟肉無(wú)力

血K+<2.5mmol/L,軟癱、肌腱反射遲鈍或消失

(2)胃腸系統(tǒng)：口苦、惡心、嘔吐，重-腹脹、腸鳴音減弱、腸麻痹

(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神志淡漠，目光呆滯或煩躁不安、疲乏

血K+<2mmol/L,嗜睡、神志不清、定向障礙

(4)心血管系統(tǒng)：心肌K+I

心肌興奮性增高，傳導(dǎo)和節(jié)律異常

心電圖：早期T波降低、變寬、雙相線或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長(zhǎng)和U波

(5)嚴(yán)重時(shí)

多尿一缺K+阻礙ADH,使腎臟失去濃縮功能

堿中毒，尿呈酸性一細(xì)胞內(nèi)K+移出，Na+、H+交換增加，細(xì)胞外液濃度降低，腎遠(yuǎn)曲小管排

K+減少，排H+增多

3.診斷：病史+臨床表現(xiàn)，血K+V3.5mmol/L,心電圖出現(xiàn)U波，可確診

4.治療

(1)積極治療造成低鉀血癥的原發(fā)病，減少鉀的繼續(xù)喪失

(2)補(bǔ)充鉀鹽

能口服者盡量口服,氯化鉀l-2g,3次/日

不能口服者，靜脈滴注10%氯化鉀溶液，10ml含氯化鉀lg=K+13.4mmol

補(bǔ)K+量(mmol/L)=血清K+下降值(mmol/L)X體重(Kg)X0.6(女：0.5)

△△靜脈補(bǔ)K+注意

①尿多補(bǔ)鉀，待尿量超過(guò)>40ml/h才可以補(bǔ)鉀

②禁忌靜脈直接推注，易致心跳驟停

③速度<20mmol/h,或每分鐘不超過(guò)80滴

④補(bǔ)K+濃度不宜>0.3%

⑤每日補(bǔ)K+量不宜大于100-200mmol/L（8g鉀鹽），一般：5-6g鉀鹽

（二）高鉀血癥>5.5mmol/L

1.病因

（1）K+排出困難：急性腎功能衰竭少尿或無(wú)尿期、腎上腺皮質(zhì)功能減退

（2）細(xì)胞內(nèi)大量K+移出：缺氧、酸中毒、組織損傷

（3）輸入過(guò)多：靜脈輸入KCI,大量輸入庫(kù)存血

2.臨床表現(xiàn)

早期無(wú)特異性表現(xiàn)（心肌K+J神經(jīng)、肌肉興奮性K+t）

輕度：四肢軟弱，感覺(jué)異常，輕度神志模糊或淡漠

嚴(yán)重：微循環(huán)障礙的表現(xiàn)-皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓

心肌應(yīng)激性下降，心跳緩慢，心律不齊，甚至心搏停于舒張期

>7mmol/L基本都有心電圖改變

早期：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，

隨后QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)

3.診斷：病史+臨床表現(xiàn)，血K+>5.5mmol/L,典型心電圖表現(xiàn)，可確診

4.治療

（1）積極治療原發(fā)病，改善腎功能

（2）停止含鉀藥物及食物

（3）降低血清鉀濃度，使暫時(shí)進(jìn)入細(xì)胞

5%NaHCO360-100ml靜注，100-200ml靜點(diǎn)增加血容量，稀釋K+,K+入細(xì)胞內(nèi)糾酸

25%葡萄糖溶液100-200ml+胰島素（3-4g糖+1U胰島素）靜點(diǎn)（K+入細(xì)胞內(nèi)）

（4）促進(jìn)排鉀：陽(yáng)離子交換樹脂，每次15g,4次/日或+10%葡萄糖200ml保留灌腸

如上述治療不能降低血鉀濃度，采用透析療法

（5）防治心律失常：鈣劑（對(duì)抗和緩解鉀離子對(duì)心肌的毒性作用）

10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射，每4小時(shí)一次，或30-40ml靜脈滴注

3、鎂的異常

Mg2+：99%在細(xì)胞內(nèi)

生理作用：激活細(xì)胞內(nèi)酶或作為輔酶促進(jìn)代謝，維持神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性，協(xié)調(diào)心肌活動(dòng)

正常值：0.75~1.25mmol/L

（一）低鎂血癥：Mg2+<0.75mmol/L

常伴有低鈣血癥和低鉀血癥

診斷：某些低鉀、低鈣病人補(bǔ)充鉀和鈣后，癥狀無(wú)明顯改善者，考慮本病

（二）高鎂血癥：Mg2+>1.25mmol/L

心電圖改變和高鉀血癥相似

4、鈣的異常

正常值:2.18-2.63mmol/L

離子化鈣（45%）-維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性+非離子化鈣（55%）

I

離子化和非離子化鈣的比率受PH值影響

PH值降低，離子化鈣增加PH值上升，離子化鈣減少

（-）低鈣血癥

當(dāng)血清Ca2+<2.18mmol/L時(shí)稱為低鈣血癥

1.病因：壞死性胰腺炎、腎衰竭、胰及小腸屢、甲狀旁腺受損

2.臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高（神經(jīng)、肌肉興奮性8Ca2+I）

容易激動(dòng)、口周和指尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉和腹部的絞痛，腱反射亢進(jìn)

3.診斷：病史+臨床表現(xiàn)，Ca2+<2.18mmol/L

4.治療：治療原發(fā)病+補(bǔ)充鈣劑

△10%葡萄糖酸鈣20ml（1g含Ca2+2.5mmol）

5%氯化鈣10ml（1g含Ca2+lOmmol）

△有堿中毒需同時(shí)糾正一提高離子鈣濃度

△長(zhǎng)期補(bǔ)鈣，補(bǔ)充維生素D

（二）高鈣血癥

當(dāng)血清Ca2+>2.63mmol/L稱為高鈣血癥

1.病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨轉(zhuǎn)移性癌（乳腺）

2.臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性減退（神經(jīng)、肌肉興奮性JCa2+I）

疲倦乏力、食欲減退、惡心嘔吐和體重下降，

加重：頭疼，背部和四肢疼痛、口渴、多尿，尿路結(jié)石，高鈣性腎病

4-5mmol/L,有生命危險(xiǎn)

3.診斷：病史+臨床表現(xiàn)，Ca2+>2.63mmol/L

4.治療：治療原發(fā)病+對(duì)癥處理

△補(bǔ)液，乙二胺四乙酸、類固醇、硫酸鈉

四、酸堿平衡失調(diào)

1.定義：體內(nèi)酸性或堿性物質(zhì)過(guò)多，超過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，或肺、腎的調(diào)節(jié)酸堿平衡功能發(fā)

生障礙，引起機(jī)體酸堿平衡失調(diào)

電解質(zhì)代謝紊亂可伴有酸堿平衡失調(diào)

2.分類

代謝性酸堿中毒：由NaHC03含量減少或增加引起的酸堿平衡失調(diào)

呼吸性酸堿中毒：由肺部呼吸功能異常導(dǎo)致H2CO3含量減少或增加引起的酸堿平衡失調(diào)

混合型酸堿平衡失調(diào)：兩種或兩種以上酸堿平衡失調(diào)同時(shí)存在

3.常用指標(biāo)：血?dú)夥治鍪桥R床可靠而常用的酸堿平衡的判斷方法

主要有三個(gè)指標(biāo)：即pH、HC03-和PC02。

①pH值：是溶于液體中氫離子濃度的表示方法。正常值7.35?7.45之間。酸堿平衡失調(diào)時(shí),

機(jī)體代償，在pH的正常范圍內(nèi)，稱為代償期酸中毒或堿中毒。當(dāng)pHV7.35時(shí)稱失代償性

酸中毒，pH>7.45時(shí)稱失代償性堿中毒

②二氧化碳分壓（PC02）：為溶解在血液中C02所產(chǎn)生的壓力-呼吸因素為主

正常值：35?45mmHg

PCO2>45mmHg高碳酸血癥，>50mmHg抑制呼吸中樞

PC02<35mmHg低碳酸血癥

③二氧化碳總量(TC02)血中C02和HC03-之和--受呼吸和代謝影響

正常值：24-32mmHg

代謝性酸中毒時(shí)：明顯下降；堿中毒：明顯上升

④氧分壓(P02)為溶解于血液中的。2所產(chǎn)生的壓力。

正常值：80?lOOmmHg

<60mmHg呼吸衰竭，<30mmHg生命危險(xiǎn)

⑤氧飽和度(SaO2)氧合血紅蛋白對(duì)有效血紅蛋白的容積比

參考值:91.9-99%

⑥碳酸氫鹽：反映酸堿平衡中代謝性因素

(1)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)動(dòng)脈血液標(biāo)本和血紅蛋白完全氧合后，用PC02為40mmHg的氣

體平衡后所測(cè)得的HC03-

正常值：21.3-24.8mmol/L。

SB反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)

SB減少為代謝性酸中毒，SB增加為代謝性堿中毒

⑵實(shí)際碳酸氫鹽(AB)隔絕空氣的條件下，測(cè)得血漿的HC03一實(shí)際含量

參考值：21.4-27.3mmol/L

反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，也受到呼吸因素的影響

AB減少為代謝性酸中毒，也見(jiàn)于呼吸性堿中毒代償時(shí)

AB增加為代謝性堿中毒，也見(jiàn)于呼吸性酸中毒代償時(shí)

AB、SB的差值，反應(yīng)呼吸因素對(duì)的HC03一影響

AB>SB,呼吸性酸中毒；AB<SB,呼吸性堿中毒

AB=SB〈正常值：代謝性酸中毒；AB=SB>正常值：代謝性堿中毒

⑥碳酸氫鹽：反映酸堿平衡中代謝性因素

⑶堿剩余(BE)在一定條件下，將血液標(biāo)本滴定至PH7.40所消耗的酸或堿量

正常值：-3~+3mmol/L

代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。

BE<—3mmol/L代酸，BE>+3mmol/L時(shí)，代堿

(4)緩沖堿(BB):血中起緩沖作用的全部堿量(HC03-、Hb-、HP04一和血漿蛋白)

正常值：45~55mmol/Lo

代酸時(shí)BB減少，代堿時(shí)BB增加。

⑦陰離子間隙(AG):血漿中未測(cè)定的陰離子(UA)與未測(cè)定的陽(yáng)離子(UC)濃度間的差值,

實(shí)際意義：未測(cè)定的陰離子，主要組成：磷酸、乳酸及其他有機(jī)酸

參考值：8-16mmol/L

AG=Na+-(HC03-+CI-)

由于HC03-減少或鹽酸增加引起的酸中毒--AG正常

有機(jī)酸產(chǎn)生增加或硫酸、磷酸等儲(chǔ)留引起的酸中毒-AG增大

Na++UC=HC03-+CI-+UA

AG=UA-UC=Na+-(HC03-+CI-)

.*.AG=Na+-(HC03—+CI-)

8二氧化碳結(jié)合力(C02CP)血漿HC03一中的CO2含量

可代表堿儲(chǔ)備，反映NaHC03的含量

正常值：23-31mmol/L

增高：代謝性堿中毒，或代償后的呼酸

降低：代謝性酸中毒，或代償后的呼堿

1、代謝性酸中毒

（―）病因

根據(jù)陰離子間隙的改變，可將造成碳酸氫鈉減少的原因分為兩類。

1.AG正常型代謝性酸中毒：血漿HC03-濃度降低同忖伴CI—濃度代償性升高

-AG正常型高氯性酸中毒

①喪失HC03-:腹瀉、腸屢、膽瘦、胰瘦，輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后，回結(jié)腸代膀胱術(shù)后

（尿儲(chǔ)留在腸道，CI一和HC03-交換，排出HC03-）用碳酸酎酶抑制劑-乙酰哇胺（抑制腎

小管碳酸酊醐活性，H2c03生成減少，排H+和HC03-重吸收減少）

②腎小管泌H+功能障礙和HC03-再吸收障礙：腎小管酸中毒

③含氯的酸性藥物攝入過(guò)多：氯化鏤、鹽酸精氨酸、鹽酸等，使a一增多，HC03-減少

2.AG增大型代謝性酸中毒：固定酸（乳酸、酮體、硫酸、磷酸）的血漿濃度增加，HC03-

濃度降低，CI一濃度無(wú)明顯變化

-AG增大型正常血氯性酸中毒

①體內(nèi)有機(jī)酸形成過(guò)多：

組織缺氧、缺血、糖類氧化不全-乳酸、丙酮酸過(guò)多

糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食，脂肪分解過(guò)多-大量酮體聚集，酮癥酸中毒

休克、抽搐、心搏驟停-有機(jī)酸形成過(guò)多，HC03-消耗過(guò)多

②腎功能不全：腎小管功能不全，內(nèi)生H+不能排出，HC03-再吸收障礙

③水楊酸中毒：大量阿司匹林引起酸中毒

（二）病理生理

HC03-減少，H2CO3相應(yīng)增多

血液：HC03-+H+fH2c。3fH2O+CO2t（肺）

肺：呼吸加深,加快，C02排出3H2c03降低

腎：碳酸酊酶作用下，腎小管細(xì)胞泌H+增加保NaHC03

細(xì)胞：細(xì)胞外液的H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

fH+降低，HC03-升高

pH正常：代償性代謝性酸中毒

pH減低：失代償性代謝性酸中毒

（三）臨床表現(xiàn)

1.呼吸的改變：呼吸深快，頻率可高達(dá)50次/分一最突出表現(xiàn)

2.神志的改變；疲乏無(wú)力，眩暈、感覺(jué)遲鈍或煩躁，重者嗜睡、神志不清或昏迷、死亡

3.胃腸道：輕微腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、胃口差

4.循環(huán)系統(tǒng)：面部潮紅，心率加快、血壓偏低，嚴(yán)重時(shí)休克

心率失常-血鉀濃度改變

對(duì)稱性肌張力減退，腱反射減弱或消失，常伴有嚴(yán)重缺水、缺鈉的癥狀

（四）診斷

病因+呼吸深快

血?dú)夥治觯?/p>

CO2cp判斷代謝性酸中毒程度（23-31））

>15mmol/L輕度

8-15mmol/L中度

<8mmol/L重度

pH、HC03-下降，SB、AB均下降，BE負(fù)值增大

（五）治療

1.病因治療：治療原發(fā)病，同時(shí)補(bǔ)充血容量，恢復(fù)腎功能，使機(jī)體發(fā)揮代償功能

2.補(bǔ)充堿性溶液5%碳酸氫鈉（1.25%：等滲）

5%NaHCO3ml=（正常值一實(shí)測(cè)HC03—（mmol/L））X體重KgX0.4

鈉量從當(dāng)日補(bǔ)鈉量里減去

粗略值，先補(bǔ)充1/2-2/3,再依據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治稣{(diào)整

估計(jì)方法

①急需時(shí)，可一次靜滴5%NaHCO32-4m!/kg

②當(dāng)日補(bǔ)鈉液的1/3用等滲堿液補(bǔ)充

2、代謝性堿中毒體內(nèi)HCO3-增多引起

（一）病因

1.酸性胃液丟失過(guò)多：幽門梗阻，長(zhǎng)期胃腸減壓一外科病人多見(jiàn)，實(shí)際上是H+、CI-大量喪

失，同時(shí)喪失了鈉離子和細(xì)胞外液，導(dǎo)致低氯性堿中毒

2.堿性物質(zhì)攝入多：長(zhǎng)期服用堿性藥物，胃酸被中和，不能中和腸內(nèi)的HCO3-,使HCO3-

重吸收入血

3.低鉀血癥：3個(gè)K+出細(xì)胞，2個(gè)Na+和1個(gè)H+進(jìn)入細(xì)胞-細(xì)胞外液堿中毒，尿呈酸性

4.某些利尿劑：吠塞米和依他尼酸-抑制腎近曲小管對(duì)Na+、Cl-再吸收，不影響遠(yuǎn)曲小管內(nèi)

H+和Na+對(duì)的交換，隨尿排出的CI-比Na+多，重吸收的HCO3-和Na+增多，低氟性堿中毒

5.某些疾?。杭谞钕俟δ軠p退，使腎小管重吸收HCO3-過(guò)多，原發(fā)性醛固酮增多癥、腎素

瘤等

（-）病理生理

HCO3-增高，H2CO3相對(duì)降低，比值大于20:1,血液ph值升高

肺：對(duì)呼吸中樞抑制，呼吸變淺變慢，CO2排出J,H2c03上升

pH正常：代償性代謝性堿中毒

pH升高：失代償性代謝性堿中毒

（三）臨床表現(xiàn)

輕度時(shí)的癥狀，被原發(fā)病癥狀掩蓋

較重：呼吸變淺變慢，煩躁不安，精神錯(cuò)亂，澹妄等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀

重者：昏迷

血漿游離鈣濃度降低：面部和肢體的抽動(dòng)，手足抽搐，驚厥，如伴明顯低血鉀時(shí)，可不出現(xiàn)

抽搐

（四）診斷

病史+臨床表現(xiàn)

失代償：pH、HC03-增高，PaC02正常SB、BB增加，BE正值增大

部分代償時(shí)：血液ph值，碳酸氫離子和PaC02均有一定程度增高。

（五）治療

1.病因治療：治療原發(fā)病

2.因胃液?jiǎn)适碌膲A中毒患者，補(bǔ)充等滲鹽水或葡萄糖鹽水，恢復(fù)細(xì)胞外液量和CI-,糾

正低氯性堿中毒

3.伴低鉀血癥，給KCI糾正離子異常交換，終止從尿中繼續(xù)排酸

4.嚴(yán)重的代堿（pH>7.65,HC03-45-50mmol/L）,補(bǔ)充鹽酸稀釋液

當(dāng)日補(bǔ)充一半量，補(bǔ)酸過(guò)程中，控制速度，不宜過(guò)快糾正堿中毒。

鹽酸精氨酸：用于重癥堿中毒病人，尤適用于肝功能不全者

3、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒

肺泡通氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)的C02,致血中PC02增高所致的高碳酸血癥。

血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高

（一）病因

全身麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、心搏驟停、氣胸、急性肺水腫、支氣管痙攣、喉痙攣、呼吸機(jī)

使用不當(dāng)一通氣不足，急性、暫時(shí)性高碳酸血癥

肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等慢性阻塞性肺部疾病一持續(xù)性高碳酸血癥

（-）病理生理

（三）臨床表現(xiàn)

呼吸困難，換氣不足和全身乏力，時(shí)有氣促、發(fā)絹、頭疼、胸悶

酸中毒加重，血壓下降、澹妄、昏迷

（四）診斷

呼吸功能受影響病史+臨床癥狀

血?dú)夥治觯?/p>

只有：pH下降，與其他參數(shù)呈反向性改變

HC03-增加,PaC02、C02CP,SB、BE升高，AB>SB

血清K+升高

（五）治療

盡快治療原發(fā)病，改善患者通氣功能

必要時(shí)氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)，改善通氣

4、呼吸性堿中毒

肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的C02排出過(guò)多，致血中PC02降低所致的低碳酸血癥。

血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少

（-）病因

瘠癥、精神過(guò)度緊張、發(fā)熱、創(chuàng)傷、昏迷、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，使用呼吸機(jī)不當(dāng)

（二）病理生理（略）

（三）臨床表現(xiàn)

頭暈、胸悶、呼吸由深快轉(zhuǎn)為淺快短促，間以嘆息樣呼吸

繼而手足和面部麻木，伴針刺樣異常感覺(jué)，可出現(xiàn)肌肉震顫，手足抽搐，心跳加速

嚴(yán)重：眩暈、昏厥、意識(shí)障礙，肌肉強(qiáng)直，

危重病人發(fā)生急性堿中毒，預(yù)后不良或?qū)l(fā)生急性呼吸窘迫綜合征

（四）診斷

病史+臨床癥狀

血?dú)夥治觯?/p>

只有：pH上升，與其他參數(shù)呈反向性改變

HC03-增加I,PaC02、C02CP,SB、BE下降，AB<SB

（五）治療

盡快治療原發(fā)病，用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，

減少C02的呼出和喪失。吸含5%CO2的氧氣

手足抽搐，靜注葡萄糖酸鈣

呼吸機(jī)使用不當(dāng)，調(diào)整呼吸機(jī)

代謝性酸中毒代謝性堿中毒

pHI,C02CPIpHt,C02CPt

HC03-下降，SB、AB均下降,HC03-增高，SB、BB增

BE負(fù)值增大加，BE正值增大

NaHC03t

H2CO3

呼吸性酸中毒pHI,呼吸性堿中毒

PC02t,HC03-tC02CPt,pHt,PC02I

SB、BEt，AB>SBC02CP、SB、BE下降,

AB<SB

第四章輸血

輸血在外科應(yīng)用廣泛，是一種替代性治療，它可補(bǔ)充血容量，改善循環(huán)，增加攜氧能力，提

高血漿蛋白，增進(jìn)機(jī)體免疫力和凝血功能；是搶救危重病人的重要措施之一

第一節(jié)血型的概念

血型：指紅細(xì)胞表面的各種抗原的差異

目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)26個(gè)血型系統(tǒng)

以ABO血型系統(tǒng)和Rh血型系統(tǒng)（恒河猴因子）最為重要

血型系統(tǒng)對(duì)輸血具有重要意義

一、ABO血型

紅細(xì)胞含有不同的凝集原（抗原）

血清中含有不同的凝集素（抗體）

1血型凝集原（抗原）凝集素（抗體）

1AA抗B

；BB抗A

無(wú)?

ABA和B

0無(wú)抗A和抗B

輸血：輸同型血為原則，型［明供血者和受血者的ABO血型相同時(shí)，常規(guī)交叉配血試驗(yàn)

直接(主側(cè))試驗(yàn)1間接(副側(cè))試驗(yàn)

紅細(xì)胞懸濁液供血者1受血者

血清受血者1供血者

二、Rh血型

此種血型的抗原與恒河猴紅細(xì)胞上的抗原相同

Rh+,紅細(xì)胞有Rh抗原

Rh-,紅細(xì)胞沒(méi)有Rh抗原

重要作用：

l.Rh-患者接受Rh+的血液，第一次輸血時(shí)不發(fā)生反應(yīng)，輸血后2~3周產(chǎn)生Rh抗體，再次輸

Rh+血液，產(chǎn)生溶血反應(yīng)

2.母親為Rh-,父親Rh+,胎兒可能是Rh+o胎兒的紅細(xì)胞進(jìn)入母親體內(nèi)，刺激母親產(chǎn)生

Rh抗體，Rh抗體進(jìn)入胎兒血循環(huán)，將破壞胎兒的紅細(xì)胞，先天性溶血性黃疸，死胎或流

產(chǎn)，如娩出后存活，換血療法可挽救。

第二節(jié)外科輸血的適應(yīng)證、禁忌證和輸血方法

一、適應(yīng)證

急性出血

2、貧血和低蛋白血癥

3、嚴(yán)重創(chuàng)傷和大面積燒傷

4、嚴(yán)重感染

5、凝血功能異常異常

1＞急性出血

各種原因的急性出血一外科輸血的主要適應(yīng)證

意義：糾正血容量不足，補(bǔ)充有效循環(huán)血量及心排出量，改善微循環(huán)，增加攜氧能力，改善

心肌功能和全身灌流

原則：

失血量低于總血容量10%(500ml)時(shí)，機(jī)體可自身代償而無(wú)須輸血

失血量達(dá)總血量10~20%(500~1000ml)時(shí)，應(yīng)根據(jù)有無(wú)血容量不足的臨床表現(xiàn)及其嚴(yán)重

程度，同時(shí)參照血紅蛋白和血細(xì)胞比容的變化選擇治療方案，可輸入適量的晶體液、膠體液

或少量血漿代用品。

失血量在30%以下時(shí)，不輸全血；

失血量超過(guò)30%時(shí),可輸全血與濃縮紅細(xì)胞各半,再配合晶體和膠體液及血漿以補(bǔ)充血容量;

失血量超過(guò)50%且大量輸入庫(kù)存血時(shí)，還應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充某些特殊成分如白蛋白、血小板及凝血

因子等。

2、貧血或低蛋白血癥

術(shù)前貧血或血漿蛋白過(guò)低，對(duì)于麻醉和手術(shù)的耐受力明顯降低，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥

術(shù)前輸注濃縮紅細(xì)胞糾正貧血；補(bǔ)充血漿或白蛋白治療低蛋白血癥。

3、嚴(yán)重創(chuàng)傷和大面積燒傷

輸血和血漿可預(yù)防休克

可用于休克期、感染期、和恢復(fù)期各個(gè)階段

4、重癥感染

全身性嚴(yán)重感染或膿毒血癥，惡性腫瘤化療后致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染者

目的-可提供抗體、補(bǔ)體等，提供機(jī)體的抗感染能力

用法-少量多次輸新鮮血或濃縮免疫球蛋白制品

5、凝血異常

少量多次輸入新鮮全血或成分輸血

如血友病患者輸VIII因子或抗血友病因子；

纖維蛋白缺乏癥患者可補(bǔ)充纖維蛋白原或冷沉淀制劑；

血小板減少癥或血小板功能障礙患者輸血小板等。

二、禁忌證

無(wú)絕對(duì)禁忌證

下列情況慎重：

①充血性心力衰竭

②急性肺水腫、惡性高血壓、腦溢血及腦水腫

③各種原因?qū)е碌哪I功能哀竭，有明顯的氮質(zhì)血癥

④肝功能衰竭及各種黃疸，尤其是肝細(xì)胞性黃疸和溶血性黃疸，忌用全血

第三節(jié)輸血反應(yīng)及并發(fā)癥

一、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)

最常見(jiàn)的早期輸血并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為2%-10%

1.原因：☆存在致熱原：細(xì)菌的代謝產(chǎn)物

☆多次輸血或生產(chǎn)后血清中逐漸產(chǎn)生白細(xì)胞抗體或血小板抗體，再次輸血發(fā)生抗原抗體反應(yīng)

2.癥狀：

輸血時(shí)（快者15分鐘左右）或輸血后1?2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀

發(fā)冷或寒戰(zhàn)、高熱39?41℃,伴頭痛、惡心、嘔吐、皮膚潮紅，血壓無(wú)明顯變化，1?2小

時(shí)內(nèi)完全消退，伴隨大汗，體溫下降。

3.處理：①即可減慢輸血速度；病情嚴(yán)重者，停止輸血；

②血標(biāo)本送血庫(kù)復(fù)查，并做細(xì)菌培養(yǎng)；

③用阿斯匹林并可用物理降溫，寒戰(zhàn)者，肌肉注射異丙嗪25毫克或哌替唾50毫克，注意保

暖

4.預(yù)防：對(duì)于多次出現(xiàn)輸血發(fā)熱反應(yīng)而原因不明者，輸入洗滌紅細(xì)胞

二、過(guò)敏反應(yīng)較常見(jiàn)

多在輸血即將結(jié)束時(shí)發(fā)生，也可在輸血?jiǎng)傞_始時(shí)發(fā)生。

1.病因：

①病人因多次輸血或妊娠發(fā)生同體免疫作用或無(wú)明顯免疫史產(chǎn)生了特異性抗IgA抗體一過(guò)敏

反應(yīng)較重

②病人體內(nèi)缺乏IgA亞類，產(chǎn)生有限特異性IgA抗體-過(guò)敏反應(yīng)較輕

2.癥狀：輸血幾毫升立刻發(fā)生，癥狀出現(xiàn)越早，反應(yīng)越嚴(yán)重

面色潮紅，局部紅斑，皮膚瘙癢、局限性或廣泛性尊麻疹；

嚴(yán)重者可出現(xiàn)哮喘、喉頭水腫、呼吸困難，神志不清，血壓下降，甚至過(guò)敏性休克、昏迷、

死亡

3.處理：①用抗組胺藥物，腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松，肌注或靜滴

②立即停止輸血、給氧，皮下注射腎上腺素；

③有休克者積極抗休克治療；

④會(huì)厭水腫，地塞米松靜滴，必要時(shí)作氣管插管或切開以防窒息

4.預(yù)防.：①有過(guò)敏史者不宜獻(xiàn)血"獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)應(yīng)禁食；②有過(guò)敏史者，輸血前1-2

小時(shí)口服抗過(guò)敏藥（苯海拉明）或輸血前15分鐘肌注異丙嗪25mg；③對(duì)檢出IgA抗體的病

人應(yīng)輸不含IgA的血液制品

三、溶血反應(yīng)

最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥：輸血后，輸入的紅細(xì)胞或受血者自身的紅細(xì)胞被大量破壞引起的一系

列臨床溶血表現(xiàn)

免疫性的：輸入AB。血型不合的紅細(xì)胞一多數(shù)

非免疫性：輸入低滲液體、冰凍或過(guò)熱破壞紅細(xì)胞一少數(shù)

1.癥狀：

急性溶血反應(yīng)輸入10-20ml血后，突感頭痛、呼吸急促、心前區(qū)壓迫感、全身麻木或劇烈腰

背痛，嚴(yán)重時(shí)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、脈搏細(xì)弱、血壓下降、休克，隨之可出現(xiàn)血紅蛋白尿

和黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎衰竭。手術(shù)中：低血壓、出血量突然增加

延遲性溶血反應(yīng)多因輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體引起，發(fā)生在輸血后7?14天，表現(xiàn)為原因不明

的發(fā)熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿，不嚴(yán)重

2.治療

立即停止輸血、確診并觀察病情；

核對(duì)受血者與供血者的姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)及貯血瓶標(biāo)簽等，必要時(shí)從新做血型、交

叉配血試驗(yàn)

剩余血液做涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，排除污染

早期：抗休克，維持循環(huán)功能、保護(hù)腎功能、防止DIC（彌撒性血管內(nèi)凝血）

未查明溶血原因，不能再輸血，可輸新鮮血漿右旋糖酊、白蛋白，維持血壓；查明原因，可

輸同型血補(bǔ)充凝血因子，重者換血療法，較少腎臟損害

升壓藥物：阿拉明、多巴胺

保護(hù)腎功能

預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

3.預(yù)防

加強(qiáng)輸血、配血過(guò)程中的核查工作

嚴(yán)格按輸血的規(guī)程操作，不輸有缺陷的紅細(xì)胞，嚴(yán)格把握血液預(yù)熱的溫度

盡量行同型輸血

四、細(xì)菌污染反應(yīng)

由于血液或輸血用具被細(xì)菌污染而引起的輸血反應(yīng)